14.4. Лазерная абляция

14.4. ЛАЗЕРНАЯ АБЛЯЦИЯ

Лазерная абляция — лазерная интерстициальная термотерапия (LITT) —

тепловая энергия нагрева напрямую, без применения фотосенсибилизатора.

исеменных пузырьков). Лазером вызывается местная коагуляция тканей.

Термальный эффект зависит от энергии и длины волны излучения, которые можно регулировать. После проведения абляции проводится МРТ и вводится парамагнитное контрастное вещество для подтверждения наличия участка дефекта перфузии в зоне опухоли простаты. Восстановление пациентов после

14.5. ДВУХПОЛЮСНАЯ РАДИОЧАСТОТНАЯ АБЛЯЦИЯ

При радиочастотной абляции (bipolar radiofrequency needle ablation of the

врезультате ее разогрева [200, 432, 764]. Специальный механизм установки

Однако пока еще не представлены публикации результатов исследований долгосрочного наблюдения за такими пациентами.

ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

также является одной из методик термальной абляции, так как математически рассчитано, что имеется нагревание тканей [925].

В настоящее время необратимая электропорация находится в стадии раз­ работки и редко применяется для лечения РПЖ.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

5)дистальные отделы мочеточников (области их впадения, аномалии, рас­ ширение, утолшение стенок, конкременты, уретероцеле, новообразования);

6)паравезикальная клетчатка (отек, инфильтрация опухолью, фиброзные изменения).

II. ПЖ:

I) общие форма, размеры и объем ПЖ;

2)максимальная толщина периферической зоны простаты;

3)наличие очаговых изменений и объемных образований в ПЖ [размеры,

можно, данные МРС] с их точной привязкой к карте железы и сопоставления

ных солидных структур в ложе удаленных органов).

III.Семенные пузырьки:

I)состояние семенных пузырьков (форма, размеры, толщина стенок,

I)состояние прямой кишки (толщина стенок, объемные образования, вос­

отек, нарушение структуры, дифференцировка ворот, некроз, конгломераты, лимфокисты):

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

3)костные структуры (жировая дегенерация, очаговые и инфильтративные

1)собственно заключение МР-исследования;

2)оценка динамики в сравнении с предыдущим МР-исследованием;

3)рекомендации после МР-исследования;

бражения малого таза.

Мочевой пузырь сниженного наполнения (на момент исследования), вну­ трипросветных образований не выявлено. Стенки не утолщены. Дистальные

Рис. 15.1. Пациент П., 20 лет. Уровень ПСА — 1,7 нг/мл

ной экстензии не выявлено.

Семенные пузырьки симметричные, обычного наполнения. Стенки их не утолщены. Содержимое пузырьков простое жидкостное, однородное, гиперин­ тенсивное на Т2-ВИ и гипона TI-ВИ. Семявыносящие протоки не расширены.

Стенка прямой кишки не утолщена, внутрипросветных образований не выявлено. Наружные контуры стенки прямой кишки ровные и четкие. Паравезикальная и параректальная клетчатка не изменена.

Лимфатические узлы не увеличены. Свободной жидкости в полости таза не выявлено. Очагово-инфильтративных изменений в костях не выявлено.

Заключение: MP-признаков патологических изменений органов таза не выявлено.

Пример № 2. Аномалия.

Пример формулирования заключения МРТ

Мочевой пузырь умеренно наполнен, внутрипросветных образований не выявлено. Устье и дистальный отдел правого мочеточника четко не определя-

Рис. 15.2. Пациент Б., 20 лет. Уровень ПСА —1,6 нг/мл

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ской зоне средней трети левой доли предстательной железы.

Комментарий: на фоне воспалительных изменений в проекции 5 ч условного циферблата нельзя полностью исключить наличие рака. Рекомендованы ДКУ и динамический контроль после противовоспалительного лечения.

Пример № 4. Хронический простатит. Киста. Пример формулирования заключения МРТ

ПЖ не увеличена (40х35х52 мм — вертикальный х передне-задний х попе­ речный), объемом 36 см3, не пролабирует в полость мочевого пузыря.

Рис. 15.4. Пациент, 61 год. Уровень ПСА — 3,8 нг/мл

и. ДКУ

Рис. 15.4. Окончание

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений...

