7. Переломы позвоночника.

Наиболее частый вид травмы позв-ка. Отмеч. тенденция к ↑частоты тр. Приводит к значит. пробл. в более старшем возр.,↓кач-во жизни. *У детей наиболее часто наблюдают компрессионные переломы тел позвонков, реже - переломы дужек, поперечных и остистых отростков Кл: 1) Откр. / закр. 2) Стабильные / нестаб. 3) по лок-и: а) Повр-е связочного аппарата. б) Повр-е тел позв. (линейные, компр, оскольчатые). в) Перел. заднего кольца позв. (пер. дуг, попер. и остистых отростков). г) Переломовывихи и вывихи со смещением в сагиттальной, фронт-ой пл-ти и под углом. д) Множ. повр-я. 4) по распр-ти: а) «малые» переломы позв-ов.; б) «больш.» пер.: -компрессионные; взрывные; переломовывихи; повр-я по типу ремней безопасности. *5) повр-я сп.м.: сотрясение, ушиб, сдавл-е, разрыв. 6) Осл. (разв-е неврологич. смп) / неосл. Механогенез: 1) Перелом остистых отростков позвонков у детей возникает при прямом мех-ме травмы (удар в области отростка). Реб. беспокоит локальная боль в области повр. отростка, которая ↑ при сгибании и разгибании позв-ка. В проекции отростка определяют припухлость, резкую болезненность при пальпации. При Rg в боковой проекции выявляют линию перелома. 2) Пер. попер. отростков возникают в основном в рез-те как прямого, так и непрямого м-ма травмы - при резких поворотах туловиша. 3) Компрессионные пер. тел позв. возникают при падении на ноги, ягодицы и при форсированном сгибании туловища. При падении - сильное сгибание позв-ка, сжатие тел позв-в и межпозв. дисков. Если сила сжатия превышает предел эластичности позв. и хрящей, наступают компрессия, уплотнение губчатого в-ва, сближаются костные балки, позвонок приобретает форму клина. При падении вниз головой страдают шейные и верхние грудные поз., при падении на ноги и ягодицы →тела поясничных и нижних грудных позв.. 4) Сдавление сп. м., вызв. р костных отломков смещённых позв., эпидуральной или интрамедуллярной гематомы→↑ интенсивности двигательных и чувствительных наруш-в течение нескольких часов или сут. →срочн. опер. вмеш. с целью декомпрессии сп. м.

Д: Осмотр; ОАК, ОАМ; Луч.д-ка: спондилограммы, отсроченные зонограммы (Rg опред.участка).

Кл-ка компр. пер. позв: Боль разлитого и локального хар-ра; ↑ боли при нагрузке на позв-к; иррад-я в ГК, живот; Посттравм-е апноэ; Напр-е паравертебральных м. в месте повр-я; Бол-ть при пальп-и и перкуссии остистых отростков, повр. позвонков; огр-е подв-ти позв-ка; сглаженность физ. изгибов. Д: Экстр. спондилография (клиновидная деформация выявл.; уплощение позвонка. МРТ по пок.

Первая помощь: 1) адекватное обезболивание (общ. и местное об-е: анальгин 50% + димедрол 1% (блокатор гистаминовых Н1-рецепторов) - 0,1 мл на год жизни,)), 2) фиксация поврежд. участка тела; 3) срочная тр-ка в больницу в гориз. полож-и на ровной жесткой поверхности.

Пр-пы Л: 1) снятие бол.сдм; 2) разгрузка пер.отд.позв.; 3)норм-я кров-я в зоне повр-я; 4) форм-е ыш.корсета.

Стац. этап: 1) Строгий пост. режим на щите с приподнятым гол.концом (3нед.). 2) Магнитотерапия на обл. повр. позв, электрофорез новокаина 0,25%. 3) ЛФК для дист. отд. кон-ти и дых.гимн-ка 2 р/д.→ ч/з 3-5 дней – переворот на живот 4-6 раз в день на 30 и >мин., ЛФК на укр-е м. спины 3 р/день. + электрофорез эуфиллина, магнитотерапия, массаж м.спины. 3) Ч/з 15-20 дней – подготовка к вертикальному положению (контр. упр-е «лодочка»).

Реаб-я: 1) При переломах нижнегр. и поясн. позв. 2-3степени – жесткий грудопоясничный корсет на срок до 8 мес. 2) Сон на жесткой кровати с небольшой подушкой. 3) ЛФК 4-5 р/день по 15-20мин. 4) Плавание 2-3 р/неделю. 5) Разгрузка пер. отд. позв-ка реклинирующим корректором осанки – 6 мес. 6) Дозированная ходьба. Рациональная обувь. 7) К концу 2-го месс. больной должен приучить себя ходить без отдыха 1,5-2 часа. 8) Садиться ч/з 2 мес., постепенно ↑время. Ортопедическая подушка под поясницу. 9) Дневной отдых в гориз. положении. 10) Обучение в гор. положении.11) Ч/з 3 мес. реб. может сидеть 4-5 уроков с отдыхом на перемене в колено-локт позе. 12) Курсы физиопроцедур 3 и 6 мес. 13) искл: бег, прыжки, кувырки, подъем тяжестей, катание на велосипеде, коньках. 14) Rg ч/з 6 мес.

8. Переломы костей таза.

Переломы костей таза у детей в большинстве случаев связаны с уличной (транспортной) травмой или падением с высоты. + часто повр-я др. костей и тр. внутр. орг. 62,3% пострадавших детей поступают в стационар в тяжёлом и крайне тяж. состояниях !Кл: а) Краевые переломы таза; б) Переломы таз. кольца без нар-я его непрерывности; в) Пер. таз.кольца с нар-ем его непр-ти: перелом пер. отд. тазового кольца с повр-ем седалищной и лонной костей, пер. заднего отд. тазового к., двойные вертикальные пер. Мальгена. г) Пер. вертлужной впадины. д) Переломовывихи.

