5) Дерматопластика: классификация. Техники свободной пересадки кожи.
Дерматопластика - это пересадка кожи для закрытия больших дефектов ее — свежих (скальпированная рана, дефект после иссечения рубцов) либо гранулирующих, но не заживающих.
Показания для кожной пластики:
Ожоги
Отморожения
Травматические повреждения
Уродства и аномалии (врождённые и приобретённые)
Рубцовые деформации и контрактуры
Длительно незаживающие язвы
Дефекты кожи после ампутации, оперативного лечения опухолей кожи, СКВ, и др.
Классификация дерматопластики:
По времени выполнения
- первичная (первые сутки)
- отсроченная (1-2 недели)
- вторичная ранняя (1-2 месяца после заживления раны)
- вторичная поздняя (6-12 месяцев после заживления раны при
наличии сформированного рубца)
По характеру материала
- аутопластика
- изопластика
- аллопластика
- ксенопластика
- экспластика (искусственные материалы)
По способу пересадки
- местными тканями
- лоскутами на питающей ножке
- свободная пластика кожи
Свободная кожная пластика (трансплантация кожи):
Толстые лоскуты 8-11 мм (скальпель):
кожа во всю толщину (пластика по Джанелидзе, Парину)
Лоскуты средней толщины 4-7 мм (нож, дерматом):
эпидермис + 3/4 дермы (пластика по Колокольцеву)
Тонкие лоскуты 2-3 мм (дерматом):
эпидермис + 1/3 дермы (пластика по Ревердену-Девису, Тиршу)
Подготовка воспринимающего ложа (обработка раны или эксцизия патологического образования) — первый этап операции. За ним следует эмпирическое определение размеров лоскута, которое проводится с помощью стерильного куска полотна на донорском месте, определенном и изолированном на основе разработанного плана операции.
Этапы кожной пластики расщепленным трансплантатом:
1) Донорское место
2) Процедура забора
3) Сетчатый трансплантат
1. Донорское место. Расщепленный кожный лоскут включает ткани от поверхности кожи до сосочкового слоя дермы (что соответствует глубине волосяных фолликулов). Расщепленный лоскут можно забрать на различную глубину: от 0,5 до 1,0 мм.
2. Процедура забора. Забор расщепленного трансплантата производится с помощью электрического дерматома. Операцию начинают с иссечения необходимой величины кожных лоскутов при помощи дерматома.
Дерматом состоит из полубарабана, по которому двигается плоский нож, прикрепленный к раме. Расстояние между ножом и барабаном регулируется микрометрическим винтом в зависимости от необходимой толщины лоскута.
Глубина среза дерматома варьирует от 0,4 до 0,6 мм. Кожа обрабатывается жидким парафином и натягивается ладонью руки или небольшими металлическими пластинками. Хирург накладывает дерматом на требуемую область (предпочтительно внутреннюю поверхность бедра), а ассистент осторожно удерживает забранную кожу под натяжением двумя зажимами.
Ручной дерматом:
3. Сетчатый трансплантат. Система для изготовления сетчатого трансплантата (перфоратор) формирует из расщепленного кожного лоскута сеть, тем самым, увеличивая его площадь. Было показано, что целесообразным является соотношение 1:1,5 или 1:2.
Большее соотношение показано для больших дефектов (обширных ожоговых ран), хотя эпителизация в этом случае существенно замедляется. Забранная кожа фиксируется к дефекту одиночными швами или кожными скобками и прижимается к раневой поверхности давящей повязкой. Операцию завершает неадгезивная повязка, легкое прижатие и иммобилизация. Первая смена повязки производится примерно через 3 дня.
Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Расщепленные кожные лоскуты включают только эпидермис с фрагментами росткового слоя.
- Если установка глубины дерматома правильная (0,5-0,7 мм), то на поверхности донорского места возникает множество мелких кровоточащих точек.
- Немедленно закройте донорское место тампоном, смоченным в изотоническом солевом растворе и местном анестетике (с максимальной дозой анестетика).
- Чтобы предотвратить образование гематомы или серомы с последующим отделением расщепленной кожи от ее ложа, при покрытии трансплантат следует слегка придавливать.
Обзорное видео по кожной пластике: https://meduniver.com/Medical/Video/peresadka_kogi.html