ДВИ 1000 с/мм2, ИКД снижен до 0,4* 10-3 мм2/с — более вероятно гнойное

свища между просветом прямой кишки и абсцессом простаты слева.

Комментарий: стенки свищей более четко контурируются при контрастированшк

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Пример № 7. Очаг градации Pi­

ll ример формулирования заключения

<...> В проекции 8-9 ч условного циферблата в периферической зоне средней трети (PZpl middle) правой доли простаты определяется овоидный

Рис. 15.7. Пациент, 71 год. Уровень ПСА — 6,1 нг/мл

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ж. ДКУ, картирование максимального контрастирования

Рис. 15.7. Продолжение

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•этот клинический случай демонстрирует использование методики ДКУ для дифференциальной диагностики очагов;

•в данном примере градация очага по Т2-ВИ 4 балла;

•по ДВИ градация очага — 3 балла (так как не выявлено значимого повы­ шения сигнала на ДВИ 1000 с/мм2). ИКД умеренно снижен. Поэтому показано использование методики ДКУ. Результат ДКУ отрицательный. Следовательно, суммарная градация очага по PI-RADS — 3;

•указанные изменения в очаге неспецифичны и могут соответствовать высокодифференцированному раку, гранулематозному воспалению, участ­ ку фиброза с обызвествлением. Наличие обызвествления может объяс­ нить низкие значения ИКД в очаге.

19,3 см3. В области простатической уретры имеется воронкообразный дефект (предпузырь) — состояние после трансуретральной резекции простаты. Периферическая зона простаты толщиной до 11 мм, имеет преимуществен-

Рис. 15.8. Пациент И., 65 лет. Уровень ПСА — 2,3 нг/мл

условного циферблата периферической зоны основания простаты (PZa basis)

тральной резекции ПЖ.

Рекомендована консультация онколога-уролога.

Комментарии: в данном примере использование методики ДКУ не изменит общую градацию PI-RADS очага, но поможет оценить его васкуляризацию и более точно оценить другие структуры малого таза. При прицельной биопсии проста­ ты подтверждено наличие низкодифференцированной аденокарциномы с суммой Gleason 9 (4+5).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Пример № 9. Рак простаты Т2-градации на фоне воспаления (очаг градации PI-RADS 4).

Пример формулирования заключения МРТ

<...> ПЖ размерами до 3,0хЗ,9х4.1 см, объемом 24 см3, имеет овоидную

форму, структура ее неоднородная за счет незначительных проявлений добро­

ской зоны — 1,17х10~3мм2/с. Остальные отделы периферической зоны имеют

Рис. 15.9. Пациент П.т 49 лет. Уровень ПСА — 12 нг/мл

признаков экстракапсулярной экстензии. <..^>

Заключение: MP-картина очага градации PI-RADS 4 в периферической зоне средней трети правой доли ПЖ — высокая вероятность рака простаты.

Комментарии: использование методики ДКУ не изменило градацию PI-RADS очага по данным ДВИ, которая является приоритетной методикой для пери­ ферической зоны. Необходимо детально собирать анамнез, так как диффузное снижение сигнала на Т2-ВИ в простате наблюдается у пациентов, которым проводится гормонотерапия. При прицельной биопсии выявлена аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 7 (3+4) T2bN0M0.

Пример стандартизированного протокола заключения мпМРТ ПЖ (с исполь­ зованием критериев PI-RADSv2.1) для пациента П., 49 лет.

Ф.И.О. пациента:П.

Дата рождения пациента:________196_ г.

Номер исследования!12345 Уровень ПСА в крови от_ 20_ г.: обший_12_ нг/мл; свободный нг/мл.

Динамика уровня ПСА:________ рост ПСА с 6 до 12 нг/мл за 10 мес____________________

Дата биопсии; ^фе проводилась

Результат биопсий: зона простаты, %, сумма Gleason

Данные предыдущею М Р-исследования:________ не проводилось Проведенное лечение (объем, дата начала и окончания):

Цель МР-исследования (указывается урологом): _____________ уточнение локализации

опухоли,стадироваиие_________________________________________________________

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Оценка динамики в сравнении с предыдущими МР-исследованиями:

ставлены.

