МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОС ИЗМЕНЕНИЙ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЬ ТАЗА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРЕДСТАТЕ ЖЕЛЕЗЫ И СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬК
Трофименко И.А., Мищенко А.В.,
9.1. КЛАССИФИКАЦИЯ |
АТОМИЯ |
ТАЗОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
Взависимости от локализации тазовые и париетальные абдоминальные
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лимфатические узлы подразделяются на несколько |
основных |
групп: |
парааор- |
тальные, |
|
паракавальные, |
ретрокавальные, |
межаортокавальные, |
ретроаорталь- |
ные, наружные, внутренние и обшие подвздошные, а также паховые. |
|
|
|
Общие |
подвздошные |
лимфатические узлы |
принято подразделять натри |
под |
группы |
или цепочки: латеральную, среднюю и медиальную. |
Латеральными |
называются |
узлы, расположенные |
кнаружи |
от |
общей подвздошной |
артерии; |
данная |
цепочка непосредственно |
продолжается |
в |
латеральную |
наружную |
под |
вздошную группу. К медиальной общей подвздошной подгруппе относятся лимфатические узлы, расположенные в области, ограниченной сверху бифур
кацией аорты, латерально общими подвздошными сосудами, а снизу линией, соединяющей бифуркации правых и левых общих подвздошных сосудов,
кэтой же группе относятся узлы, расположенные в области мыса крестца (так
|
|
|
|
|
|
|
|
|
называемые |
промонторные). |
Средняя |
подгруппа |
объединяет |
узлы, |
которые |
локализуются |
в |
пояснично-крестцовой |
ямке, |
|
ограниченной |
дорсомедиаль- |
но телами |
нижних |
поясничных и |
верхних |
крестцовых позвонков, |
кпереди |
илатерально — поясничными мышцами, а кпереди и медиально — общими
подвздошными сосудами. Кроме того, к средней подгруппе относят лимфа
тические узлы, расположенные между обшей подвздошной артерией и обшей
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
подвздошной веной. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Внутренняя подвздошная |
группа |
лимфатических |
узлов |
также |
носит |
назва |
ние |
гипогастральной |
и |
объединяет |
узлы, |
расположенные |
вдоль |
висцеральных |
ветвей внутренней подвздошной артерии. К этой же подгруппе |
относят |
лим |
фатические |
узлы, |
локализация |
которых |
является |
переходной |
между |
обшей |
и наружной подвздошными группами. |
|
|
|
|
|
|
|
Наружные подвздошные лимфатические узлы по аналогии с |
общими |
под |
вздошными |
также делят |
на |
три подгруппы: латеральную, |
медиальную и |
сред |
нюю. |
Латеральная |
подгруппа |
объединяет |
узлы, |
расположенные |
кнаружи от |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
9.2. Особенности лимфогенного метастазирования при раке простаты |
|
|
|
329 |
наружной подвздошной артерии, к средней подгруппе относятся |
узлы, |
рас |
положенные |
между наружной |
подвздошной артерией и |
веной. |
|
Медиальная |
подгруппа |
также |
носит название |
запирательной |
или |
обтураторной, |
сюда |
входят лимфатические узлы, расположенные кзади и кнутри от наружной |
под-; |
вздошной вены. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Паховые |
лимфатические |
узлы |
традиционно |
подразделяют |
на |
глубокую |
и поверхностную |
подгруппы. |
К поверхностным относят |
узлы Л |
расположен |
ные в подкожной клетчатке кпереди от паховой связки и сопровождающие
поверхностную бедренную и подкожную вены. Лимфатические узлы, |
распо |
ложенные в области, где большая подкожная вена |
впадает |
в общую |
бедрен |
ную, относятся к сторожевым узлам поверхностной |
паховой |
группы. |
Глубокие |
паховые лимфатические узлы расположены вдоль общих бедренных сосудов.
Анатомическими |
|
ориентирами, |
позволяющими |
разделить |
эту |
группу |
узлов |
и медиальную |
подгруппу |
наружных подвздошных |
узлов, |
являются |
паховая |
связка и область отхождения нижних надчревных |
и огибающих |
подвздошных |
сосудов. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Помимо |
основных |
групп |
лимфатических |
|
узлов, |
описанных |
выше, |
вполости таза также выделяют перивисцеральные лимфатические узлы,
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
расположенные |
в |
непосредственной |
близости |
от |
внутренних |
органов. |
К этой |
группе |
|
узлов |
относятся: |
I) |
периректальные |
(они |
же |
мезоректаль- |
ные) узлы, расположенные в мезоректальной клетчатке и вдоль |
верхней |
прямокишечной |
|
артерии; |
2) |
перивезикальные, |
|
расположенные |
вокруг |
мочевого |
пузыря; |
|
3) |
перипростатические, |
расположенные |
в |
околопроста- |
тической клетчатке (у мужчин). Иногда отдельно выделяют пресакральные |
лимфатические узлы. |
|
J |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9.2. ОСОБЕННОСТИ ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ |
|
|
|
ПРИ РАКЕ ПРОСТАТЫ |
|
|
|
|
Опухоли |
урогенитального тракта у |
мужчин характеризуются |
тремя основ |
ными типами лимфогенного метастазирования: |
тазовым, |
парааортальным |
и |
поверхностным паховым. Для опухолей ПЖ |
типичным является |
тазовый |
тип |
лимфогенного |
метастазирования, |
предполагающий |
четыре |
возможных |
варианта |
опухолевого |
распространения: |
латеральный, |
внутренний |
подвздош |
ный, передний и пресакральный. Основным из них является так называемый латеральный путь, при котором сторожевыми узлами являются запиратель ные (то есть медиальная группа наружных подвздошных узлов). Вторым по
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
распространенности |
считается |
внутренний |
подвздошный |
путь, |
|
при |
котором |
первыми |
на пути |
лимфы |
встречаются |
узлы, |
сопровождающие |
висцеральные |
ветви внутренней подвздошной артерии, а также |
переходные |
узлы, |
распо |
ложенные |
погранично |
между |
внутренними |
и |
наружными |
|
подвздошными |
сосудами. |
Третьим |
по |
частоте |
метастазирования |
является |
так |
называемый |
передний |
путь, при |
котором |
лимфа |
дренируется |
в |
узлы, |
расположенные |
кпереди |
от мочевого пузыря, а оттуда — в узлы внутренней |
подвздошной |
группы. |
Четвертым |
и |
наименее |
распространенным |
путем |
оттока лимфы |
от |
ПЖ, является пресакральный путь; такой тип распространения |
лимфогенных |
метастазов приводит к поражению сначала узлов, |
расположенных |
кпереди |
от |
крестца и копчика, с последующим возможным вовлечением периректальных |
|
|
|
330 Глава 9. Магнитно-резонансная диагностика изменений лимфатической системы...
