Глава 7
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА РЕДКИХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ
Дубицкий Д.Д., Мищенко А. В.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.1. РЕДКИЕ ОПУХОЛИ ПРЕД |
|
|
ОЙ ЖЕЛЕЗЫ |
|
|
Ацинарная аденокарцинома составляет 95% от всех |
|
выявляемых |
|
опухолей |
простаты. Остальные 5% составляют другие |
опухоли |
эпителиальной |
и |
неэпи |
телиальной природы [632а|. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В настоящем разделе обобщены данные |
о |
редко |
встречающихся |
новообра |
зованиях |
|
простаты |
и семенных |
пузырьков, |
признаками |
которых |
могут |
являть |
ся |
нетипичная |
|
MP-картина, |
внутренние |
кистозно-некротические |
изменения, |
нетипичное |
расположение |
опухоли, |
признаки |
инвазивного |
роста, |
низкий |
уровень |
ПСА |
(не |
соответствующий |
объему |
поражения |
простаты), |
метастати |
ческое поражение нетипичных для РПЖ органов. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для |
редких |
|
доброкачественных |
новообразований |
ПЖ |
более |
характерны |
четкие |
контуры, |
экспансивный |
и часто медленный |
рост, |
отсутствие |
призна |
ков инвазивного роста, отсутствие лимфаденопатии и метастазов.
7.1.1. УРОТЕЛИАЛЬНАЯ КАРЦИНОМА ПРОСТАТЫ (ПЕРЕХОДНО-КЛЕТОЧНЫЙ РАК)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Уротелиальная |
карцинома |
(urothelial |
|
|
carcinoma) |
может |
либо |
распростра |
няться из мочевого пузыря (при |
прямой |
инвазии), либо |
развиваться |
из |
мета |
стазов |
опухоли |
|
верхних |
мочевых |
путей |
|
или |
быть |
первичной |
(то |
есть |
расти |
из |
протоков |
простатической |
части |
уретры). |
Первичная |
карцинома |
проста |
тической |
части |
|
уретры встречается |
редко: |
у |
взрослых — |
на уровне 0,7—2,8% |
[372, 373|. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Опубликованы |
|
данные |
нескольких |
|
исследований, |
в |
которых |
анализиро |
вался |
материал, |
полученный |
после |
|
цистэктомий, |
проведенных |
по |
поводу |
уротелиального |
|
рака |
мочевого |
пузыря. |
|
Опухолевое |
поражение |
уретры |
было |
выявлено в 12-48% |
случаев, |
при |
этом |
|
стромальная |
(глубокая) |
инвазия |
обна |
ружена в 7-16% [303, 421,677, 678, 700, 758, 761,976|.
Интересны данные Н.М. Bruins и соавт. |166|: при гистопатологическом
исследовании |
материала |
1476 |
цистпростатэктомий, |
выполненных |
по |
поводу |
рака мочевого |
пузыря, |
выявили |
753 (51%) случая |
рака и предрака |
проста |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.1. Редкие опухоли предстательной железы |
|
|
|
|
|
|
|
269 |
ты: |
микрофокусы |
высокодифференцированной |
|
аденокарциномы |
простаты |
(37,9%), |
клинически значимую |
аденокарциному |
простаты |
(8,3%), |
простатиче |
скую уротелиальную карциному (21,1 %) и тяжелую ПИН (51,2%). |
|
|
|
|
В |
другом |
наблюдении |
авторы среди |
|
2724 |
новообразований |
|
ПЖ выявили |
122 случая (4,5%) уротелиального рака [362]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Следует отметить, что биология опухоли, |
|
включая |
особенности |
про |
грессирования, |
пути |
метастазирования, |
а |
также |
принципы |
лечения |
уро |
телиальной |
карциномы, |
|
принципиально |
отличаются |
от |
таковых |
при |
аде |
нокарциноме. |
Соответственно, |
классификация |
уротелиального |
рака |
простаты |
по |
стадиям |
TNM |
отличается |
от |
таковой |
при |
аденокарциноме |
ПЖ [632а]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
•Т — первичная опухоль.
•Тх — первичная опухоль не может быть оценена.
•ТО — нет признаков первичной опухоли.
Уротелиальная карцинома простаты (простатической части уретры).
•Tis — карцинома in situ (преинвазивная).
•Та — неинвазивные папиллярная, полипоидная или бородавчатая (вер рукозная) карцинома.
