4. Аппендикулярный инфильтрат

Указывает на возмож детск орган «отграничивать» восп очаг. Это осложн развив у детей старш возраста (10-14 лет), чтосвяз с располож сальника, кот становится длинным (на 2 см ниже пупка) только к 3 годам. Инфиль нач образов на 3-5-й день от нач забол. В клин теч апп инфиль 2 стадии; 1- Отгранич восп и образов инфильтр: боли в животе менее интенсив, но периодич (при усилен перистальт к-ка) нарастают, интоксик. t 38-39 С, тахикард. Живот вздут, при дых отстает правая его половина. Пальпат в первые дни нередко выявл умерен напряж м перед брюш стенки (с-м Щеткина-Блюмберга бывает умерен выраж) в прав подвзд обл плотное, резко болезнен, трудносмещ образов без четких границ. При ректал исслед можно определить болезнен прав стенки прям к-ки, а иногда прощупать уплотн. Мб дизурич явл и жидкий стул (особен при распол отр в малом тазу). В крови обнаруж увелич кол-ва лей до (12—15) * 10⁹/л, сдвиг влево и увелич СОЭ. 2 - Обратное разв инфильт:  улучш сост ребенка, стихание болей в животе, уменьш t реак-и, исчезн дизурич явл, постепенная ликвидация проявлений интоксикации, прекращение рвоты и тошноты, улучш аппетита. Живот учас в акте дых, при пальп мягкий, безболезн. В прав подвзд обл прощуп плот малоболез образ, несмещ, с четк границами. В крови N лей и нейтр, повыш СОЭ сохран. Рассасыв через 3-4 нед от нач забол, приводит к образованию гнойника, это сопровожд высокой t , боли в животе, рвоты, нараст сим-в раздраж брюшины. + с-м Щеткина-Блюмберга. Мб киш непрох. Осложнения: перфорация в слепую к-ку, тон к-ку с формир гнойных фистул; микроперфорац абсцесса с образов отгранич форм перитонита - правостор поддиафрагм абсцесса или абсцесса дугласова кармана; перфорация абсцесса в «свободную» брюш полость с последующ развит разлитого гнойного перитонита; перфор в моч пузырь с развит восход инфекции и уросепсиса; тромбофлебит и тромбоз вен малого таза; сепсис.

Диаг-ка: Эхография - в прав подвзд обл неправ формы эхопозитив образов без четкой капсулы, понижен эхоген по отнош к окруж ткан; в составе инфильтратов идентифицир фиксир петли к-ка; при абсцедир в стр инфильтратов определяется одно или множество кистозных образований с четкой капсулой и гетерогенным жидкостным содержимым, скопл гнойного экссудата.

Лечение: хир лечение - в стадии ремиссии воспалит процесса. Объем операции - разъед обширных сращ, аппендэктомия, санация и аспирац-промыв дренир брюш полости с провед ИТ.

При тяж сост - паллиатив вмеш-тво - дренир абсцесса или выв стомы слеп к-ки с выполн реконструкт операции в периоде ремиссии.

Профилактика: это своевременное распознавание острого аппендицита и оперативное его лечение в первые двое суток.

5. Пельвиоперитонит

Местный ограниченный перитонит, возникающий вторично вследствие инфицирования брюшины малого таза при серозном или гнойном сальпингите и гнойных тубовариальных образованиях, пиоваре, пиосальпинксе.

Этиопат: Возбудители - гонококк, микробные ассоциации, вкл аэробную и анаэробную флору, хламидии, микоплазмы. К факторам, способ проник инфекции в полость малого таза, относятся перфорация матки, гидро- и пертубация маточных труб, метросальпингография, введение в полость матки химических веществ для прерывания беременности. Выделяют серозно-фибринозный и гнойный пельвиоперитонит. Воспалительная реакция в острой стадии характеризуется расстройством микроциркуляции, повышением проницаемости сосудов, появлением серозного экссудата, выходом из сосудистого русла альбумина, фибриногена, форменных элементов (лейкодиапедез). В очаге поражения накапливается гистамин, кинины, серотонин, органические кислоты, повышается концентрация водородных и гидроксильных ионов. В эндотелии брюшины возникают дистрофические процессы. По мере стихания острой воспалительной реакции происходит отграничение воспалительного процесса спайками между органами малого таза и сальником, кишечником, мочевым пузырём. При гнойном пельвиоперитоните экссудат накапливается в пря-мокишечно-маточном пространстве с образованием абсцесса дугласова пространства, который может вскрыться в прямую кишку или в брюшную полость с развитием распространённого перитонита.

Клиника: резкая боль внизу живота, повышается температура тела до 38—39 °С, появляется тошнота, рвота. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Язык сухой. Живот не принимает участие в акте дыхания, резко болезненный в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины положительные, перистальтика кишечника ослаблена. Отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, резкое увеличение СОЭ. Проведение гинекологического обследования осложняется в связи с выраженной болезненностью и напряжением мышц передней брюшной стенки.

При бимануальном исследовании возникает резкая боль при движении шейки матки, уплощение или нависание сводов влагалища в результате наличия свободной жидкости в малом тазу.

Д-ка: 1. Анамнез жизни. 2. Общее объективное обследование. 3. Гинекологическое исследование (в дугласовом пространстве определяется выпот, смещающий матку кпереди и вверх и выпячивающий заднюю часть свода). 4. Общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, лимфопения). 5. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. 6. УЗИ органов малого таза.

Лечение: ограничение воспалительного процесса: постельный режим с поднятым головным концом кровати, холод на низ живота. Назначают медикаментозную терапию: 1. Антибиотики с учётом вида возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам. Чаще используют в-лактамные соединения: природные пенициллины (бензилпенициллин), полусинтетические пенициллины (оксациллин, амоксициллин, пиперациллин), цефалоспорины (цефазолин, цефалатин, цефакситин, цефотаксин, цефаперазон), монобактамы, карбопенемы. Аминогликозиды, тетрациклины, фторхинолоны (ципробай, ципрофлоксацин), макролиды, имидазолы (метронидазол, метрогил), сульфаниламиды (триметоприл, бисептол, диприл). 2. Дезинтоксикация — инфузионно-трансфузионная терапия: 0,9 % раствор натрия хлорида; 5—10 % раствор глюкозы с инсулином; • плазма крови и плазмозаменители: альбумин, протеин, реополиглюкин, рефортан, стабизол; • белковые гидролизаты. При выраженной интоксикации на протяжении суток вводят 2—3 л жидкости вместе с мочегонными препаратами (лазикс, фуросемид). 3. Антигистам препараты (димедрол, супрастин, лоратадин, фенкарол). 4. Противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, нимесулид, напроксен). 5. Витамины (аскорутин, аевит, рибофлавин, пиридоксин, фолиевая кислота). 6. Возможно ультрафиолетовое облучение крови. 7. С лечебной целью проводят пункцию брюшной полости через задний свод влагалища (пунктат отправляют на бактериологическое исследование). После отсасывания пунктата через ту же иглу другим шприцом вводят антибиотики на 0,5 % растворе новокаина, антисептики (хлоргексидин, диоксидин, хлорофиллипт). Если экссудат серозный, лечебную пункцию проводят 2 раза в неделю (всего 2-3 пункции), гнойный — через день (4—10 пункций). Эвакуацию гноя лучше проводить посредством выполнения задней кольпотомии. 8. Хирургическое лечение показано, если пельвиоперитонит протекает на фоне пиосальпинкса, пиовара, тубоовариального абсцесса.