а. Т2-ВИ аксиально |
б. T2-BI/I аксиально |
Рис. 9.1. Пациент Ф., 80 лет. Уровень ПСА — 19 нг/мл. Аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 8 (4+4) T4N1Mx. ДГПЖ. Опухоль располагается в левой доле ПЖ и имеет сниженный МР-сигнал на Т2-ВИ. Определяются признаки внутрипростатической зональной инвазии в транзиторную зону простаты, опухолевой экстензии в клетчатку и семенные пузырьки. Опухоль распростра няется также в мочевой пузырь дорсально от внутреннего отверстия уретры. Увеличены раз
меры лимфатических узлов параректальной группы
лимфатических |
сплетений, |
латеральных |
крестцовых |
и |
медиальных |
общих |
подвздошных лимфатических узлов [644, 709) (рис. 9.1). |
|
|
|
Реже можно |
визуализировать небольшие метастазы |
в |
лимфатических |
сосу |
дах, соединяющих простату с регионарными лимфатическими узлами, — так называемую лимфовенозную опухолевую эмболизацию (рис. 9.2).
|
Согласно |
TNM |
классификации, |
при |
РПЖ регионарными |
считаются |
лим |
фатические |
узлы, |
лежащие |
ниже |
бифуркации |
общих |
подвздошных |
артерий |
и |
выше |
паховой |
связки: |
перипростатические, |
внутренние |
подвздошные |
(в |
том |
числе |
пресакральные) |
и |
наружные |
подвздошные. |
Поражение |
|
парааортальных, |
общих |
|
подвздошных |
|
и паховых лимфатических узлов, согласно современной |
TNM-классификации, |
рассматривается |
как |
М |
1-стадия, |
то |
есть |
расценивается |
как отдаленные метастазы |218|. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отмечено, |
что |
в 10—30% случаев единственными пораженными |
узлами |
являются параректальные и пресакральные узлы, |
то |
есть |
группы, |
удаление |
которых |
не |
входит |
в |
объем |
типичной |
лимфодиссекции |
при |
раке |
простаты |
|444|. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В |
подавляющем |
|
большинстве |
случаев |
при |
опухолевом |
поражении |
толь |
ко |
одной |
доли |
ПЖ лимфогенное |
метастазирование |
носит |
ипсилатеральный |
характер [955[. Bh'o же время билатеральность |
не |
имеет |
|
принципиального |
значения |
для |
стадирования; |
к |
примеру, |
при |
поражении |
опухолью |
одной |
доли |
простаты |
метастазы |
в |
наружные |
подвздошные |
лимфатические |
узлы |
как |
с одной, Так и с |
обеих сторон расцениваются как категория |
N1. |
Однако это |
влияет на планирование лучевой терапии путей лимфооттока при РПЖ. |
|
|
|
|
|
|
Была |
отмечена |
различная |
частота |
выявляемое™ |
метастазов |
в |
лимфати |
ческих |
узлах |
в |
зависимости |
от |
суммы |
Gleason |
опухоли: |
при |
сумме |
Gleason |
7—10 — в 25% случаев, при сумме Gleason 2—6 — в 3% случаев [773, 808|.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
9.3. Диагностика лимфогенных метастазов при раке простаты |
3. |
а. Т2-ВИ коронально
Рис. 9.2. Пациент Б., 74 года. Лечение в тече ние 2 лет. Максимальная андрогенная блокада. Орхиэктомия. Уровень ПСА — 62 нг/м Аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason (3+ T4N1M1. Инвазия парапростатическо
чатки справа и инвазия в правый сем пузырек. Метастазирование по лимфатиче ским сосудам в левую запирательную ямку (лимфатические сосуды облитерированы опу холевыми и рубцовыми тканями). Метастазы
в костях (не представлено)
Следует |
понимать, |
что |
оперативное |
лечение |
(лимфодиссекция, |
лим |
фаденэктомия), |
лучевая |
и |
даже |
гормонотерапия |
способны |
существенно |
менять |
карту |
лимфогенного |
метастазирования |
опухолей |
[514]. |
Так. |
после |
радикальной |
простатэктомии |
или |
лучевой |
|
терапии |
при |
РПЖ |
рецидивы |
могут |
формироваться в |
лимфатических узлах, расположенных за |
пределами |
таза 1849]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9.3.^/1ДИАГНОСТИКА ЛИМФОГЕННЫХ МЕТАСТАЗОВ
ПРИ РАКЕ ПРОСТАТЫ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наличие |
лимфогенных |
метастазов при |
РПЖ |
является одним |
из |
основ |
ных |
факторов, |
определяющих |
тактику |
ведения |
пациента. |
|
Сам |
факт |
наличия |
лимфогенных |
метастазов |
переводит |
заболевание |
в |
категорию |
системных и существенно сокращает список возможных методов лечения. |
|
|
|
332 |
|
|
|
Глава 9. Магнитно-резонансная диагностика изменений лимфатической системы... |
Радикальное |
|
лечение |
в |