•Т1 — опухоль инвазирует субэпителиальную соединительную ткань.
• |
Т2 |
— |
опухоль |
инвазирует либо |
простатическую |
строму, |
либо губчатое |
|
тело, либо периуретральную мышцу. |
|
|
|
• |
ТЗ |
— |
опухоль |
либо инвазирует |
кавернозное тело, либо |
распространя |
|
ется |
за |
пределы |
капсулы простаты |
или в шейку |
мочевого |
пузыря (экс |
тра простатическая экстензия).
•Т4 — опухоль инвазирует другие прилегающие органы или ткани.
•N — регионарные лимфатические узлы.
•Nx — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.
• |
NO — нет данных о наличии метастазов в регионарных лимфатических |
|
узлах. |
•N1 — метастаз в единичный лимфатический узел.
•N2 — метастазы в более чем одном лимфатическом узле.
•М — дистанционные метастазы.
•Мх — дистанционные метастазы не могут быть оценены.
•МО — нет дистанционных метастазов.
•Ml — отдаленные метастазы.
Группировка по стадиям
------------------------------------------------------------------------Стадия Оа |
----------' |
Та |
NO |
МО |
|
Стадия Ois |
|
Tis |
NO |
МО |
Стадия 1 |
|
Т1 |
NO |
МО |
Стадия II |
|
Т2 |
NO |
МО |
^Стадия III |
|
Т1.Т2 |
N1 |
МО |
|
|
ТЗ |
NO. N1 |
МО |
Стадия IV |
|
Т4 |
NO, N1 |
МО |
|
|
Любое Т |
N2 |
МО |
|
|
Любое Т |
Любое N |
М1 |
|
|
|
|
|
270 |
|
|
|
|
|
Глава 7. Магнитно-резонансная диагностика редких новообразований... |
|
Инвазия уротелиальной карциномы в строму простаты повышает риск |
метастазирования |
в |
лимфатические |
|
узлы |
и |
снижает |
|
выживаемость |
|
пациентов |
1724,761]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вопрос |
дифференциальной |
диагностики |
с |
|
аденокарциномой |
|
порой |
|
явля |
ется |
сложным. |
Так, |
сообщается |
|
о |
единичных |
случаях |
|
продукции |
муцина |
уротелиальной |
|
карциномой |
простатической |
части |
уретры, |
которые |
|
весьма |
сложно |
дифференцировать |
от |
|
|
муцинпродуцирующей |
|
аденокарциномы |
|
про |
статы и метастазов колоректального рака |378, 688, 789, |
811, |
962]. |
|
При |
МРТ |
продукция |
муцина, |
наиболее |
вероятно, |
будет |
|
приводить |
к |
расширению |
|
про |
света |
уретры |
в |
виде гиперинтенсивного на Т2-ВИ содержимого в ее просвете. |
Клинически это может проявляться мукозурией. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сложность |
дифференциальной |
|
|
диагностики |
|
уротелиального |
рака |
|
и |
|
аде |
нокарциномы |
|
простаты |
|
демонстрирует |
следующий |
|
клинический |
|
случай. |
У |
пациента |
с |
высоким уровнем ПСА (более 120 |
нг/мл) |
при |
МРТ |
выявлены |
признаки |
типичной |
|
аденокарциномы |
простаты |
(субтотальное |
|
поражение) |
с |
инвазией |
в |
семенные |
пузырьки, |
без |
наличия |
явного |
внутрипузырного |
|
ком |
понента |
|986]. |
При |
патогистологическом |
исследовании |
биопсийного |
|
мате |
риала |
были |
обнаружены |
клетки |
|
уротелиального |
рака. |
|
Но, |
учитывая |
высокий |
уровень |
ПСА, |
было |
проведено |
|
иммуногистохимическое |
|
исследование, |
|
где |
были |
выявлены |
маркеры, |
указывающие |
именно |
на |
аденокарциному |
|
простаты. |
Таким |
образом, |
только |
иммуногистохимическое |
исследование |
|
подтвердило |
окончательный диагноз «аденокарцинома простаты». |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Другие |
исследователи |
также |
|
сообщают |
о |
нескольких |
похожих |
случаях |
|
(433, |
565, 588,602,917]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В |
нашей |
практике |
был |
|
выявлен |
