116 |
Глава 4. Магнитно-резонансная диагностика воспалительных заболеваний... |
4.4. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ БУЛЬБОУРЕТРАЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗ (КУПЕРА)
В |
нормальных |
условиях |
бульбоуретральные |
железы на |
МР-изображениях |
четко |
не дифференцируются. Средний размер желез у молодых людей состав |
||||
ляет |
0,3—0,8 см. |
В процессе |
взросления размер куперовых желез уменьшается |
||
[209]. |
При воспалении этих |
желез в области |
мочеполовой |
диафрагмы между |
|
верхушкой простаты и основанием кавернозных тел полового члена можно
а. Т2-ВИ сагиттально |
6. T2-FS-BH аксиально |
Рис. 4.20. Пациент Д., 29 лет. Симметричное увеличение размеров бульбоуретральных (купе ровых) желез с минимальным отеком прилегающей жировой клетчатки — по типу куперита (стрелки). Диффузное снижение интенсивности MP-сигнала на Т2-ВИ от периферической зоны простаты (простатит)
4.4. Магнитно-резонансная диагностика воспалительных изменений... |
117 |
MP-сигнал на Т2-ВИ (рис. 4.20). В острый период воспаления имеется отек |
|
|
|||||||
прилегающей клетчатки. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Воспаление |
этих |
желез |
также |
может |
быть |
вторичным, |
преимущественно |
||
при парапроктитах. Ход |
парапроктита можно |
диагностировать |
на |
посткон |
|||||
трастных изображениях |
в |
виде |
линейного |
участка |
повышенного |
накопления |
|||
контрастного |
вещества, |
соединяющего просвет |
прямой |
кишки и |
область вос |
||||
паленной железы (рис. 4.21). L*
а. Т2-ВИ сагиттально |
б. Т2-ВИ коронально |
Рис. 4.21. Пациент, 49 лет. Воспаление левой бульбоуретральной железы (куперит) на фоне парапроктита. Визуализируется увеличенная левая железа с повышенным в центре MP-сигналом на T2-BI/I, изогиперна ДВИ (1100 с/мм2), ИКД 0,9x10-3 мм2/с, повышенно нака пливающая контрастное вещество. При контрастировании также виден свищевой ход пара проктита, соединяющий просвет анального канала с левой бульбоуретральной железой (д, е).
Правая бульбоуретральная железа интактная
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
в. H-FS-ВИ+С сагиттально |
'^Tl-FS-BH+C коронально |
Рис. 4.21. Окончание
4.5. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ПРОСТАТИТА
Острый |
простатит |
|
— острое воспаление простаты, которое характери |
|||||||||
зуется |
определенным |
симптомокомплексом |
|
(боль, |
гиперемия, |
|
дизурия, |
|||||
септическое |
состояние) |
118]. |
Большинство |
возбудителей |
простатита |
явля |
||||||
ются |
анаэробными |
бактериями: |
|
Escherichia |
coli |
(80%), |
|
Serratia |
Pseudomonas, |
|||
Klebsiella |
|
Pseudomonas, |
Proteus |
Pseudomonas, |
Enterococcus, |
Staphilococcus |
||||||
aureus. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
“ Острый простатит в структуре воспалительных заболеваний проста ты составляет 5-10%. Заболевают преимущественно мужчины в возрас те 35—50 лет. Предрасполагающие факторы — неразборчивые половые
4.5. Магнитно-резонансная диагностика острого простатита |
|
|
|
119 |
||||||
связи, |
катетеризация |
мочевого |
пузыря, внутри |
простатический рефлюкс |
мочи, |
|||||
фимоз, |
камни |
простаты, венозный застой, гиподинамия, |
сахарный |
|
диабет. |
|||||
Пути |
проникновения |
инфекции |
в |
простату |
— |
каналикулярный, |
лимфоген |
|||
ный, гематогенный. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выделяют стадии острого простатита: |
|
|
|
|
|
|
||||
I) |
катаральная; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2)фолликулярная;
3)паренхиматозная.
Осложнениями острого простатита являются: I) абсцесс простаты;
2)парапростатит с формированием абсцессов таза;
3)тромбофлебит парапростатического венозного сплетения.