этом случае может подразумевать простатэктомию |
с |
двусторонней |
|
тазовой |
|
лимфодиссекцией, |
антигормональную |
|
и |
лучевую |
терапию. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Весьма |
полезным |
является оценка клинических данных для определения |
вероятности |
|
поражения |
лимфатических |
узлов. Для |
этого |
предложена |
|
систе |
ма |
|
стратификации |
|
риска прогрессирования рака простаты. Для определения |
риска |
|
вторичного |
|
поражения |
лимфатических |
узлов |
предложены |
опреде |
ленные |
критерии |
для |
распределения пациентов по группам (см. табл. 6.1). |
У |
пациентов |
с |
высокой |
степенью риска |
вероятность |
поражения |
лимфатиче |
ских |
узлов |
составляет |
50%, |
|
тогда |
как |
при |
низкой |
степени |
риска |
этот |
показа |
тель |
не |
превышает |
4% |
[406, 666]. Такой подход позволяет отобрать кандидатов |
для |
|
проведения |
углубленного |
обследования |
на |
предмет |
наличия |
метастазов |
в |
лимфатические |
узлы, а |
также |
выявить |
пациентов |
для |
выполнения |
расши |
ренной лимфодиссекции. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
По |
результатам |
исследования |
материалов |
|
радикальной |
простатэктомии |
лимфогенные |
метастазы |
встречаются у 5—10% всех пациентов с раком про |
статы. |
Показатель |
|
пятилетней выживаемости коррелирует с числом поражен |
ных |
|
узлов |
|
вне |
зависимости |
от |
других критериев |
опухолевого |
процесса. |
Так, |
при |
|
одиночном метастазе |
в лимфатический узел Этот показатель составляет |
75—80%, а при множественных метастазах снижается до 20-30% 1706]. |
|
|
|
|
|
Общеизвестно, |
что |
КТ |
и МРТ в выявлении лимфогенных метастазов при |
РПЖ |
|
демонстрируют |
примерно |
равные |
возможности. |
Общая |
|
чувствитель |
ность |
КТ |
и |
МРТ |
в |
выявлении метастазов в лимфатические узлы составляет |
всего |
40% |
1396, |
|
430], |
поэтому их рекомендуют выполнять для N-стадирования |
только у пациентов с высоким риском прогрессирования [376]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
На |
сегодня |
основным |
|
критерием |
определения |
доброкачественности |
или |
злокачественности |
|
изменений |
лимфатического |
узла |
для |
томографических |
методов лучевой диагностики по-прежнему остается его размер. Традиционно
опухолевым поражением узла считается, если минимальный размер его
ваксиальной плоскости превышает К) мм. Однако такой подход имеет ряд
ограничений, первым и основным из которых является вариабельность разме ров непораженных тазовых лимфатических узлов не только в зависимости от
локализации, но и в |
зависимости |
от применяемого |
метода |
визуализации. |
Так, |
SJ. Vinnicombe и соавт., используя в качестве |
референсного |
метода |
лимфан- |
гиографию, показали, что при КТ в норме средний |
поперечный |
диаметр |
для |
внутренних |
подвздошных |
узлов составляет |
7 мм, |
для |
запирательных |
узлов |
— |
8 мм, для наружных подвздошных — 10 мм |931]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
В свою очередь, S. Grubnic и соавт. (374] на |
примере более |
чем 900 изме |
рений и |
сопоставления |
результатов |
КТ, |
МРТ |
и |
лимфангиографии |
продемон |
стрировали, что. во-первых, МРТ позволяет визуализировать большее число
неизмененных |
лимфатических |
узлов, |
чем |
КТ; |
во-вторых, |
максимальный |
поперечный |
размер |
неизмененных |
тазовых |
узлов |
в |
аксиальной |
плоскости |
составлял |
4 |
мм для запирательных и наружных подвздошных групп, 5 мм для |
наружных |
и |
внутренних подвздошных и 6 мм для подчревных. Поверхностные |
паховые |
лимфатические |
узлы, |
в |
свою |
|
очередь, |
могут |
в норме достигать 15 мм |
по короткой |
оси, и |
даже |
при |
метастатическом поражении размер |
|
узлов |
этой |
группы часто не превышает анатомической нормы. |
|
|
|
|
|
|
А.М. Hovels и соавт. также утверждают, |
что большинство (до 80%) мета |
стазов РПЖ |
обнаруживаются |
в |
лимфатических |
узлах |
с |
поперечником |
до |
7 мм |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
9.3. Диагностика лимфогенных метастазов при раке простаты |
333 |
[430]. Авторы сообщают об общей чувствительности |
и специфичности МРТ |
и КТ в диагностике метастазов в лимфатические узлы на уровне 39-42 и 82% соответственно.
