6.5. Магнитно-резонансная диагностика инвазии рака предстательной железы... |
|
207 |
— |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Следует также |
помнить о |
структурах и |
других |
заболеваниях |
ПЖ, |
которые |
могут |
имитировать |
рак: |
выраженная |
передняя |
|
фибромускулярная |
строма, |
хирургическая |
капсула, |
центральная |
зона, |
перипростатические |
вены, |
пери- |
простатические |
лимфатические |
узлы, |
элементы |
ДГПЖ, |
бактериальный |
про |
статит. |
гранулематозный |
простатит (в |
том |
числе |
саркоидоз, |
малакоплакия), |
атрофические участки, некроз, кальцинаты, геморрагии и др. |511а|.
6.5. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНВАЗИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ПАРАПРОСТАТИЧЕСКУЮ КЛЕТЧАТКУ. ТЗа-КРИТЕРИЙ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Признаками |
инвазии |
|
рака |
в |
клетчатку |
являются |
наличие |
внепростати- |
ческого |
опухолевого |
компонента, |
нечеткость |
наружного |
контура |
|
капсулы, |
дефект |
капсулы, |
а |
также |
прилегание |
|
интрапростатичсской |
|
части |
опухоли |
к |
капсуле |
простаты |
на |
большом |
протяжении, элевация |
контура |
капсулы. |
Капсула простаты в месте микроинвазии |
может |
быть |
утолщена |
(до |
2 |
мм) без |
явно выраженного внепростатического опухолевого участка (рис. 6.21). |
|
|
|
|
Реже |
микроинвазия |
|
визуализируется |
|
в |
виде |
|
тяжеподобных |
участков |
с |
неровными |
контурами, |
прилегающих |
к |
интрапростатической |
части |
опухоли |
(их следует дифференцировать от последствий гормональной терапии). |
|
|
|
|
Макроинвазия |
рака |
|
в |
парапростатическую |
клетчатку |
|
характеризуется |
наличием экстракапсулярного тканевого компонента (рис. 6.22). |
|
|
|
|
|
|
При |
этом |
в |
месте |
экстензии |
в |
клетчатку |
капсула |
простаты |
в |
большинстве |
случаев |
прослеживается. |
|
На |
Т2- |
и |
TI-ВИ |
опухолевая |
макроинвазия |
в |
клетчат |
ку |
визуализируется как |
тканевый |
участок, |
широким |
основанием |
|
прилегаю |
щий |
к |
капсуле |
железы |
|
и |
имеющий |
связь |
с |
прилегающей |
интрапростатической |
частью опухоли (рис. 6.23).
Рис. 6.21. Пациент Б., 77 лет. Уровень ПСА — 9 нг/мл. Аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 6 (3+3) T3aN0Mx (сплошная стрелка). Утолщение прилежащей к опухоли капсулы как предиктор экстракапсулярной экстензии (пунктирные стрелки)
208 |
Глава 6. Классификация опухолей предстательной железы. Предраковые состояниям |
в. Карта ИКД |
г. TI-FS-ВИ+С аксиально |
Рис. 6.22. Пациент Г., 74 года. Уровень ПСА — 24 нг/мл. Аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 7 (3+4) T3al\IOMO. Лечение не проводилось. В проекции 4-9 ч условного циферблата перифери ческой зоны обеих долей ПЖ визуализируется гипоинтенсивный на Т2-ВИ очаг со сниженным ИКД до 0,56x1 о-з мм2/с (против 1,7x1 о-3 мм2/с в неизмененной периферической зоне) — опу холь. В проекции 5 ч условного циферблата средней трети левой доли простаты имеется уча сток экстрапростатической опухолевой экстензии в клетчатку (б — стрелка), накапливающий контрастное вещество (г)
Контуры |
экстрапростатического |
опухолевого |
компонента |
в |
большинстве |
случаев являются четкими и неровными. В сложных случаях |
для |
более уве |
ренной диагностики экстензии можно применять Т2-ВИ в косых плоскостях,
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
перпендикулярных предполагаемому сегменту поражения (рис. 6.24). |
|
|
|
|
MP-структура |
экстракапсулярного |
|
опухолевого |
|
компонента |
в |
большин |
стве |
случаев |
является |
однородной |
и |
соответствует |
внутрипростатической |
части. |
Это |
обусловлено |
относительно |
|
длительным |
ростом |
большинства |
РПЖ, |
вслед за которым успевают прорастать сосуды |
|
(неоваскуляризация). |
Редко |
встречаются |
кистозно-некротические |
изменения |
при |
аденокарциномах |
пре |
имущественно с суммами Gleason 8-10. Такую опухолевую неоднородность |
|
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
6.5. Магнитно-резонансная диагностика инвазии рака предстательной железы... |
209 |
в. ДВИ 1100 с/мм2 аксиально |
г. Карта ИКД |
Рис. 6.23. Пациент, 68 лет. Уровень ПСА — 16 нг/мл. Аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 7 (3+4) T3aN0M0. Опухолевое поражение обеих долей простаты (больше слева). На уровне основания левой доли ПЖ в проекции 4-6 ч условного циферблата визуализируется участок опухолевой экстракапсулярной экстензии со сниженным сигналом на Т2-ВИ, гиперинтенсив ный на ДВИ, со сниженным ИКД (0.6х10-3 мм2/с), распространяющийся через мезоректальную фасцию (Денонвилье) в параректальную клетчатку. Капсула простаты в месте экстензии
частично прослеживается
следует дифференцировать от неоднородности при аденоматозных измене ниях и абсцессах ПЖ. Парапростатические гематомы в большинстве случаев однородные.