Для |
острого |
|
бактериального |
простатита |
характерно |
быстрое |
начало |
|||||||||||
заболевания, |
|
боль |
|
в области тазовых органов или промежности, лихорадка, |
||||||||||||||
затрудненное |
|
и |
болезненное |
мочеиспускание |
малыми |
порциями, |
|
болезнен |
||||||||||
ность |
при |
|
ПРИ, |
|
увеличенная |
болезненная |
простата. |
Возможны |
|
реактивные |
||||||||
изменения |
|
стенки |
|
прямой |
кишки |
(боль |
при |
|
дефекации, |
продукция |
слизи, |
|||||||
кровь). |
При |
лабораторном |
исследовании |
в |
крови |
определяется |
лейкоци |
|||||||||||
тоз, |
лейкоцитарный |
|
сдвиг |
формулы |
влево. |
В |
анализе |
мочи |
визуализиру |
|||||||||
ется большое количество лейкоцитов. Биохимический тест |
на |
ПСА |
может |
|||||||||||||||
показывать |
|
|
высокие |
|
цифры (более 30-40 нг/мл). При |
УЗИ |
определяется |
|||||||||||
диффузное |
|
|
снижение |
эхогенности |
паренхимы |
|
ПЖ, |
повышение |
|
доплеров |
||||||||
ских |
характеристик |
|
кровенаполнения |
железы, |
отек |
парапростатической |
||||||||||||
клетчатки. |
|
При |
формировании |
абсцесса |
регистрируется |
анэхогенная |
ава- |
|||||||||||
скулярная |
зона |
в |
|
паренхиме |
железы. |
Противовоспалительная терапия |
дает |
|||||||||||
быстрый регресс клинических проявлений. В большинстве случаев диагноз
устанавливается |
клинически |
и |
подтверждается |
при |
УЗИ. |
В |
затруднитель |
|||
ных случаях |
|
МРТ |
решает |
|
принципиальные |
вопросы |
определения лечебной |
|||
тактики, и ее целью является определение выраженности |
|
воспалительно |
||||||||
некротического поражения внутренних половых органов. |
|
|
|
|
||||||
Именно |
поэтому |
при |
подозрении |
на |
острое |
воспаление |
показаниями |
|||
кпроведению МРТ являются:
I)стертая или атипичная клиническая картина острого простатита;
|
2) |
осложненные |
|
формы, |
в |
том |
числе |
|
подозрение |
на абсцедирование про |
||||||||||
статы и распространение инфекции за ее пределы в клетчатку |
и |
другие |
тазовые |
|||||||||||||||||
органы (абсцессы, флегмоны таза); |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
3) |
дифференциальная |
|
диагностика |
с |
|
опухолевым |
поражением |
простаты, |
|||||||||||
мочевого пузыря и прямой кишки. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
При |
МP-исследовании |
|
определяется |
|
увеличение |
размеров |
простаты, |
||||||||||||
нечеткость |
наружных |
контуров |
|
железы |
|
и |
стенок |
семенных |
пузырьков, |
|||||||||||
сниженная |
|
зональная |
дифференцировка |
|
простаты, |
повышение |
|
интен |
||||||||||||
сивности |
МР-сигнала |
на |
|
Т2-ВИ, |
утолщение |
|
слизистой |
и |
подслизистой |
|||||||||||
оболочки |
мочеиспускательного |
канала |
и |
|
шейки |
мочевого |
|
пузыря, |
появ |
|||||||||||
ление |
слоистости |
|
простатической |
уретры. |
Периферическая |
зона |
|
диффуз |
||||||||||||
но |
|
неоднородная, |
центральная |
область |
железы |
|
увеличивается |
в |
|
размерах |
||||||||||
за |
|
счет |
отека |
слизистой |
оболочки |
уретры |
и |
расширения |
парауретраль |
|||||||||||
ных |
сосудистых |
|
сплетений. |
Капсула |
|
железы |
|
становится |
утолщенной, |
|||||||||||
с |
нечеткими |
контурами. |
|
Определяется |
|
отек |
парапростатической |
клетчатки. |
||||||||||||
Визуализируется значительное расширение просвета сосудов парапроста-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
120 |
Глава 4. Магнитно-резонансная диагностика воспалительных заболевай, |
а. Т2-ВИ сагиттально |
б. Т2-ВИ коронально |
в. Т2-ВИ аксиально |
г. Т1-ВИ аксиально |
д. Т1-ВИ+С аксиально |
е. T1-BI/I+C сагиттально |
Рис. 4.22. Пациент А., 33 года. Уровень ПСА — 12 нг/мл. Острый простатит. Эндоректальная МРТ. Простата имеет повышенный MP-сигнал на Т2-ВИ, зональная архитектоника сглажена, наружные контуры нечеткие, дифференцировка капсулы снижена. Реактивный отек слизистой оболочки шей ки мочевого пузыря. Расширение парапростатических сосудистых сплетений. Диффузное накопле ние контрастного вещества всей простатой, слизистой оболочкой мочевого пузыря и уретры
