Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

4 курс / Лучевая диагностика / МРТ_предстательной_железы_2_издание.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

24.03.2024

Размер:

13.67 Mб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 4849 / 5849 50 51 52 53 54 55 56 57 58 > Следующая >>>

344	Глава 9. Магнитно-резонансная диагностика изменений лимфатической системы...
и	мочевого пузыря [887\|. Исследователи выявили метастазы в лимфатических

узлах у 27,5% больных, но большая часть метастазов была обнаружена в лим

фатических

узлах

малых

размеров

(до К)

мм),

часть

которых

можно

выявить

с помощью ДВИ.

Таким

образом,

несмотря

на

то

что

большинство

исследователей

сходятся

во мнении, что методика ДВИ имеет большой потенциал

выявлении

лим

фогенных метастазов, для определения пограничных критериев

ИКД

опти

мальных

параметров

сканирования требуются

проспективные

мульти

центро

вые исследования.

Тем

не

менее

следует

помнить,

что

при

анализе

ИКД

лимфатических

узлах

возможен

ряд ошибок. Во-первых,

наличие

структуре

узла

участ

ков некроза приводит к повышению его

ИКД,

и поэтому

при

выполнении

измерений следует исключать зону некроза из области

интереса.

Однако

некротические

изменения

редко

встречаются

при

опухолях

ПЖ

более

типичны

для

плоскоклеточного

рака.

Во-вторых,

геморрагическое

про

питывание

может

приводить

ложному

понижению

ИКД.

соответственно,

после

взятия

биопсии

(в

том

числе

из

лимфатического

узла)

измерения

могут

сопровождаться

ложноположительными

результатами.

В-третьих,

на

правильность

измерений

на

ДВИ

(в

том

числе

простых

измерений

разме

ров

узла)

оказывают

влияние такие

факторы,

как

адекватность

подавления

сигнала

от

жировой

ткани,

артефакты

от

перистальтики

кишки,

дыхатель

ных

движений,

металлических

объектов.

Соответственно,

изображения

контаминацией

артефактами

не;следует

использовать

для

выполнения

измерений во избежание ошибок. И

наконец,

микрометастазы

лимфа

тические

узлы

могут

не

оказывать

влияния

на

скорость

броуновского

дви

жения

молекул

воды

способны

стать

источником

ложноотрицательных

результатов.

Применение

методики

динамического

контрастирования

для

диффе

ренциальной

диагностики

метастатических

изменений

лимфатических

узлах

ограничено

низким

временным

пространственным

разрешением,

что

не

позволяет

расширить

зону

динамического

сканирования

на

весь

объем

таза

(так

как

неизвестно,

какой

лимфатический

узел

поражен

дан

ного пациента).

9.4. КОНТРАСТНАЯ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ЛИМФОГРАФИЯ

Появление

негативных

лимфотропных

контрастных

препаратов,

содер

жащих

ультрамелкие

частицы

оксида

железа

(USP1O),

позволило,

по

некоторым

данным,

существенно

повысить

диагностические

возможно

сти

метода

выявлении

метастазов

субсантиметровых

лимфатических

узлах |396]WJH#

МРТ проводят до и после введения USPIO.

Препарат,

который

вводится

внутривенно

за

до

исследования,

накапливается в

неизмененных

лимфа

тических

узлах,

куда

транспортируется

благодаря

поглощению

макрофагами.

За счет эффекта восприимчивости узлы,

участки

лимфатического

узла,

нако

пившие

контрастное

вещество,

демонстрируют на

Т2*-ВИ

сигнал

понижен

ной

интенсивности,

тогда

как

пораженные

узлы

не

изменяют

интенсивности

9.4. Контрастная магнитно-резонансная лимфография

сигнала. В первых же работах, посвященных применению USPIO, показана чувствительность и специфичность 100 и 80% соответственно [387, 397].

Так,

P.V.

Pandharipande

соавт.

