448 Глава 14. Особенности магнитно-резонансного исследования при фокальной...
14.2. КРИОТЕРАПИЯ
Криотерапия |
— |
методика, |
основанная |
на |
введении |
через |
промежность |
||||||||
в ПЖ криозондов, по которым циркулирует |
газ аргон, приводящий к замора |
||||||||||||||
живанию |
ткани |
(до |
-40 |
°C). |
Для |
быстрого |
оттаивания |
может |
применяться газ |
||||||
гелий [70, 959]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
С 1996 г. криоабляция была признана |
Американской |
урологической |
ассо |
||||||||||||
циацией одной из эффективных методик лечения РПЖ (80]. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||
При этом существуют определенные требования к |
отбору |
пациентов |
для |
||||||||||||
проведения |
криотерапии: |
локализованный |
рак |
или |
минимальная |
экстракап- |
|||||||||
сулярная экстензия, |
ПСА |
менее |
20 |
нг/мл, |
сумма Gleason <7, объем простаты |
||||||||||
менее |
40 |
мл |
(411, |
412]. |
Пациентов с ожидаемой продолжительностью |
жизни |
|||||||||
более 10 лет рекомендуют предупреждать, что криоабляция остается еще пока экспериментальной методикой лечения РПЖ.
Криоабляция может применяться также при рецидивах после ЛТ. |
|
|
|
|
|
||||||||||||||
Циклы |
заморозки |
и |
размораживания |
чередуют |
несколько |
раз, |
|
в |
результате |
||||||||||
чего |
происходит |
местный |
некроз |
ткани, который |
обусловлен |
|
повреждением |
||||||||||||
клеточных |
|
мембран |
кристаллами |
воды, |
денатурацией |
белка, |
ишемией |
(стаз |
|||||||||||
крови в сосудах) и апоптозом 1126, 308, 391, 757]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
С |
изображениями |
МРТ |
можно |
ознакомиться |
в |
публикации |
D.A. |
Woodrum |
|||||||||||
и соавт. (2017) [976а], в которой демонстрируется |
пациент 62 лет с адено |
||||||||||||||||||
карциномой |
|
ПЖ |
с |
суммой |
Gleason |
6 |
(3+3), |
с |
краткосрочным |
повышением |
|||||||||
ПСА с 4,9 до 9,6 |
нг/мл. При МРТ в транзиторной |
зоне левой доли ПЖ (спе |
|||||||||||||||||
реди) |
визуализировался |
очаг |
опухоли |
с |
нечеткими |
контурами |
(симптом |
рас |
|||||||||||
тертого угля), с ограничением диффузии и |
гиперваскулярностью |
при |
ДКУ. |
||||||||||||||||
Представлены также МРТ-изображения ледяного |
шарика |
в |
простате |
во |
время |
||||||||||||||
проведения криотерапии. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
При этом в уретре находится катетер, через |
который |
пропускают раствор, |
|||||||||||||||||
подогретый до 37-39 °C, для защиты слизистой |
оболочки от |
повреждения. |
|||||||||||||||||
Специальные |
термодатчики |
|
устанавливаются |
рядом |
с |
нейроваскулярными |
|||||||||||||
пучками, |
верхушкой |
простаты, |
фасцией |
Денонвилье |
и |
наружным |
сфинкте |
||||||||||||
ром. |
Динамический |
контроль |
за |
|
полноценностью |
|
(радикальностью) |
выпол |
|||||||||||
ненной |
процедуры |
осуществляется |
|
с |
помощью |
контрольных |
|
биопсий |
ПЖ. |
||||||||||
В отдаленный постоперационный период при |
МРТ |
можно |
визуализировать |
||||||||||||||||
локальные рубцовые изменения и деформацию |
простаты. |
Основными |
ослож |
||||||||||||||||
нениями |
после |
процедуры |
являются |
тазовые |
боли, |
острая |
задержка |
мочи |
|||||||||||
после |
удаления |
катетера |
из |
уретры, |
стриктуры, |
мочевая |
инфекция, |
недержа |
|||||||||||
ние мочи. Некоторые авторы указывают, что эректильная функция у больных
сохраняется |
редко |
1106, |
204, 249, 352]. Эректильная дисфункция развивается |
|||||||||||
у |
80% |
больных |
после |
проведения |
криотерапии, |
независимо |
от |
поколения |
||||||
используемой |
|
аппаратуры. |
В отсроченный период проявляются такие ослож |
|||||||||||
нения, |
как |
|
образование |
пролежней |
(3%), |
недержание |
мочи |
(4,4%), |
боль |
|||||
в |
тазовой |
области |
(1,4%), |
задержка |
мочи |
(2%), |
образование |
свищей |
(<0,2%) |
|||||
]101, 250; 273, 390, 521, 570]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
J.P. |
Long |
и |
соавт. |
проанализировали |
пятилетнюю |
безрепидивную |
выжи |
||||||
ваемость |
975 |
больных |
после криотерапии |
(II |
поколения), |
которая |
соста |
|||||||
вила 60% |
для пациентов |
с |
низким |
риском |
и 36% для |
больных |
с высоким |
|||||||
риском |
[570]. |
Контрольный |
уровень |
ПСА |
в |
данном |
исследовании |
был |
||||||
0,5 я г/мл. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
450 |
Глава 14. Особенности магнитно-резонансного исследования при фокальной... |
—
ный участок мало отличается от неизмененной ткани простаты, однако на TI-ВИ и ДВИ визуализация постоперационных изменений более отчетливая. Границы периферического цитотоксического отека хорошо выявляются на ДВИ, при этом сама зона некроза чаще имеет сниженный МР-сигнал на ДВИ (>800 с/мм2). При ДКУ участок некроза не накапливает контрастный препарат с наличием периферической гиперваскулярности вокруг него. На доконтрастных и постконтрастных TI-ВИ имеется повышенный МР-сигнал, обуслов ленный кровоизлияниями, поэтому для оценки накопления контрастного вещества необходимо применять методику субтракции или динамическое контрастирование (рис. 14.1).