4.5. Магнитно-резонансная диагностика острого простатита |
|
|
121 |
|||||
тического |
венозного |
сплетения, |
вплотную |
прилегающих |
к |
стенкам |
про |
|
статы (рис. 4.22). |
|
|
|
|
|
|
|
|
О переходе в подострую стадию воспаления свидетельствует |
лишь сохраня |
|||||||
ющаяся |
диффузная |
гиперваскулярность |
периферической |
зоны |
простаты |
при |
||
отсутствии острых отечных изменений (рис. 4.23). Аналогичные |
изменения |
выяв |
||||||
ляются в |
ранней фазе острого |
простатита. |
Локальный участок |
гиперваскулярно- |
||||
сти в периферической зоне необходимо дифференцировать от новообразования
б. STIR коронально
в. ДВИ 1200 с/ммг |
г. Карта ИКД |
Рис. 4.23. Пациент А., 57 лет. Уровень ПСА — 5,8 нг/мл. Простатит в подострой стадии. Определяется незначительное диффузное снижение интенсивности MP-сигнала на Т2-ВИ в дорсальных отделах периферической зоны, без значимого повышения MP-сигнала на ДВИ. ИКД в данной области незначительно снижен до 1,0х10-3 мм2/с (против 1,7х10-3 мм2/с в неиз мененных отделах). Парапростатическая клетчатка без признаков отека. При ДКУ определяется значительное — до 720% (!) — накопление контрастного вещества в дорсальных отделах пери ферической зоны с выходом в фазу плато (зеленый и голубой графики). Обращаем внимание, что необходимо всегда соблюдать стандарты дозировки контрастного вещества в зависимости
от массы тела пациента
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
122 |
Глава 4. Магнитно-резонансная диагностика воспалительных за* |
\ний... |
(согласно критериям PI-RADSv2.l); одна гипоинтенсивный на Т2-ВИ участок зач васкулярности (несоответствие зоны р Сопутствующий шеечный цисти
его необходимо дифферент! ва (рис. 4.24). Однако, в отличи цистите имеет изоинтенсивны
, в отличие от рака, воспалительный |
|
|||
|
меньше по размерам зоны гипер- |
|||
|
астного усиления). |
|
|
|
о |
ыть настолько |
выраженным, |
что |
|
О I |
ообразования |
мочевого |
пузыря |
|
|
отечная слизистая оболочка |
при |
||
и гнал |
на ДВИ (>800 с/мм2) без значи- |
|
|
|
а. Т2-ВИ сагиттально |
б. Т2-ВИ коронально |
Рис. 4.24. Пациент К., 24 года. Уровень ПСА —17 нг/мл. Острый простатит, цистит, уретрит. Снижение интенсивности MP-сигнала на Т2-ВИ от периферической зоны предстательной железы. Утолщение стенок семенных пузырьков. Отек парапростатической и паравезикулярной клетчатки. Реактивные отечные изменения задних отделов лобковых костей. Значительное утолщение слизистой оболочки шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала (уретрит), умеренно равномерно накапли вающих контрастное вещество. Утолщенная слизистая оболочка шейки мочевого пузыря образует
псевдопапиллярные структуры, которые необходимо дифференцировать от опухоли
4.5. Магнитно-резонансная диагностика острого простатита |
123 |
в. STIR аксиально |
г. Т2-ВИ аксиально |
мого |
снижения |
ИКД. |
В |
просвете мочевого пузыря могут визуализироваться |
||||||||||||
сгустки |
крови |
в виде |
неправильной |
формы смещаемых |
образований, |
как |
||||||||||
правило, |
гипоинтенсивных |
на |
Т2-ВИ |
и |
изогиперинтенсивных |
|
на |
Т1-ВИ, |
||||||||
зачастую с повышенным сигналом на ДВИ (>800 с/мм2). |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
Локальность |
и |
асимметричность |
утолщения |
слизистой |
оболочки |
тре |
||||||||||
угольника |
|
мочевого |
пузыря |
следует |
дифференцировать |
от |
уротелиальной |
|||||||||
карциномы, |
которая, |
как |
правило, имеет |
повышенный |
MP-сигнал |
|
на |
ДВИ |
||||||||
(>800 с/мм2) и низкий ИКД (рис. 4.25). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
При |
остром |
простатите |
в парапростатической клетчатке может определять |
|||||||||||||
ся |
небольшое |
количество |
свободной |
жидкости. Так как отек простаты |
при |
|||||||||||
