Глава 11

11.2. Радикальная простатэктомия

а. Т2-ВИ сагиттально

мочевого пузыря. Центральный отдел простаты имеет воронкообразный дефект (резецирован). В полости мочевого пузыря определяются сгустки крови и свободный газ. Умеренный отек про­ статы и парапростатической клетчатки

женные фиброзно-рубцовые изменения ПЖ и деформация, реактивные изменения окружающих тканей могут существенно затруднять диагно­ стику рака, который нередко сопровождает гиперпластический процесс (см. рис. J

* 11.2. РАДИКАЛЬНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ

Основной хирургической методикой лечения локализованного РПЖ явля­ ется радикальная простатэктомия 115, 41|: позадилонная, промежностная,

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

лапароскопическая, роботизированная. Во время операции удаляются пред­ стательная железа и семенные пузырьки, формируется цистоуретральный анастомоз. Риск умереть в течение 10 лет от основного заболевания после проведенной радикальной простатэктомии по поводу локализованного РПЖ очень низкий — 2,4% |436|.

Отсутствие опухоли в области верхушки ПЖ предопределяет возможность

чаше всего является подозрение на развитие одного из осложнений: несосто­

(рис. 11.4). Образование располагается вдоль стенок таза (внебрюшинная локализация).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

анастомоза «конец в конец». На следующие сутки после операции состояние пациента ухудшилось: появились лихорадка, интенсивные боли в области

Рис. 11.6. Пациент 3„ 70 лет. 9 дней после радикальной простатэктомии. Состояние кате­ теризации мочевого пузыря. В области цистоуретрального анастомоза имеется небольшой мочевой затек. Дифференцируется объемное образование правой боковой стенки прямой кишки (полип)

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Отмечено, что при наличии биохимического рецидива (ПСА >0,2—0,4 нг/мл) местный продолженный рост в области цистоуретрального анастомоза определя­ ется в 25-35% случаев, отдаленные метастазы — в 20-25%^ сочетание местного продолженного роста и отдаленных метастазов — в 45-55% случаев 11821.

Рис. 11.8. Пациент П., 89 лет. Уровень ПСА — 2 нг/мл. Состояние после роботизированной простатэктомии (3^ года назад) по поводу аденокарциномы ПЖ с суммой Gleason 6 (3+3). Клиническое подозрение на рецидив. Цистоуретральный анастомоз расширен. По задней стенке определяется не полностью удаленная ткань периферической зоны ПЖ, а также часть правого семенного пузырька. Остаточная периферическая зона имеет минимально повышен­ ный МР-сигнал на ДВИ, без значимого снижения ИКД (1,2*10-3 мм2/с). Магнитно-резонансных данных о наличии местного продолженного роста не получено. Сохранение определяемого

уровня ПСА в крови обусловлено не полностью удаленной тканью ПЖ

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 11.9. Пациент Г., 67 лет. Три месяцу после радикальной простатэктомии. Нет призна­ ков рецидива. Пояснения в тексте. График динамического контрастирования зон интереса: референтная точка — артерия (за пределами изображений), тканевый компонент (пунктир), контралатеральный рубец (линия «точка-тире») и стенка мочевого пузыря (точечная линия).

Отсутствие гиперваскулярности

По данным МРТ (см. рис. II.9) в области цистоуретроанастомоза выяв­ лен тканевый компонент небольших размеров однородной гидрофильной MP-структуры без четких контуров с гиперваскулярными характеристиками. Пациенту выполнена пункционная биопсия подозрительного участка — дан­ ных, указывающих на рецидив опухоли, не получено.

Ложноположительные результаты при ранней диагностике рецидива РПЖ обусловлены прежде всего гиперваскулярностью гранулематозной ткани в месте цистоуретрального анастомоза, которая начинает инволюционировать и перерождается в фиброзную в сроки от 4 до 6 мес. Именно поэтому при МРТ, выполненной в срок до 6 мес после операции, зачастую

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

384 Глава 11. Особенности магнитно-резонансного исследования после хирургического...

Рис. 11.10. Пациент К., 50 лет. Состояние после радикальной простатэктомии с лимфодиссекцией 3 мес назад по поводу аденокарциномы ПЖ с суммой Gleason 8 (4+4) T2bN1Mx. Уровень ПСА до операции — 23 нг/мл. Уровень ПСА спустя 3 мес после операции — 34 нг/мл. В области цистоуретрального анастомоза отмечается участок повышения интенсивности МР-сигнала на Т2-ВИ и ДВИ от правой боковой стенки (проекция 8-10 ч условного циферблата) общими раз­ мерами 20x12x7 мм, более интенсивно накапливающий контрастное вещество. ИКД в данной области незначительно снижен до 0,8хЮ-3 мм2/с (против 1,2х10~3 мм2/с в левой стенке). Данные изменения более вероятно соответствуют свежей грануляционной ткани. Определяются также постоперационные (после лимфодиссекции) отечные изменения в ложе правых подвздошных лимфатических узлов (6). Необходим динамический контроль. При клинической необходимо­