утверждают,

что

чувствительность

специфичность

увеличения

лимфатического

узла (по

короткой

оси

более

чем 1 см) в диагностике метастазов

составляют 79 и 21% соответственно,

в то

время как применение USPIO повышает эти показатели до 100

64%

соот

ветственно [704].

Другая

группа

исследователей

не

столь

оптимистична.

М.

Triantafyllou

соавт.

[903]

на

примере анализа

2993 лимфатических узлов 75

больных

раком

мочевого пузыря и ПЖ сообщают, что чувствительность МР-лимфографии

находилась на уровне 55-58%, специфичность — 83—85%, диагностическая аккуратность — 76—77%, прогностичность положительного результата — 58%, прогностичность отрицательного результата — 84%. Авторы отметили, что

большинство

недиагностированных

метастазов

располагалось

неувеличен

ных лимфатических узлах.

Аналогично

R.A.

Heesakkers

соавт. проанализировали

данные

375

больных

РПЖ,

которым

были

выполнены мультиспиральная КТ

МР-лимфография

[406].

Наличие

метастазов

лимфатических

узлах

было

подтверждено

61 больного (16%)

после

лимфодиссекции. Исследователи получили

следу

ющие данные (табл. 9.1).

Таблица 9.1

Эффективность методик мультиспиральной компьютерной томографии и магнитнорезонансной лимфографии в диагностике метастазов в лимфатические узлы таза при раке предстательной железы (п = 375) [406]

Методика		Чувстви	Специ	Прогностичность	Прогностичность
обследования		тельность,	фичность.	положительного	отрицательного
		%	%	результата, %	результата, %
Мультиспиральная КТ		34	97	66	88
МР-лимфография		82	93	69	96
Как видно из	данных таблицы, отмечалась ценность				методики МР-лим-

фографии в связи с высокими чувствительностью (82%) и прогностичностью

отрицательного результата (96%).

При этом

также

отмечено,

что

80%

выявлен

ных метастазов находилось в неувеличенных лимфатических узлах 1406].

Аналогично имеются данные о лучшей

диагностической

точности

МР-лим-

фографии в сравнении с иС-холин ПЭТ-КТ [322].

то же время указывается, что при анализе

данных

МР-лимфографии воз

можны

ложноположительные

результаты

диагностики

метастазов

лимфати

ческих

узлах,

обусловленные

центрально

расположенными

воспалительными

участками |859].

Немаловажной

является

способность

МР-лимфографии

выявлять

метаста

зы в

лимфатических узлах,

расположенных

за пределами

стандартно

удаляе

мых во время лимфодиссекции |407].

последнее

время

публикуются

работы

совмещении

методик

МР-лимфографии и ДВИ для улучшения

диагностики

метастазов в

неувели

ченных лимфатических узлах 1140, 162, 323, 6091.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

346 Глава 9. Магнитно-резонансная диагностика изменений лимфатической системы. „

В	связи с	вышеизложенным,		даже при учете своей высокой					стоимо
сти	негативные		лимфотропные	контрастные		препараты	признаны		весьма
эффективными		для	применения	при	N-стадировании		пациентов	с	РПЖ
\|956, 993], однако на сегодняшний				день они не представлены в				свободном
доступе на фармакологическом рынке не только						в РФ, но и в большинстве
зарубежных стран.

9.5. РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДИКИ ДИАГНОСТИКИ

Достаточно

низкие

диагностические

возможности

томографических

(КТ

МРТ)

методов

диагностики

выявлении

лимфогенных

метастазов

при

опухолях тазовых органов создают условия для

поиска

других

способов

визуа

лизации. Некоторые надежды в связи с

решением

проблемы

выявления

мета

стазов

лимфатические

узлы

возлагаются

на

радионуклидную

диагностику.

частности,

достаточно

широкое

применение

находит

ПЭТ

применением

18-ФДГ

(ФДГ-ПЭТ).