остром воспалении является вазогенным, то, |
как |
правило, |
ИКД |
|
в |
простате |
||||||||||
значимо |
не |
снижается и |
повышенный |
MP-сигнал |
на |
ДВИ |
(>800 |
с/мм2) |
не |
|||||||
определяется (рис. 4.26). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
При |
этом |
появление |
участков локально повышенного MP-сигнала |
на |
ДВИ |
|||||||||||
(>800 с/мм2) и сниженного И КД в простате на фоне острого воспаления может |
|
|
|
|
||||||||||||
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
124 |
Глава 4. Магнитно-резонансная диагностика воспалительных заболеваний.. ? |
|
- ь. |
Рис. 4.25. Пациент 3., 74 года. Опухоль мочевого пузыря T2N0M0. Определяется пристеночное объемное образование (опухоль) в области треугольника мочевого пузыря, структурно не связанное с аденоматозно-измененной транзиторной зоной предстательной железы. Глубокой инвазии в мышечную стенку пузыря не выявлено. Данные изменения также следует дифферен цировать от цистита. Необходимо выполнение ДВИ и внутривенного контрастирования
свидетельствовать о |
формировании абсцесса. Последний, |
как |
правило, нечет |
||||||
ко визуализируется |
на |
фоне |
воспаленной ткани |
простаты, |
гиперинтенсивной |
||||
на Т2-ВИ. Длительная |
катетеризация |
мочевого пузыря |
также |
способствует |
|||||
развитию |
локальных |
|
участков |
острого |
воспаления |
простаты, |
прилегающих |
||
к уретре, с последующим возможным формированием абсцесса (рис. 4.27). |
|
||||||||
а. Т2-ВИ сагиттально |
б. Т2-ВИ коронально |
Рис. 4.26. Пациент Н., 46 лет. Уровень ПСА — 9 нг/мл. Острый простатит, шеечный цистит. Нечеткий наружный контур, нечеткая зональная дифференцировка предстательной железы. Отечные сли зистая и подслизистая оболочки шейки мочевого пузыря и простатической уретры. Умеренно расширенные парапростатические венозные сплетения. Зона отечности в центральной области
железы на Т2-ВИ соответствует зоне повышения ИКД на суммационной карте ДВИ (стрелки)
4.5. Магнитно-резонансная диагностика острого простатита |
125 |
-А
а. Т2-ВИ сагиттально |
б. Т2-ВИ аксиально |
Рис. 4.27. Пациент Б., 67 лет. Аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 8 (4+4) T3bN0Mx. Уровень ПСА в крови — 90 нг/мл. Состояние катетеризации мочевого пузыря (в течение 2 мес). В переднем отделе аденоматозно-измененной транзиторной зоны верхушки про статы (проекция 11—13 ч условного циферблата) определяется участок повышенного MP-сигнала на Т2-ВИ и ДВИ, со сниженным ИКД до 0,41х10~3 мм?/с, при ДКУ накапли вающий контрастное вещество на 80% с пологим медленным его вымыванием (желтый график) — признаки локального острого простатита. На отсроченных TI-FS-ВИ участок воспаления имеет более низкую интенсивность MP-сигнала. Возможно формирование абсцесса простаты. В периферической зоне верхушки и средней трети простаты (проекция 3-6 ч условного циферблата) определяется участок сниженного MP-сигнала на Т2-ВИ, гиперинтенсивный на ДВИ, со сниженным ИКД до 0,43*10-з мм2/с, при ДКУ накаплива ющий контрастное вещество на 100% с пологим медленным его вымыванием (зеленый
график) — признаки аденокарциномы
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
шейки мочевого пузыря. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Расширенные |
парапростатические |
венозные |
сплетения |
и |
отек |
клетчат |
||||
ки лучше визуализируются на T2-FS-BM (STIR), однако |
эти |
изображения |
||||||||
принципиально |
не |
улучшают |
визуализацию |
внутрипростатических |
изме |
|||||
нений. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При |
внутривенном |
контрастировании |
определяется |
диффузное |
|
неравно |
||||
мерное |
накопление контрастного вещества |
всей |
тканью |
простаты |
как отра |
|||||
жение |
общей |
гиперваскулярности |
железы |
и |
парапростатической |
|
клетчатки. |
|||
В случае формирования абсцесса железы имеется дефект контрастирования ольцевидным накоплением контрастного вещества стенкой некротической
олости.