Рис. 15.10. Разделение ПЖ и семенных пузырьков на секторы по PI-RADSv2. PZ — пери­ ферическая зона; CZ — центральная зона; TZ — транзиторная зона; US — уретра; AFS — передняя фибромускулярная строма (согласно Turkbey В., Rosenkrantz А.В., Haider М.А. et al.,

—

Комментарии по предоставлению отчета по системе Pl-RADSv2.

•При формулировании заключения MP-исследования по системе PI-RADSv2

встандартизированной схеме указывают характеристики очага (-ов), сектор (-ы) ПЖ, баллы от 1 до 5 (полученные при анализе Т2-ВИ, ДВИ, ДКУ). Градации от 1 до 5 присваиваются определенным признакам, что соответствует степени уверенности радиолога в той или иной гипотезе. Эти градации соответствуют накопленным знаниям и достоверности признаков МРТ в диагностике РПЖ и выставляются согласно руковод­ ству PT-RA DSv2.1 [908а].

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Суммарные градации P/-RADSv2.1.

•Градация / — очень низкая вероятность наличия клинически значимого РПЖ.

•Градация 2 — низкая вероятность наличия клинически значимого РПЖ.

•Градация 3 — данные, подозрительные на клинически значимый рак про­ статы.

•Градация 4 — вероятно наличие клинически значимого РПЖ.

•Гоадация 5 — высокая вероятность наличия клинически значимого РПЖ.

Объем простаты (по формуле эллипсоида):см3.

Гиперпластические изменения соответствуют___________ типу по Wasserman (2006).

* Для ПЗ на ДВИ, для ТЗ на Т2-ВИ.

Признаки везикулярной инвазии (не) обнаружены в виде:

• очагового или диффузного снижения интенсивности МР-сигнала;

• патологического контрастирования в просвете и/или вдоль семенного пузырька;

• сокращения диффузии;

• облитерации клетчаточных пространств между основанием простаты

исеменными пузырьками;

•явной опухолевой ткани вокруг семенного пузырька.

Лимфатические узлы (паховые, запирательные, наружные подвздошные,

Кости таза, позвоночника не имеют очаговых структурных изменений,

ется в правой/левой доле (в обеих долях) — см. схему. Признаки распростра­

блата периферической зоны средней трети (PZpm middle) ПЖ определяется

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

периферической зоне — 1.6x10-3 мм2/с. Капсула простаты четкая и ровная.

лимфатических узлов и костей не выявлено. ДГПЖ.

Комментарии:

•в связи с тем, что имеются постбиопсийные изменения, градация измене­ ний по P1-RADS затруднительна и зачастую некорректна;

•так как опухолевое заболевание патоморфологически верифицировано, то цель проводимой МРТ — стадирование опухолевого процесса;

•объем опухолевого поражения может быть слишком малым для обнаруже­ ния с помощью МРТ и других методик лучевого обследования (Т1 -стадия рака);

•очаг в правой доле ПЖ может быть как опухолевым узлом, так и неболь­ шим участком геморрагии;

•косвенно объем поражения можно определить по количеству и располо­ жению положительных биоптатов, а также по протяженности опухоли в каждом столбике биопсийного материала;

•применение методики ДКУ не изменит заключение МРТ и тактику лече­ ния (так как гистологически имеется подтверждение поражения обеих долей простаты и не выявлено экстракапсулярной экстензии и метаста­ зов при МРТ).

Пример № 12. Очаг градации PI-RADS 4 в переходной зоне. Пример формулирования заключения МРТ

замедленным вымыванием в течение 4 мин (фаза плато). Признаков экс­ тракапсулярной экстензии не выявлено. <...>

Заключение: MP-картина очага градации PI-RADS 4 в переднем отделе транзиторной зоны и фибромускулярной стромы (TZa+As) на уровне основа­ ния ПЖ, без?;признаков экстракапсулярной экстензии.

Комментарии:

• данный клинический случай демонстрирует доминирование методики Т2-ВИ для транзиторной зоны. По данным Т2-ВИ очаг характеризуется нечеткостью контуров со структурой по типу растертого угля. По ДВИ градация PI-RA DS 4 {однако данные изменения также могут наблюдаться

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/