Удаление желчного пузыря от шейки

Оттянув печень кверху, а 12-перстную кишку книзу, вдоль правого края печеночно-12-перстной связки осторожно подсекают передний брюшинный листок. Разрезая клетчатку, обнажают общий желчный проток и место впадения в него пузырного протока. На выделенный пузырный проток накладывают шелковую лигатуру, а к периферии от нее, ближе к шейке пузыря, на проток накладывают изогнутый зажим Бильрота. Чтобы не повредить стенку общего желчного протока, лигатуру накладывают на расстоянии 1,5 см от места слияния протоков; оставление более длинной культи нежелательно, т. к. это может привести впоследствии к образованию мешкообразного расширения («ложный желчный пузырь») с камнеобразованием. Затем проток пересекается, и культю прижигают и прикрывают марлевой салфеткой. В верхнем углу раны находят пузырную артерию, ее тщательно перевязывают 2-мя шелковыми лигатурами и пересекают. Затем приступают к выделению желчного пузыря. Разрез передней поверхности печеночно-12-перстной связки продолжают на стенку пузыря в виде 2-х полуовалов, идущих вблизи оси желчного пузыря и входящих в его щель. После чего он легко вылущивается из своего ложа тупым путем. После удаления пузыря листки брюшины ушивают над ложем желчного пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печеночно-12-перстной связки.

Таким образом, перитонизируют ложе пузыря и культю протока. Изолирующие салфетки убирают и к культе подводят 2–3 марлевых тампона шириной 3 см каждый; их доводят до дна раны, но не доходя до печеночно-12-перстной связки; марлевые тампоны выводят через опорожненную рану. Удаляют их постепенным вытягиванием, начиная с 9–11-го дня. Брюшную стенку зашивают послойно: непрерывным кетгутовым швом — брюшину, узловым шелковым швом — пересеченные мышцы и стенки влагалища прямой мышцы живота.

Окончательный вид после холецистэктомии

Удаление желчного пузыря от дна (Антеградная холецистэктомия) производят в обратном порядке: сначала выделяют желчный пузырь (его дно), а затем осуществляют приемы выделения и лигирования пузырной артерии и протока. Для этого выделенный пузырь оттягивают; тогда выделенная пузырная артерия будет заметна в правом верхнем углу треугольника Кало, ее изолируют и пересекают между 2-мя лигатурами описанным выше способом. После этого выделяют, лигируют и пересекают пузырный проток. Дальнейший ход операции такой же, как при выделении пузыря от шейки. Выделение пузыря от дна менее целесообразно, т. к. при этом мелкие камни из полости пузыря легко закидываются в протоки.

Введение

Кишечный шов - собирательное понятие, подразумевающее ушивание ран и дефектов брюшной части пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. Универсальное применение этого понятия обусловлено общностью анатомического строения стенки этих органов и технических приемов на основе биологических законов заживления ран полых органов желудочно-кишечного тракта.

 I - внутренний, слизисто-подслизистый футляр; II - наружный, мышечно-серозный футляр; 1 - слизистая оболочка; 2 - подслизистая основа; 3 - мышечная оболочка; 4 - серозная оболочка (висцеральная брюшина)

В стенке пищеварительной трубки обычно различают 4 оболочки:

=слизистая;

=подслизистая;

=мышечная;

=серозная.

В практической хирургии существует футлярный принцип строения стенок пищеварительного канала, с учетом которого выделяют:

— наружный футляр, состоящий из серозной и мышечной оболочек;

— внутренний футляр, образованный слизистой и подслизистой оболочками.

Внутренний и наружный футляры подвижны относительно друг друга.

1. При рассечении стенки пищевода в наибольшей степени сокращается внутренний футляр, поэтому стенку пищевода следует прокалывать косо латерально от серозной оболочки к слизистой.

2. При повреждении стенки желудка в наибольшей степени в стороны от разреза смещается наружный футляр, поэтому сквозь стенку желудка игла также должна проводиться в косом направлении, но косо медиально от серозной к слизистой оболочке.

3. Оба футляра тонкой и толстой кишок сочетанно расходятся приблизительно в равной степени, поэтому толщу их стенок следует прошивать строго перпендикулярно.

Основные требования, предъявляемые к кишечному шву

1. Герметичность — на основе точной адаптации серозных поверхностей сшиваемых участков. Соединенные поверхности серозной оболочки через 12–14 ч прочно склеиваются между собой, а через 24–48 ч серозные слои прочно срастаются.

2. Гемостатичность — за счет прошивания и сдавления крупных кровеносных сосудов подслизистого слоя.

3. Прочность — за счет включения в шов подслизистой оболочки (механическая прочность подслизистого слоя составляет около 70% прочности всех слоев стенки пищеварительного аппарата).

4. Стерильность/асептичность — в шов не захватывается инфицированная слизистая оболочка. Либо двурядный шов - сначала зашивается грязный шов, затем чистый.

Внутренний шов, который приходит в контакт с инфицированным содержимым кишки, надо делать из рассасывающегося материала (кетгут), чтобы он не стал в дальнейшем источником длительного воспалительного процесса. При сшивании краев серозно-мышечного слоя применяют нерассасывающийся материал — шелк.

5. Адаптационность — четкая адаптация одноименных слоев.

Для непрерывного шва нужно использовать рассасывающийся материал независимо от того, в качестве наружного или внутреннего ряда он накладывается. Использовать круглые иглы.

6. Предупреждение сужения (стеноза) просвета органа в месте наложения шва.

7. Сохранность васкуляризации соединённых поверхностей, и поэтому нити должны идти параллельно сосудам.

Классификация:

По глубине захвата ткани:

• серозно-серозный;

• серозно-мышечный;

• серозно-мышечно-подслизистый;

• сквозной (серозно-слизистый)

По стерильности:

— чистый (стерильный);

— грязный (инфицированный).

По рядности: -однорядный;

-двухрядный;

-трехрядный.

По особенностям выполнения: — краевой;

— вворачивающий.

По способу выполнения: =ручной;

=механический;

=смешанный.