сти — прицельная биопсия

вивается клинический рецидив; в двух исследованиях (около 4400 боль-

Рис. 11.11. Тот же пациент К., 50 лет (см. рис. 11.10). Состояние после радикальной простатэк­ томии с лимфодиссекцией 4,5 мес назад по поводу аденокарциномы с суммой Gleason 8 (4+4) Т2Ы\11Мх. Уровень ПСА до операции — 23 нг/мл. Сохраняется высокий уровень ПСА спустя 4,5 мес после операции (28 нг/мл). В правой боковой стенке мочевого пузыря, выше области цистоуретрального анастомоза, имеется участок уплотнения, имеющий минимально снижен­ ный ИКД (0,95хЮ-3 мм2/с), изоинтенсивный на ДВИ, общими размерами около 20x12x6 мм, быстро и интенсивно накапливающий контрастное вещество. Учитывая вытянутость участка, данные изменения более вероятно соответствуют грануляционной ткани или воспалению. При биопсии в полученном материале опухолевых клеток не выявлено. Определяются также множественные лимфатические узлы общих подвздошных, парааортальной и паракавальной групп с пограничными размерами (единичные поперечником до 9-10 мм) — возможно наличие

дистанционных метастазов РПЖ, продуцирующих ПСА (д —стрелки)

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

В частности, В.В. Капустин и соавт. (2013) предлагают рассматривать очаги

в. Т2-ВИ аксиально

Рис. 11.12. ., 79 лет. Состояние после радикальной простатэктомии (6 мес назад). ПЖ и семенные пузырьки не визуализируются (удалены). В области цистоуретрального анастомоза дополнительных солидных образований не выявлено — данных о рецидиве не получено. Хорошо выражена межмочеточниковая складка мочевого пузыря

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

11.2. Радикальная простатэктомия

Mean %

148.1 л

698

Рис. 11.14. Тот же пациент Л., 66 лет (см. рис. 11.13). Состояние после радикальной простатэкто­ мии (2 года назад). МРТ этого пациента через 1 год после вышеуказанного МР-исследования. Состояние после двух курсов лучевой терапии. Уровень ПСА снизился до 0,3 нг/мл. В области цистоуретрального анастомоза солидные образования и участки повышенного МР-сигнала на Т2-ВИ и ДВИ не визуализируются. Участков гиперваскулярности в области анастомоза по данным ДКУ не выявлено (изображения не представлены). Сохраняются постлучевые отечные изменения клетчатки и мышц таза в области полей облучения. Передняя стенка нижнеамлулярного отдела прямой кишки подтянута рубцами к области цистоуретрального анастомоза.

Клиническая ремиссия

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Как правило, необходим достаточно длительный период времени после

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

г. TI-FS-ВИ+С коронально

Рис. 11.17. Пациент К., 74 года. Уровень ПСА — 0,15 нг/мл. Состояние после радикальной простатэктомии 4 года назад. ПЖ и семенные пузырьки не визуализируются (удалены). В области ложа удаленного левого семенного пузырька определяется овоидное образова­ ние с утолщенными стенками, с кистозным участком в центральном отделе, изоинтенсивное на ДВИ, незначительно накапливающее контрастное вещество по краям, — организо­

вавшаяся гематома

го или биохимического рецидива опухоли. Определение очаговой гиперваску­ лярности. участков повышенного сигнала на ДВИ (>800 с/мм2) и сниженного

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

но при ПСА 0,7—1,9 нг/мл [376].

Рис. 11.20. Пациент Ф., 76 лет. Состояние после радикальной простатэктомии (10 лет назад) по поводу аденокарциномы ПЖ с суммой Gleason 6 (3+3). Постепенный рост уровня ПСА в крови на 0,1 нг/мл в год. Перевод на антиандрогенную терапию через 3 года после опера­ ции. Уровень ПСА поднимался до 0,9 нг/мл. В настоящее время на фоне приема андрокура уровень ПСА — 0,35 нг/мл. При сцинтиграфии участков, подозрительных на метастазы, не выявлено. ПЖ не визуализируется (удалена). В области цистоуретрального анастомо­ за дополнительных солидных образований не выявлено. Визуализируются неудаленные верхушки семенных пузырьков (нервосберегающая методика простатэктомии). На рассто­ янии 2 см от анастомоза в области мочевого треугольника имеется участок повышенного МР-сигнала на T2-BI/I, изоинтенсивный на ДВИ, — признаки подслизистых узлов доброка­

чественной гиперплазии (стрелки). Вероятно, данные узлы и продуцируют ПСА

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

тры. выраженными фиброзными периуретрадьными изменениями (более 50%

как местный рецидив. Довольно часто это происходит в случаях применения нервосберегаюших вариантов операции или при технических сложностях и не

Рис. 11.22. Длина мембранозной части уретры (а, в — пунктирные стрелки). Периуретральный фиброз: I степени (б) — участок рубца на 6 ч условного циферблата (стрелка), II степени (г) — уретра окружена рубцами по всей окружности (стрелки)

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/