Современные

сканеры,

комбинирующие

метаболиче

ские

ПЭТ-изображения

анатомическими

КТ-изображениями,

позволяют

достичь

высокой

точности

локализации

очагов,

характеризующихся

уско

ренным метаболизмом [232].

Одним

из

существенных недостатков

методики

диагностике

урологиче

ской

патологии

остается

затрудненная

оценка

паравезикальных

параурет

ральных

тканей

за

счет

физиологической

концентрации

метаболита

моче

|476].

Кроме

того,

более

значительным

ограничением ФДГ-ПЭТ является тот

факт,

что РПЖ

не

характеризуется

существенным

изменением

метаболизма

глюкозы в сравнении с неизмененными

тканями. Таким образом, методика не

показала

высокой

информативности

диагностике

как

первичной

опухоли,

так и ее отсевов в период контроля лечения.

Имеются

данные,

что

использование

совмещенной

методики

ФДГ-

ПЭТ-КТ

существенно

улучшает

точность

локализации

выявленных

метастазов

лимфатических

узлах.

Сообщается,

что

чувствительность,

специфичность,

точность,

прелсказательность

положительного

отри

цательного

результатов

ФДГ-ПЭТ-КТ

для

выявления

метастазов

РПЖ

лимфатических

узлах

доставляют

75,

100,

83,

100 и 68%

соответственно

|568|.

то

же

время

этот

исследователь

указывает,

что

чувствительность

специфичностМФДГ-ПЭТ-КТ

определении

локализованного

РПЖ

очень низкие.

Аналогично

Oyama

соавт.

сообщают

чувствительности

ПЭТ-КТ

к первичной опухоли в простате на уровне 64% [694|.

R. Minamimoto и соавт. получили

схожие

данные

(чувствительность

—

51,9%) |629].

Альтернативными

метаболитами

для

опухолей

ПЖ

являются

менее

доступные

по

сравнению

глюкозой

С1

•-меченные ацетат или холин, одна

ко

это

направление

радионуклидной

диагностики

на

сегодняшний

момент

времени

находится

стадии

оценки

эффективности

требует

дальнейших

более масштабных исследований. Результаты первых научных работ

сви

детельствуют,

что

чувствительность

специфичность

ПЭТ-КТ

холином

в диагностике метастазов в лимфатические узлы составляет 62 и

92%

соот

ветственно |933а].

9.5. Радионуклидные методики диагностики

Внастоящее время определенные надежды возлагаются на новый простато-

специфический

мембранный

антиген

(PSMA

—

Prostate-Specific

Membrane

Antigen)

|6,

423,

496,

519,

586].

Метаанализ

пяти

исследований

с выполнением

68Ga-PSMA-F13T-KT

показывает

обнадеживающие

результаты:

чувствитель

ность 80% и специфичность 97% на уровне очагового поражения [72lap

Обобщая

вышесказанное,

следует

отметить,

что,

несмотря

на

попытки

мно

гих исследователей выделить количественные и качественные

критерии

мета

статического

поражения

лимфатических

узлов

при

КТ-

МР-визуализации,

ни

один

из

предложенных

критериев в

изолированном

применении

не

позво

ляет

достичь

высоких

диагностических

показателей.

Выходом

из

сложив

шейся

ситуации

можно

считать

комбинированный

подход,

предполагающий

анализ

группы

признаков:

размеров

узла,

его

формы,

структуры,

характера

контуров

значений

ИКД.

Анализируются

измененияримфатических

узлов,

при

этом

оценивается

вероятность

поражения,

.эта

вероятность

отличается

уразных групп риска.

Кпримеру, при РПЖ увеличение общих подвздошных гы и парааортальных

лимфатических

узлов

при отсутствии

изменений

со стороны

запирательных

узлов с

некоторой

степенью

вероятности

носит

доброкачественный

характер

(или следует рассмотреть вариант другого

опухолевого

поражения,

например,

опухоли кишки, лимфомы). В

то

же

время

нельзя полностью

исключить

ати

пичное дренирование по лимфатической системе.