|
Таким |
образом, в литературе нет единства мнений даже |
в |
отношении |
нормальных |
размеров |
тазовых |
лимфатических |
узлов, |
|
что |
существенно |
осложняет |
количественный подход в их оценке |
и |
определяет |
еще |
|
больший |
разброс |
мнений. Кроме того, особенности лимфогенного метастазирования |
опухолей |
различных |
|
тазовых |
органов |
делают |
невозможным единый |
|
подход |
к |
количественной |
оценке |
тазовых |
лимфатических |
узлов. |
К |
примеру, |
при |
раке прямой кишки почти 60% опухолево-пораженных узлов в |
диаметре |
не |
превышают 5 мм. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В |
работах, |
посвященных |
лимфогенным |
метастазам |
РПЖ. |
различные |
авто |
ры |
предлагают |
использовать |
|
в качестве |
порогового |
критерия |
размеры |
узлов |
от |
6 |
до |
10 |
мм по |
короткой |
оси |
в |
аксиальной |
плоскости, |
при |
этом |
|
чувстви |
тельность |
КТ и МРТ в случае использования одного лишь критерия |
размера |
варьирует от 24 до 97% [1, 17, 98, 201, 695]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сдвиг |
такого порогового критерия на несколько миллиметров |
даже |
|
в |
одной |
группе |
пациентов |
приводит |
к |
существенным |
изменениям |
диагностических |
показателей. |
Так, |
в |
работе |
S. |
Hilton и соавт. применение порогового |
|
значения |
в |
10 |
мм |
позволяло |
достичь |
чувствительности |
37% |
и |
специфичности |
100%, |
тогда |
как |
снижение критерия до 4 мм поднимало |
чувствительность |
|
до |
93%, |
снижая при этом специфичность до 58% [424]. И все же большинство |
авторов |
считают, |
что |
узел |
следует |
считать подозрительным |
на |
метастатический, |
|
если |
его размер по короткой оси превышает |
8 |
мм |
при |
тазовой |
локализации |
и |
10 |
мм |
при абдоминальной [277, 514, 856]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Более |
того, следует иметь в виду тот факт, что величина поперечного |
размера |
лимфатического узла зависит от правильности выбора плоскости |
измерения |
(сканирования), которая |
не |
всегда |
совпадает |
с |
плоскостью |
распо |
ложения оси лимфатического узла. Наиболее часто ось запирательных лимфа
|
тических |
узлов |
расположена |
косокоро- |
|
|
нальнос |
небольшим |
|
наклоном |
верхнего |
|
|
его |
конца |
кзади |
или |
кососагиттально |
|
|
с наклоном вдоль общих подвздошных |
|
|
сосудов (рис. 9.3). |
|
|
|
|
|
|
|
Исходя |
из |
этого, |
|
наиболее |
адекват |
|
|
ная |
|
оценка |
геометрических |
показа |
|
|
телей |
|
лимфатических |
узлов |
является |
|
|
возможной |
только |
на срезах, |
выпол |
|
|
ненных |
перпендикулярно |
к |
длинной |
|
|
или |
|
короткой |
осям |
лимфатических |
|
|
узлов |
|
или |
с |
использованием |
протоко |
|
|
лов |
высокого |
разрешения |
с |
изотроп |
|
|
ным вокселем и последующей оценкой |
|
|
размеров на М PR-изображениях в пло |
|
|
скостях, |
перпендикулярных |
оси |
соот |
Т2-ВИ коронально |
|
ветствующих узлов [33]. Следует также |
|
|
|
обратить |
внимание, |
|
что |
большинство |
Рис. 9.3. Ось наклона (линии) лимфатиче |
|
лимфатических |
узлов |
имеют |
плоско- |
|
ских узлов (стрелки) запирательной и вну |
|
овоидную форму, то есть у них имеется |
тренней подвздошной групп |
334 Глава 9. Магнитно-резонансная диагностика изменений лимфатической системы...
два поперечных размера (диаметра); при измерении рекомендуется выбирать
минимальный размер. |
|
|
Кроме того, |
использование размера |
узла в качестве |
основного критерия |
его оценки не |
позволяет выявлять |
микрометастазы в |
узлах, сохраняющих |
нормальный размер. Этот подход также не учитывает такие явления, как фол
ликулярная гиперплазия при воспалительной реакции, |
что нередко является |
причиной |
неопухолевого увеличения |
тазовых лимфатических узлов. Это объ |
ясняет |
случаи |
ложноположительных |
результатов |
при |
оценке |
лимфогенного |
распространения опухоли 1647, 795].
Помимо критерия размера для дифференциации доброкачественных и зло качественных лимфатических узлов, часто предлагается использовать кри терий формы. Известно, что в большинстве случаев неизмененные тазовые лимфатические узлы имеют палочковидную или овоидную форму, тогда как
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
злокачественные |
лимфатические |
узлы чаще |
бывают |
шаровидными. В |
некото |
рых |
статьях, |
посвященных |
метастазам |
в париетальные |
группы |
лимфатических |
узлов, |
показано, |
что |
в |
пораженных |
узлах |
изменяется |
отношение |
короткой |
и длинной |
оси |
узла |
[327]. |
Например, |
уменьшение |
отношения |
длины |
лимфа |
тического узла к его поперечному размеру менее 1,5 подозрительно на мета
стазирование. |
|
|
|
|
|
|
Однако, |
как |
демонстрируют |
другие |
работы, |
сочетанное |
использование |
критериев формы и размера не позволяет существенно изменить показатели
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
чувствительности, |
специфичности |
и |
диагностической |
точности |
МРТ |
(129, |
424]. Именно поэтому критерий формы лимфатического |
узла |
может |
рассма |
триваться как дополнительный и косвенный. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Еще |
одним |
признаком |
|
вторичного |
поражения |
лимфатического |
узла |
является |
изменение |
его |
архитектоники. |
В |
норме |
лимфатические |
узлы |
имеют четкие |