а. Т2-ВИ сагиттально |
б. Т2-ВИ коронально |
в, Т2-ВИ аксиально |
г. T2-FS-BI/I аксиально |
Рис. 14.1. Пациент А., 54 года. В анамнезе аденокарцинома левой доли ПЖ с суммой Gleason 6 (3+3) T2al\IOMO. Состояние после HIFU, выполненной 1 мес назад. В левой доле ПЖ опреде ляется участок некроза после воздействия высокоинтенсивного ультразвука, с признаками геморрагического пропитывания. Участок окружен воспалительно-грануляционным валом, что визуализируется на ДВИ. Спектр вокселя в зоне некроза зашумлен дериватами некроза (к). Отношение (Cho+Cr)/Ci в доброкачественной гиперплазии ПЖ не изменено (и). При динамиче ском контрастировании участок некроза не накапливает контрастное вещество с перифериче
ским ореолом гиперваскулярности (л, м — красный график)
452 Глава 14. Особенности магнитно-резонансного исследования при фокальной...
Mean %
167.3 л
83.7-
|
|
|
|
|
|
0.0 - |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0. |
|
|
|
|
20 |
1.40 |
2.00 |
2.20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Normal Time |
|
|
|
|
л. ДКУ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 14.1. Оконча |
|
|
|
|
|
|
|
|||
При лечении HIFU-методикой |
могут |
одномоме |
о |
подвергаться |
воздей |
|||||||||
ствию обе доли простаты (рис. 14.2). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
В |
отсроченный период |
участок |
некроза |
трансформируется |
либо |
в |
фиброз |
|||||||
ный рубец (рис. 14.3), либо в псевдокисту (рис. I4.4). |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Одним |
из |
осложнений |
после |
проведения |
H1FU |
является |
|
деструкция |
||||||
стенки |
уретры, |
которая приводит |
к формированию |
соустья |
с |
псевдокистой |
||||||||
(рис. 14.5). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эффективность |
методики |
H1FU |
еще |
пока |
полностью |
не |
оценена |
в |
связи |
|||||
с малым количеством пациентов и коротким временем наблюдения. |
|
|
|
|
|
|||||||||
а. Т2-ВИ аксиально |
б. Т2-ВИ коронально |
Рис. 14.2. Пациент Н., 61 год. В анамнезе аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 6 (3+3) T2cN0M0. ДГПЖ. Контрольная МРТ через 1 мес после выполнения HIFU. В периферической зоне обеих долей визуализируется очаг некроза после лечения высокоэнергетическим фоку сированным ультразвуком. Очаг имеет четкие контуры, повышенный MP-сигнал на Т1-ВИ и ДВИ (с кровоизлияниями) и не накапливает контрастное вещество. ИКД в некротических участках местами снижен до 0,6*10-3 мм2/с
454 |
Глава 14. Особенности магнитно-резонансного исследования при фою |
Сообщается, |
что |
пятилетняя |
безрецидивная |
выживаемость |
находится |
на |
|||||
уровне 60—90%. Данные |
исследователей разнятся в |
зависимости |
от |
груп |
|||||||
пы |
первоначального |
риска |
и |
применяемого |
контрольного |
уровня |
ПСА |
[143, |
|||
144, |
156, 293, |
347, |
410, 455, |
517, 731, 891, 910, 911|. |
В |
частности, |
после |
про |
|||
ведения HIFU биохимическим рецидивом предлагается считать повышение
а. Т2-ВИ аксиально |
6. Т1-ВИ аксиально |
(45 сут после HIFU) |
(45 сут после HIFU) |
Рис. 14.4. Пациент Р., 71 год. Уровень ПСА — 7 нг/мл. Состояние после HIFU ПЖ по поводу аде нокарциномы с суммой Gleason 6 (3+3) Т1 cNOMO. Через 45 дней после HIFU (а-г) в основании правой доли ПЖ визуализируется участок некроза ткани, имеющий повышенный МР-сигнал на T1-BI/I (геморрагия) и не накапливающий контрастное вещество. На ДВИ участок некроза преимущественно изоинтенсивный, без значимого снижения ИКД. По прошествии 3,5 мес после HIFU (д, е) в области воздействия высокоэнергетическим ультразвуком сформировалась постнекротическая псевдокиста линзовидной формы с простым жидкостным содержимым.
Псевдокиста не накапливает контрастное вещество
456 |
Глава 14. Особенности магнитно-резонансного исследования при |
а. Т2-ВИ сагиттально
д. Т1-ВИ аксиально |
е. Т1-ВИ+С аксиально |
Рис. 14.5. Пациент А., 54 года. В анамнезе аденокарцинома левой доли ПЖ с суммой Gleason 6 (3+3) T2aN0M0. Состояние после HIFU, выполненной 6 мес назад. После воздействия высо коинтенсивного ультразвука имеется дефект левой стенки простатической части уретры
сформированием в левой доле ПЖ постнекротической псевдокисты. Наличие соустья кисты
суретрой подтверждается при ретроградной уретрографии затеканием контрастированной мочи в ее полость после мочеиспускания (изображение не представлено)