Однако |
признаки |
изменения |
структуры |
капсулы |
железы |
и |
наличие |
тканевого |
компонента |
могут быть выявлены и при неопухолевых забо |
леваниях |
простаты: |
|
парапростатической |
гематоме, |
деформации |
узлами |
доброкачественной |
гиперплазии |
контура |
железы, |
фиброзных |
|
изменениях |
капсулы ПЖ. |
|
|
|
|
|
|
|
Аденоматозные изменения могут имитировать инвазию РПЖ |
в |
парапро- |
статическую клетчатку. В этих случаях контур узлов ДГПЖ четкий и ровный. |
|
|
210 |
Глава 6. Классификация опухолей предстательной железы. Предраковые состояния... |
а. Т2-ВИ сагиттально |
б. Т2-ВИ аксиально |
в. Т2-ВИ коронально |
г. Т2-ВИ косая плоскость |
Рис. 6.24. Пациент В., 71 год. Уровень ПСА — 14 нг/мл. Аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 6 (3+3) T3aN0M0. Опухоль занимает большую часть периферической зоны левой доли с объ емным эффектом и внутрипростатической зональной инвазией. На уровне основания левой доли простаты имеется участок, подозрительный на наличие эстракапсулярной экстензии. На тонких Т2-ВИ, перпендикулярных к подозрительному участку, подтверждается наличие инва
зии в клетчатку
с наличием псевдокапсулы. Имеется четкая связь узла |
гиперплазии |
с |
транзи |
торной |
зоной |
железы. |
Аденоматозные узлы часто имеют выраженный |
желе |
зистый |
компонент, что |
соответствует |
повышенному |
MP-сигналу |
на |
Т2-ВИ |
и неоднородной структуре (см. рис. 5.23). |
|
|
|
|
|
|
|
Фиброзные |
изменения |
капсулы |
можно |
визуализировать |
у |
пациентов, |
име |
ющих |
в анамнезе хронические воспалительные заболевания |
ПЖ или проведе |
ние |
эндокринной/лучевой |
терапии. Капсула железы может быть равномерно |
утолщена, а интенсивность МР-сигнала снижена на |
Т2-ВИ |
при |
отсутствии |
опухолевых интра- и экстрапростатических изменений. |
|
|
|
|
|
Выраженная |
элевация |
контура |
железы |
опухолью в |
передне-боковых |
отде |
лах парапростатической клетчатки (в секторе от 10 до 2 ч условного цифербла-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
6.5. Магнитно-резонансная диагностика инвазии рака предстательной железы... |
211 |
а. Т2-ВИ аксиально |
б. Т2-ВИ коронально в. Т2-ВИ. косая плоскость |
Рис. 6.25. Пациент Г., 68 лет. Уровень ПСА — 8 нг/мл. Аденокарцинома левой доли ПЖ с суммой Gleason 6 (3+3) T3aN1 МО . На Т2-ВИ в косой корональной плоскости, перпендикулярной к зоне интереса, между мышцей и опухолью определяется тонкая полоска гиперинтенсивной жировой ткани, что исключает инвазию рака в мышцу
та) может приводить к компрессии мышцы, поднимающей анус, и внутренних
запирательных |
мышц, |
|
что создает ложное впечатление об |
инвазии. |
В |
этих |
случаях |
также |
могут |
|
помочь перпендикулярные срезы |
через |
границу |
контура |
(рис. 6.25). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
После |
пункционной |
биопсии |
можно |
визуализировать |
гематомы |
клетча- |
точных |
пространств, |
что требует проведения дифференциальной диагностики |
с экстракапсулярным |
распространением рака. Чаше они характеризуются |
сло |
истой структурой, изогипоинтенсивным MP-сигналом |
на Т2-ВИ и |
гиперин |
тенсивным наТ1-ВИ (подострая стадия). В хроническую стадию определяется
гипоинтенсивный на Т2*-ВИ (или |
SWI) ободок |
по |
периферии |
(отложение |
гемосидерина). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При организации |
гематомы |
она |
замешается фиброзной тканью, изогипо- |
интенсивной на Т2-ВИ; |
возможно |
наличие |
кольцевидной |
внутренней |
струк |
туры в связи с разной скоростью |
организации |
периферических |
и |
центральных |
отделов. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Методика |
МРТ |
с |
получением |
ДВИ |
имеет |
ограниченные |
|
возможности |
в дифференциальной |
диагностике |
минимальной |
инвазии |
РПЖ |
в |
связи |
с низ |
ким пространственным разрешением, однако в участке экстрапростатической
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
макроэкстензии |
также |
можно |
выявить |
повышение |
интенсивности |
на |
ДВИ |
(>800 с/мм2) и снижение ИКД. |
|
|
|
|
|
|
|
|
При |
внутривенном контрастировании внепростатическая часть РПЖ нака |
пливает |
контрастное |
вещество |