и ровные |
контуры, |
жировые |
ворота |
вариабельных |
размеров |
и более |
темное |
на Т2-ВИ корковое вещество в виде тонкой |
перифериче |
ской |
полоски. |
|
Дифференцировать |
корковое |
вещество |
узла |
можно |
только |
на |
изображениях |
с |
высоким |
разрешением. |
Сохраненные |
жировые |
ворота |
преимущественно |
визуализируются |
в |
доброкачественных |
лимфатических |
узлах, |
даже |
при |
увеличении их размеров, однако их |
отсутствие |
|
не |
может |
считаться |
обязательным |
признаком |
вторичного |
поражения |
узла, |
|
так |
как |
визуализация ворот зависит от размеров узла, использованной импульсной
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
последовательности, |
толщины |
среза |
и |
разрешения |
в |
пределах |
правильно |
выбранной плоскости [564, 7751. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В |
сомнительных |
случаях |
для |
оценки |
|
внутренней |
структуры |
лимфатиче |
ского |
узла |
применяются |
специальные |
протоколы |
|
сканирования |
с |
высоким |
разрешением. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Неоднородность |
структуры |
лимфатического |
узла |
|
на |
Т2-ВИ |
и |
посткон |
трастных TI-ВИ также может |
считаться |
косвенным |
признаком |
его |
метастати |
ческого поражения [405[. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
К |
пример^ |
гиперинтенсивные |
на |
Т2-ВИ |
включения, |
соответствующие |
участкам |
некроза |
и/или |
кистозной |
перестройки, |
|
характеризуются |
высокой |
специфичностью |
|
в |
отношении |
лимфогенных |
|
метастазов, |
но |
редко |
наблюда |
ются в |
узлах |
размером менее |
1 см (рис. 9.4). Однако такие изменения описаны |
и при |
других |
специфических |
процессах: |
туберкулезе |
и |
некоторых |
грибковых |
инфекциях |
[437,443, |
825], |
а |
также |
после |
проведенного |
лечения |
(химиолучевая |
терапия). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
9.3. Диагностика лимфогенных метастазов при раке простаты |
335 |
а. Т2-ВИ коронально |
б. Т2-ВИ аксиально |
в. 11-B1/I аксиально |
Рис. 9.4. Пациент 3., 59 лет. Аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 9 (5+4) T4N1M1. Кистозно некротические изменения увеличенных тазовых лимфатических узлов (стрелки)
Другим |
достаточно |
специфичным |
признаком |
метастатического |
поражения |
лимфатического узла является изменение его |
контуров: лучистость |
или |
доль |
чатость |
контура |
узла |
отражает |
пенетрацию |
его |
капсулы |
опухолевой |
тканью. |
Следует |
|
заметить, |
что |
данный |
признак |
редко |
наблюдается |
в узлах |
небольших |
размеров. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Взапушенных случаях существенное увеличение количества и размеров
лимфатических |
узлов может |
быть настолько |
значительным, |
что |
приводит |
к образованию |
конгломератов |
с компрессией |
магистральных |
вен, |
мочеточни |
ков и других органов (рис. 9.5). j |
|
|
|
|
|
Редко |
при |
неадекватном |
обследовании |
пациента |
увеличение |
размеров |
отдаленной группы лимфатических узлов может быть первым клиническим |
|
|
а. Т2-ВИ сагиттально |
б. Т2-ВИ коронально |
Рис. 9.5. Пациент Пч 76 лет. Уровень ПСА — 93 нг/мл. Аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 8 (4+4) T4N1M1. ПЖ и семенные пузырьки представляют собой опухолевый конгломерат с бугристыми контурами, инвазирующий в клетчатку, в шейку мочевого пузыря, в переднюю стенку нижнеампу лярного отдела прямой кишки. Визуализируются конгломераты увеличенных лимфатических узлов таза, парааортальной и паракавальной подгрупп, компримирующие подвздошные вены и левый мочеточник. Инвазия стенки мочевого пузыря. Метастаз в правой седалищной кости (г —стрелка)
336 |
Глава 9. Магнитно-резонансная диагностика изменений лимфатической системы... |
в. Т2-ВИ аксиально |
|
T2-FS-BW коронально |
Рис. 9.5. Окончание |
|
|
признаком РПЖ (рис. 9.6). Сообщается, что в этих случаях |
более |
часто пора |
жаются левые надключичные лимфатические узлы (узлы Вирхова) 1187]. |
|
|
Кроме того, надо помнить, что, |
помимо |
метастазирования |
РПЖ, |
увеличение |
тазовых лимфатических узлов также |
может |
наблюдаться при |
лимфопролифера |
тивном заболевании (рис. 9.7), опухоли прямой кишки или мочевого пузыря, |
|
опухоли костно-мышечной системы и. |
реже, при злокачественных опухолях |
a. STIR коронально |
б. Т1-ВИ аксиально |
IF
Рис. 9.6. Пациент Р., 79 лет. Состояние на фоне гормональной терапии аденокарциномы ПЖ [сум ма Gleason 6 (3+3) IV стадии)] в течение 17 лет. На фоне отмены препаратов отмечается резкое повышение уровня ПСА с 30 до 140 нг/мл с появлением припухлости боковой поверхности шеи. Клиническое подозрение на рак щитовидной железы с метастазированием в лимфатические узлы шеи. При выполнении МРТ визуализируются конгломераты правой боковой поверхности шеи и верхнего средостения с внутренними кистозными изменениями. Первичная опухоль щитовидной железы четко не дифференцируется. При иммуногистохимическом исследовании
материала лимфатических узлов подтверждено наличие метастазов аденокарциномы ПЖ
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
336 |
Глава 9. Магнитно-резонансная диагностика изменений лимфатической системы. . . |
признаком РПЖ (рис. 9.6). Сообщается, что в этих случаях более часто пора жаются левые надключичные лимфатические узлы (узлы Вирхова) 1187].