Существует

некоторая

терминологическая

путаница

при

интерпретации

выявленных

изменений.

Так,

некоторых

научно-исследовательских

меди

цинских центрах в настоящее время не рекомендуют пользоваться терминами

«лимфаденопатия»,		«гиперплазия»		и	«гипертрофия»,			взамен	них	предлагается
в заключении констатировать				факт	увеличения		размеров		регионарных		и/или
нерегионарных лимфатических узлов.
Таким	образом,	при	определении			возможности		метастатических			измене
ний в лимфатических узлах при РПЖ						можно	ориентироваться на			следующие
критерии.				г..

1.Лимфатический узел следует считать подозрительным на метастатиче-

ски-измененный., если его			размер по короткой оси		превышает		8 мм при тазо
вой локализации и 10 мм при абдоминальной.
2.	Наличие	группы	нетипично	расположенных		лимфатических		узлов
с поперечником		меньше	пограничных	размеров	(например,		группа	округлых

лимфатических узлов размерами до 7 мм в параректальной клетчатке на ипси латеральной опухоли стороне).

3.	Облитерация жировых ворот лимфатического узла,								подтвержденная		на
высокоразрешающих изображениях.
4.	Наличие	кистозно-некротических			изменений		в	увеличенном		лимфати
ческом узле.
5.	Наличие	инвазии опухоли за			пределы		капсулы		лимфатического		узла
с образованием неровного бугристого или звездчатого контура.
6.	Дополнительно		можно	рассматривать		критерий		значительного		сниже
ния ИКД в лимфатическом узле в сравнении с							явно	неизмененными		лимфа
тическими узлами другой локализации. Однако							следует		учитывать	высокую
вероятность погрешности измерения.
Перспективными			следует	рассматривать			методику		контрастирования

с USPIO и, возможно, некоторые радионуклидные методики.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

348 Глава 9. Магнитно-резонансная диагностика изменений лимфатической системы...

В	любом	случае на	современном	этапе развития лучевой диагностики нель
зя	полностью	исключить	наличие	микрометастазов в лимфатических узлах

при опухолевом поражении простаты.

В случаях РПЖ можно использовать динамический контроль выявленных подозрительных лимфатических узлов для более уверенной интерпретации.

Полученная информация о группе риска и состоянии лимфатических узлов

используется для	принятия решения о выполнении стандартной или расши
ренной тазовой	лимфаденэктомии, об облучении только ПЖ или облучении

ПЖ вместе с зонами регионарного метастазирования.

<<< < Предыдущая 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 4849 / 5849 50 51 52 53 54 55 56 57 58 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Лучевая диагностика

#
24.03.202467.22 Mб0МРТ тела книга.pdf
#
24.03.202464.88 Mб0МРТ_в_диагностике_эндокрин_заболеваний.pdf
#
24.03.20244.83 Mб0МРТ_и_КТ_анатомия_головного_мозга_и_позвоночника_Труфанов_Г_Е_ (1).pdf
#
24.03.20244.83 Mб1МРТ_и_КТ_анатомия_головного_мозга_и_позвоночника_Труфанов_Г_Е_.pdf
#
24.03.202447.88 Mб0МРТ_костно_мышечной_сист_Дифф_диагностика.pdf
#
24.03.202413.67 Mб1МРТ_предстательной_железы_2_издание.pdf
#
24.03.20244.68 Mб0Мультиспиральная_компьютерная_томография_в_диагностике_стеноза_гортани.docx
#
24.03.202421.07 Mб0Наглядная МРТ.pdf
#
24.03.202416.68 Mб1Нейровизуализация_структурных_нарушений_при_травме_мозга.pdf
#
24.03.20242.5 Mб0Некоторые_примеры_лучевой_диагностики_огнестрельных_и_неогнестрельных.ppt
#
24.03.202437.85 Mб1Неотложная_РГ_в_неонатологии_и_педиатрии.pdf