аналогично |
внутрипростатическому |
|
отделу |
опухоли. |
Однако необходимо помнить, что контрастное вещество также име |
ется |
в |
парапросгатических |
сосудистых |
сплетениях, |
расположенных |
вплотную |
железе, |
что |
может |
привести к ложноположительным результатам экстензии. |
При |
выполнении |
ДКУ |
различная |
динамика |
прохождения |
контрастного |
веще |
ства помогает разграничить синхронные опухоли тазовых органов. |
|
|
|
Следовательно, |
для |
РПЖ |
с |
опухолевым |
распространением в парапростати- |
ческую клетчатку характерны: |
|
|
|
|
|
|
|
|
I) |
|
внепростатический опухолевый |
компонент, широким |
основанием |
при |
легающий |
к |
капсуле; |
четкие |
и |
неровные контуры; |
изоинтенсивный |
МР-сигнал |
наТ1- иТ2-ВИ;
212 |
Глава 6. Классификация опухолей предстательной железы. Предраковые состояния... |
2) |
предлежание |
опухоли |
к |
капсуле |
железы |
на протяжении |
более |
1,5 см. |
Дефект (нечеткость) или утолщение (до 2 мм |
и |
более) |
капсулы |
ПЖ |
на |
ограни |
ченном участке. Элевация контура железы; |
|
|
|
|
|
|
|
|
3) |
ограничение |
диффузии |
во внепростатическом |
опухолевом^ |
компоненте. |
Можно |
выявить |
высокую |
|
интенсивность |
МР-сигнала |
на ДВИ |
(>800 |
с/мм2) |
в участке экстензии; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
■ |
|
|
4) |
динамические |
характеристики |
контрастирования |
внепростатического |
участка, аналогичные интрапростатической части опухоли. |
|
|
|
|
|
Разработаны критерии дифференциальной диагностики изменений в пара |
простатической клетчатке на основе мпМРТ (табл. 6.10). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 6.10 |
Дифференциальная диагностика изменений парапростатической клетчатки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Признаки |
Экстензия рака |
ДГПЖ |
|
|
|
Рубцовые измене |
|
Гематома |
ния (поверхности |
в клетчатку |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
капсулы) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма внепро |
Полуокруглая |
Округлая |
|
Чаще овальная |
Компонента нет |
статического |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
компонента |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Контуры компо |
Четкие, неров |
Четкие, ровные |
Четкие, ровные |
Неправильные, |
нента |
|
ные, полици- |
|
|
|
|
|
|
бархатистые |
|
|
кличные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Структура |
Чаще одно |
|
Неоднородная |
Часто неодно |
Тяжистая |
|
|
|
родная |
|
|
л. ^к. |
Л |
родная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Размер |
|
Любой |
|
|
0,6-3,0 см |
|
Различный |
|
До 2 мм |
|
|
Расположение |
Вплотную к кап |
Исходит из |
В клетчатке, |
Непосредственное |
|
|
суле простаты |
транзиторной |
любое |
|
продолжение кап |
|
|
|
|
|
|
зоны простаты |
|
|
|
сулы |
|
|
Угол между участ |
Тупой |
|
|
Чаще тупой |
Тупой или острый |
Отсутствует |
ком и капсулой |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наличие псевдо |
Нет |
|
|
|
Есть |
|
Может быть |
Нет |
|
|
капсулы участка |
|
|
|
|
|
|
(зависит от вре |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мени) |
|
|
|
|
|
Толщина капсулы |
Может быть |
|
Не изменена |
Не изменена |
Утолщена, интен |
|
|
"толщена |
|
|
|
|
|
|
|
сивность МР-сиг- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нала снижена |
Наличие дефекта |
Есть или |
|
|
Нет |
|
Нет |
|
Нет |
|
|
капсулы |
|
микродефекты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Интенсивность |
Изогипо- |
|
|
Чаще гипер- |
Зависит от ста |
Гипо- |
|
|
МР-сигнала на |
|
|
|
|
|
|
дии окисления |
|
|
|
|
Т2-ВИ от участка |
|
|
|
|
|
|
гемоглобина |
|
|
|
|
Интенсивность |
Изо- |
|
|
|
Изо- |
|
Зависит от ста |
Изо- |
|
|
МР-сигнала на |
|
|
|
|
|
|
дии окисления |
|
|
|
|
Т1-ВИ от участка |
|
|
|
|
|
|
гемоглобина |
|
|
|
|
Интенсивность |
Изоили гипер- |
Изо- (может |
Изоили гипер- |
Изогипо- |
|
|
|
|
|
быть остаточ |
|
|
|
|
|
|
|
МР-сигнала на |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ное «свече |
|
|
|
|
|
|
|
ДВИ (>800 с/мм2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ние») |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