Кроме того, надо помнить, что, помимо метастазирования РПЖ, увеличение тазовых лимфатических узлов также может наблюдаться при лимфопролифера тивном заболевании (рис. 9.7), опухоли прямой кишки или мочевого пузыря, опухоли костно-мышечной системы и, реже, при злокачественных опухолях
a. STIR коронально |
б. Т1-ВИ аксиально |
Рис. 9.6. Пациент Р., 79 лет. Состояние на фоне гормональной терапии аденокарциномы ПЖ [сум ма Gleason 6 (3+3) IV стадии)] в течение 17 лет. На фоне отмены препаратов отмечается резкое повышение уровня ПСА с 30 до 140 нг/мл с появлением припухлости боковой поверхности шеи. Клиническое подозрение на рак щитовидной железы с метастазированием в лимфатические узлы шеи. При выполнении МРТ визуализируются конгломераты правой боковой поверхности шеи и верхнего средостения с внутренними кистозными изменениями. Первичная опухоль щитовидной железы четко не дифференцируется. При иммуногистохимическом исследовании
материала лимфатических узлов подтверждено наличие метастазов аденокарциномы ПЖ
9.3. Диагностика лимфогенных метастазов при раке простаты |
337 |
a. STIR коронально |
6. ДВИ 900 с/мм2 коронально |
в. ЖВИ аксиально |
г. Т1-ВИ аксиально |
Рис. 9.7. Пациент X., 68 лет. Уровень ПСА — 5,9 нг/мл. Хронический В-клеточный лимфолейкоз. Определяется диффузная относительно симметричная инфильтрация костного мозга костей, таза и позвонков, имеющая сниженный MP-сигнал на Т1-ВИ, повышенный МР-сигнал на ДВИ. ИКД в костном мозге снижен до 0,32*10-3 мм2/с. Определяется также симметричное увеличение размеров лимфатических узлов таза (подвздошные и параректальная группы) без
тенденции к слиянию. ПЖ не изменена
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
338 |
Глава 9. Магнитно-резонансная диагностика изменений лимфатической системы... |
яичек |
(семиноме), |
полового |
члена, а |
также |
при |
воспалительных |
процессах |
в области таза |
и нижних |
конечностях |
и др. |
Напрямую |
хронический |
простатит |
и ДГПЖ, как правило, не приводят к увеличению лимфатических улов таза. |
|
|
Лимфопролиферативные |
заболевания |
наиболее |
часто |
демонстрируют |
уве |
личение |
лимфатических |
узлов, которое |
является |
доминирующим или |
един |
ственным проявлением патологических изменений (рис. 9.8).
а. Т2-ВИ сагиттально |
б. T2-FS-BH коронально |
в. Т1-ВИ аксиально |
г. Т2-ВИ аксиально |
Рис. 9.8. Пациент< 68 лет. Рецидивирующий хронический лимфоцитарный лейкоз. Диагноз установлен 7 лет назад. Проведены курсы химиотерапии. Доброкачественная гиперплазия тран зиторной зоны ПЖ. Нечеткие участки сниженного MP-сигнала на Т2-ВИ в периферической зоне, изоинтенсивные на ДВИ, — фиброзно-воспалительные изменения. Значительное увеличение размеров подвздошных, параректальных, паракавальных и парааортальных лимфатических узлов. Наиболее крупные сливающиеся лимфатические узлы в правой запирательной ямке деформируют ПЖ и оттесняют влево мочевой пузырь. Структура лимфатических узлов одно родная. значительно повышена интенсивность MP-сигнала от них на ДВИ со снижением ИКД до 0,46x10-3 мм2/с. Имеется компрессия правой общей подвздошной вены. В бедренных костях определяются участки некроза костного мозга
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9.3. Диагностика лимфогенных метастазов при раке простаты |
339 |
Нельзя |
|
исключить |
|
редкие |
|
случаи |
|
сочетания |
|
РПЖ |
и |
поражения |
|
лимфа |
|
тических |
узлов |
таза |
другой |
опухолью. |
|
Как правило, заподозрить другой генез |
|
поражения |
|
лимфатических |
узлов |
помо |
|
гает |
несоответствие |
степени |
|
поражения |
|
простаты и масштаба поражения лим |
|
фатических |
|
узлов, |
а |
также |
|
особенно |
|
сти расположения, формы и структуры |
|
пораженных |
лимфатических |
узлов. |
Так, |
|
в |
нашей |
|
клинической |
|
практике |
|
имеет |
|
ся |
случай |
метастазирования |
|
меланомы |
|
кожи |
в |
тазовые |
и паховые |
лимфатиче |
|
ские узлы на фоне бессимптомной аде |
|
нокарциномы простаты (рис. 9.9). |
|
|
|
а ИКД |
Вряде работ, посвященных иссле
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дованию |
лимфатических |
узлов |
при |
|
1.8. Окончание |
неходжкинских |
лимфомах, |
|
показано, |
|
|
что |
асимметрия |
расположения |
|
внешне |
неизменен! |
х лимфатических узлов |
по сравнению с идентичной группой с противоп |
|
ожной стороны может |
служить критерием их поражения [514|. |
|
|
пораженными могут считаться |
а. Т2-ВИ |
б. TI-FS-ВИ аксиально |
Рис. 9.9. Пациент П., 89 лет. Уровень ПСА — 6,8 нг/мл. Сочетанный рак. Аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 6 (3+3) T2bN0M0. Метастазы меланомы в паховые и подвздошные лимфатические узлы. В периферической зоне правой доли простаты имеется участок повышенного МР-сигнала на ДВИ (в — стрелка) с незначительно сниженным (по отноше нию к остальной периферической зоне) ИКД до 0,95хЮ-3 мм2/с, быстро накапливающий контрастное вещество (д — стрелка), — аденокарцинома. Визуализируются также круп ные неоднородные лимфатические узлы справа с наличием гиперинтенсивных на Т1-ВИ участков — метастазы меланомы. В центральных отделах лимфатических узлов имеются кистозно-дегенеративные изменения (е). В данном случае для метастазов аденокарциномы простаты нехарактерны локализация, большой размер, структура и очень низкий ИКД (до
0,5х10-з мм2/с) лимфатических узлов
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
340 Глава 9. Магнитно-резонансная диагностика изменений лимфатической системы...