случай |
переходно-клеточного |
|
рака |
предстательной |
части уретры |
и |
ПЖ: |
пациент |
Ж. |
53 |
лет |
поступил |
в |
|
кли |
нику |
с |
симптомами |
острой |
задержки |
мочи. |
В |
течение |
|
последнего |
|
года |
больного |
периодически |
|
беспокоили |
неприятные |
болевые |
|
ощущения |
|
при |
мочеиспускании, |
он |
проходил |
|
лечение |
по |
поводу |
|
хронического |
|
простатита |
в |
нескольких |
лечебных учреждениях. Пальпаторно и при ПРИ |
очаговых |
уплотнений |
и |
увеличения |
ПЖ |
не |
|
выявлено. |
Уровень |
ПСА |
|
— |
6,5 |
нг/мл. |
При |
УЗИ |
изменений |
эхоструктуры |
железы |
и |
других |
органов |
таза |
не |
|
выявлено. |
При МРТ |
выявлено |
умеренное |
увеличение в |
объеме |
|
ПЖ |
|
с |
ее |
округлением. |
МР-структура |
транзиторной |
зоны |
|
железы |
изменена |
|
за |
|
счет |
|
относитель |
ного |
увеличения |
и |
диффузного |
однородного |
усреднения |
|
интенсивности |
МР-сигнала |
|
на |
Т2-ВИ. |
Выявлено |
повышение |
интенсивности |
|
МР-сигнала |
на |
ДВИ |
(1000 |
с/мм2) и выраженное снижение ИКД (0,42*10~3мм2/с) от |
|
зоны |
изменения |
МР-сигнала |
на Т2-ВИ |
(рис. |
7.1). |
При |
|
внутривенном |
|
контраст |
ном |
усилении |
в |
зоне |
изменений |
определялось |
|
накопление |
|
контрастного |
препарата |
по |
гиперваскулярному |
|
типу |
(рис. |
7.1, |
в). |
Признаков |
распростра |
нения |
опухоли |
за пределы капсулы железы, а |
также |
признаков |
|
поражения |
семенных |
пузырьков |
и |
мочевого |
|
пузыря |
не |
выявлено. |
Лимфатические |
|
узлы |
и |
кости |
таза |
не изменены. Пациенту выполнена трансректальная |
|
пунк |
ционная |
биопсия. |
По |
данным |
|
гистологического |
исследования |
|
верифици |
рован |
переходно-клеточный |
рак. |
|
Проведено |
|
обследование |
|
мочевых |
|
орга |
нов^- |
признаков |
мультифокального |
поражения |
не |
|
выявлено. |
|
Выполнена |
радикальная простатэктомия. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таким |
образом, |
заподозрить |
|
|
уротелиальный |
|
рак |
|
простаты |
можно |
|
при |
выявлении увеличения объема транзиторной зоны простаты с однородной |
|
|
|
|
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
7.1. Редкие опухоли предстательной железы |
271 |
а. Т2-ВИ аксиально
Рис. 7.1. Пациент Ж., 53 года. 6.5 нг/мл. Переходно-клеточный
статической части уретры и ПЖ. Опухоль (а — стрелки, пунктирная окружность) цен тральной локализации со сниженным ИКД
(б) и гиперваскулярным характером (в) по сравнению с неизмененной перифериче ской зоной (а — окружность)
МP-структурой |
(отсутствие |
симптома |
организованного |
хаоса), |
имеющей |
повышенный |
MP-сигнал на |
ДВИ (>800 |
с/мм2), сниженный |
ИКД, а |
также при |
знаки инвазивного роста. При подозрении на уротелиальный рак необходимо
дообследование |
верхних мочевыводящих |
путей |
для |
поиска возможных |
очагов |
первично-множественной опухоли. |
|
|
|
|
|
|
Крайне |
редки случаи |
ретроградного |
распространения |
уротелиального |
рака |
по семявыбрасываюшим протокам в семенные пузырьки |632|. |
|
|
|
|
Н. Shirakawa и соавт. наблюдали |
случай |
дистанционного |
метастаза |
рака |
простаты в стенку мочевого пузыря, |
имитирующего |
первичное |
новообразова |
ние?'что было подтверждено иммуногистохимически |832|. |
|
|
|
|
Более |
того, |
A.W. Bates |
и S.I. Baithun проанализировали |
282 |
случая вторич |
ных неоплазм в мочевом пузыре и выявили в 19% случаев метастазы аденокар циномы простаты 11 !8|.