в. ДВИ 1200 с/мм2 |
г. Карта ИКД |
|
|
д. TI-FS-ВИ+С аксиально |
|
|
е. TI-FS-ВИ+С аксиально |
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 9.9. Окончание |
|
|
|
|
узлы |
обычных |
размеров, |
расположенные |
в виде цепочки или группы. Однако |
тазовые |
узлы |
нередко в |
норме |
демонстрируют асимметричное расположение, |
что |
определяет |
большое |
число |
возможных |
ложноположительных |
результатов |
при использовании данного признака (рис. 9.10). |
|
|
|
|
|
Обнаружение |
в |
некоторых |
случаях |
увеличенных |
лимфатических |
узлов |
тазовой |
и парааортальной |
локализации |
может |
быть |
обусловлено |
неопухоле |
вой патологией. Воспалительные заболевания могут проявляться увеличением
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лимфатических |
узлов, для |
которых |
характерны |
их |
отек |
и некрозы. |
Намного |
реже встречаются пациенты с поражениями забрюшинных |
и |
тазовых |
лимфа |
тических узлов при саркоидозе 15241 (рис. 9.11). |
|
|
|
|
|
|
Не |
стоит |
также забывать о редком состоянии |
— |
болезни Кастлемана |
(Castleman) |
— |
доброкачественном |
заболевании, |
характеризующемся |
ангио- |
фолликулярной |
гиперплазией |
лимфатических |
узлов |
и |
первоначально |
опи |
санном |
в |
1954 |
г. [25а, 384а]. Болезнь Кастлемана |
— редкое |
доброкачествен |
ное |
лимфопролиферативное |
заболевание |
с |
длительным |
бессимптомным |
течением, ассоциированное с широким спектром аутоиммунных и онко-
9.3. Диагностика лимфогенных метастазов при раке простаты |
341 |
а. TI-FS-ВИ аксиально |
б. T2-FS-BH аксиально |
в. Т2-ВИ.коронально |
г. Т2-ВИ коронально |
Рис. 9.10. Пациент X., 73 года. Уровень ПСА — 7 нг/мл. Лимфома Grade I. Значительное увеличение размеров паховых и подвздошных лимфатических узлов. MP-структура их однородная, без некрозов. ПЖ не увеличена, опухолевые очаги в ней не определяются (изображения не представлены)
логических |
заболеваний |
и |
риском |
развития |
неходжкинской |
лимфомы. |
В медицинской литературе зарегистрировано около |
|
1000 |
|
случаев |
болезни |
Кастлемана. |
Наиболее |
распространенными |
местами |
|
возникновения |
болезни |
Кастлемана |
являются |
средостение |
(63%), |
брюшная |
|
полость |
(11%), |
забрю |
шинное |
пространство |
(7%), |
подмышечные |
области |
|
(4%) |
|
и |
параренальное |
пространство |
(2%). |
Грудные |
расположения |
увеличенных |
|
лимфатических |
узлов |
при |
болезни Кастлемана |
наиболее |
распространены. |
Вовлечение |
моче |
половой |
системы является |
одним |
из |
самых |
редких |
среди |
поражений всех |
органов (параренально, в забрюшинном пространстве, |
|
тазу |
и |
с |
вовлечением |
рудимента урахуса) [384а]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
342 Глава 9. Магнитно-резонансная диагностика изменений лимфатической системы...
a. STIR коронально |
б. STIR коронально |
Рис. 9.11. Увеличение размеров правых подвздошных и паракавальных лимфатических узлов у пациентки П., 39 лет, с верифицированным саркоидозом (стрелки)
С |
другой стороны, следует понимать, что |
обнаружение тканевого |
узла |
в |
парааортальной |
области |
не |
всегда |
является доказательством |
поражен |
ного |
|
лимфатического |
узла. |
Так, |
в |
аспекте |
дифференциальной |
диагности |
ки |
М. |
Ferrari и соавт. представили случай |
наблюдения пациента |
с |
РПЖ, |
укоторого в межаортокавальном пространстве было выявлено забрюшинное
образование размерами |
4,2x3,7*4,3 |
см, |
подозрительное |
на метастаз опухо |
ли в лимфатический |
узел [316|. |
При |
дообследовании |
выявлено увеличение |
уровня норэпинефрина и хромогранина А в крови. При одномоментном
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
роботизированном |
удалении |
забрюшинного |
образования, |
|
выполнении |
про |
статэктомии |
и |
лимфодиссекции |
подтверждено |
|
наличие |
|
ретроперитонеальной |
параганглиомы. |
|
Гистологически |
в |
ПЖ |
выявлена |
аденокарцинома |
с |
суммой |
Gleason 6 (3+3) T2bN0M0? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таким |
образом, |
на |
морфологических |
|
MP-изображениях |
для |
повышения |
эффективности |
|
диагностики |
опухолевых |
|
поражений |
лимфатических |
узлов |
следует |
оценивать |
следующие |
их характеристики: размер, форма, структура, |
характер |
контуров, |
симметричность. |
Комплексное |
|
их |
сопоставление |
может |
улучшить результаты МРТ. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительные данные о состоянии лимфатических узлов предоставляет |
функциональная |
методика |
— |
ДВИ. |
основанная |
|
на |
регистрации |
броуновского |
движения в тканях молекул воды. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
На ДВИ лимфатические узлы — как в норме, так и при метастатическом |
поражении — |
|
характеризуются |
сигналом |
|
высокой |
интенсивности, а |
на |
кар |
тах |
ИКД |
демонстрируют |
темные |
зоны |
и |
низкие |
значения |
ИКД, |
что |
связано |
с |
плотным |
расположением |
клеток |
в |
|
лимфоидной |
ткани. |
Таким |
образом, |
оценка |
ДВИ |
|
позволяет |
отчетливо |
визуализировать |
лимфатические |
узлы |
на |
фоне понижения сигнала от фоновых |
тканей, |
но |
не |
позволяет судить |
о харак |
тере их изменений. При интерпретации ДВИ не |
|
следует |
забывать |
о |
том, |
что |
помимо |
лимфатических узлов |
вид |
ярких |
точек |
могут |
иметь |
нервы |
и |
нервные |
9.3. Диагностика лимфогенных метастазов при раке простаты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
343 |
ганглии, вены с замедленным кровотоком, |
|
а |
|
у |
женшин |
еще |
и |
овариальная |
строма |
и |
эндометрий, |
|
поэтому |
|
изображения |
|
с |
высоким |
|
фактором |
взвешен |
ности следует интерпретировать только в совокупности |
|
с |
анатомическими |
изображениями (Т2-ВИ или STIR). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Если |
выявить |
лимфатический |
|
узел |
|
позволяют |
ДВИ |
|
с |
высоким |
b-фактором, |
то |
охарактеризовать |
|
его |
|
может |
|
помочь |
количественный |
|
ана |
лиз |
ДВИ |
в |
|
эквиваленте |
ИКД. |
|
Для |
|
этого |
|
|
на |
генерируемых |
|
МР-систсмой |
картах ИКД выделяется зона интереса или (при достаточном |
|
разрешении) |
осуществляется расчет коэффициента в каждом |
вокселе. |
|
При |
выборе |
|
зоны |
интереса, |
принимая во внимание исходно небольшой размер |
узлов, |
|
реко |
мендуется |
использовать |
|
функцию |
|
ручного |
|
обведения. |
В |
узлах, |
наиболь |
ший |
аксиальный |
размер |
которых |
не |
|
превышает |
|
4 |
мм, |
получаемый |
|
ИКД, |
по мнению ряда авторов, не может считаться достоверным |
ввиду |
большой |
погрешности |
|
измерений, |
|
обусловленной |
|
|
эффектом |
|
объемного |
|
усреднения |
1414,734]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Среди |
исследователей |
до |
сих |
|
пор |
|
не |
существует |
единого |
|
мнения |
отно |
сительно |
того, |
насколько |
|
эффективным |
|
в |
|
|
дифференциации |
|
доброкаче |
ственных |
и |
|
злокачественных |
|
лимфатических |
|
|
узлов |
|
является |
|
анализ |
|
ИКД |
|576, 834]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Известная |
|
закономерность, |
|
согласно |
|
|
которой |
опухоли |
характеризуются |
более |
низкими |
значениями |
ИКД, |
|
чем |
|
нормальные |
ткани, |
|
теоретически |
может |
быть применена и к лимфатическим узлам. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В |
ряде |
|
работ, |
посвященных |
|
ДВИ, |
|
была |
|
продемонстрирована |
перспекти |
ва |
|
в |
диагностике |
опухолевых |
поражений |
|
лимфатических |
узлов. |
|
К |
примеру, |
Р. |
|
Dirix |
и |
соавт. |
в |
|
статье, |
|
посвященной |
MP-диффузии |
при |
плоскоклеточном |
раке области головы и шеи, описали получение чувствительности |
89% |
и |
спец |
ифичности |
97% в выявлении метастазов в лимфатические |
узлы |
при |
исполь |
зовании |
в |
качестве |
пограничного |
значения |
ИКД |
|
0,94* |
10~3 |
мм2/с, |
в |
том |
числе |
в группе узлов размером менее 1 см [268]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При |
знакомстве |
с |
такого |
рода |
исследованиями |
крайне |
важно |
помнить, |
что |
И |
КД |
зависит |
в |
том числе |
от |
|
максимального |
использованного |
b-фактора, |
то |
есть |
в |
одной и |
той |
же ткани |
при сборе |
данных |
с |
b |
|
|
800 |
с/мм2 |
и |
1000 |
с/мм2 |
|
ИКД не |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
max |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
будет |
одинаков. |
Работ, |
посвященных |
анализу |
|
ИКД |
|
в |
лимфатических |
|
узлах |
при |
РПЖ, |
пока |
не |
так |
|
много, |
и |
большая |
их |
|
часть |
выполнена |
на |
малочислен |
ных |
группах |
пациентов. |
|
К |
примеру, |
М. |
|
Triantafyllou |
и |
соавт. |
(2009) |
на |
|
приме |
ре |
|
40 |
пациентов |
с |
опухолями |
|
ПЖ |
и |
|
мочевого |
|
пузыря |
продемонстрировали, |
что использование в качестве пограничного значения ИКД |
0,9* |
10~3 |
|
мм2/с |
предполагает |
|
чувствительность |
|
80%, |
специфичность |
79% |
|
и |
диагностическую |
точность |
79%, |
что |
в |
|
целом |
выше, |
|
чем |
|
средние |
показатели |
|
традиционной |
МРТ [902]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В другой работе на примере 29 пациентов |
|
|
с |
РПЖ |
в |
качестве |
пограничного |
критерия |
предложен |
показатель |
1,3*10—3 |
|
мм2/с |
|
при |
b |
|
600 |
|
с/мм2, |
|
авторы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
max |
|
|
|
|
|
|
|
|
достигли |
показателей чувствительности и специфичности 86 |
и |
|
85% |
соответ |
ственно |
при |
|
точности |
86% |
|288|. |
|
Всего |
|
было |
|
исследовано |
118 |
лимфатических |
узлов, |
в |
результате |
чего |
ИКД |
|
лимфатических |
|
узлов |
с |
метастазами |
составил |
(1,07±0,23)* |
10-з мм2/с против (1,54±0,25)*10-3мм2/с |
в |
неизмененных |
|
лимфа |
тических узлах. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Интересны |
|
данные |
Н.С. |
Thoeny |
и |
соавт. |
(2014), |
которые |
проанализировали |
4846 |
удаленных |
лимфатических |
|
узлов |
у |
|
120 |
|
|
больных |
с |
|
опухолями |
простаты |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