К: Наиболее тяж. бывают пер., сопр-ся значит. забрюшинным кровоизлиянием, повреждением ОМТ. Повреждаются уретра или МП, реже – пр. кишка, влагалище. Повр-е мочеисп. канала - в осн. у мальчиков, разрыв локализуется в перепончатой части, в месте прохождения уретры под лонным сочленением, около шейки МП. Разрыв МП возникает всл-е ↑ гидростатического р на стенку. При монофокальных и полифокальных пер. костей таза пол-е б. обычно вынужд-е - на спине с вытянутыми, немного разведёнными и ротир. кнаружи н. кон-ми. При переломах пер. отд. таз. кольца ноги слегка согнуты в ТБ и КС и разведены (симптом «лягушачьих лап» по Волковичу). При разрыве лобкового симфиза ноги чаще согнуты в ТБС и КС, приведены, пассивное разведение вызывает резкую боль. Типичный и наиболее частый смп при переломах таза - боль пост. хар-ра, соотв-ая обл. травмы, ↑ при движ. Щадящей и последовательной пальп. костей таза удаётся локализовать боль, умеренную при ушибах и резкую при переломах, припухлость, а иногда и деформацию, указ-е на лок-ю перелома. При разрыве лобкового симфиза пальпаторно выявляют болезненное углубление между лобковыми костями.

Смп при переломах костей таза → ↑боли при сдавлении гребней подвзд. костей (смп Вернея); при растяжении таза за гребни подвзд. костей (симптом Ларрэ); при сдавлении в вертикальном направлении от гребня подвзд. кости к седалищному бугру (симптом Мыша); бол. ощущ. при осторожном ритмичном надавливании на крестец кончиками пальцев подведённой под него руки (смп «баллотирования крестца» Драчука). +Независимо от возраста характерен смп «Прилипшей пятки» (лежащий на спине больной не может поднять вытянутую ногу из-за возникающей и ↑ боли от давления сокращающейся подвзд.-поясничной м. на сломанную кость, но при этом не отрывая пятку от постели, сравнительно легко подтягивает ногу к туловищу, сгибая в ТБС и КС. Мб асимметрия таза. Смещение фрагмента таза в проксимальном направлении и его нар. ротация создают впечатление укорочения НК. *Переломы костей таза у детей всегда сопр. появлением ч/з 1-2 ч кровоподтёков и припухлости, указ. на лок-ю перелома. Открытые переломы костей таза - редко. *При перел. костей таза со смещением отломков, а также при наруш. целостности таз. кольца наряду с местн. изм-ми бывают выр. явления травм. шока. Реб. бледен, кожа покрыта холл. липким потом, он просит пить и слабо стонет. АД ↓, пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Д: устанавливают после Rg костей таза и ТБС (линия перелома, изм-е ширины хрящ. зон при сопоставлении симметр. образований, деформации контуров таза, уплотнение костн.стр-р таза и их смещение). Л: 1) пост.режим в «положении лягушки» на жёсткой кровати сроком на 3-5 нед.; ноги слегка согнуты в ТБС и КС, под них подложен мягкий валик. ЛФК проводят со 2-3-го дня, физиотерапевтические процедуры назначают лишь при соп. повр-ях, нар-ииннервации и длит. иммобилизации. К исходу 3-й недели при неосложнённых переломах - консолидация перелома, которую контролируют клин и Rg. 2) Неотл. пом.:В тяж. случ. кроме противошоковых мер-й (гемотрансфузия, глюкозо-новокаин.смесь, нарк. анальгетики, О2 и др.) проводят внутритазовую анестезию по Школьникову-Селиванову + тр-ка в позе лягушки на тв. пов-ти. 3) При пер. костей таза разл. лок-и → консервативное леч. Для устранения вертикального смещения одной из половин таза прим. скелетное вытяжение за дистальный метафиз БК с постепенным ↑ груза до 7-8 кг, пока не будут достигнуты репозиция и консолидация перелома (в теч. 4-6 нед). Расхождение лобкового симфиза при разрывах устраняют с помощью «гамачка» или стягивающего пояса. Оперативное вмешательство может быть показано при разрывах симфиза, переломовывихах, полифокальных переломах с большим расх. отломков, при сопутствующих повреждениях уретры, МП и др. *Для стабильного остеосинтеза используют металлические пластины, стержни, шурупы, спице-стержневые и стержневые аппараты.

9. Особенности ЧМТ у детей.

ЧМТ - повреждение механической энергией черепа, ГМ, мозговых оболочек, сосудов и черепных нервов. *Общее: 1) У мальчиков 3 р. чаще. 2) До 50% всех случаев травм. повр-й. 3) Сезонность – вес-летн.пер. 4) ↑пок-ль лтальности. 5) После ЧМТ часто смп отдал. пер: соц.,учебная и трудовая дезадаптация. АФО черепа и ГМ у детей: 1) В первые годы жизни относительно большие размеры головы; преобладание мозгового чер. над лицевым (в детском возрасте редко встреч. травма лиц.черепа)→ а) предраспол. факторы к возн-ю ЧМТ. 2) Малоподв-ть мягких тк., покр-х свод черепа. + 3) Богатая васкуляризация, обилие анастомозов м/у п/к, диплоэтическими, оболочечными и мозговыми венами; 4) Незаконченность структурного формир-я костей черепа, сосудов и нервной ткани ГМ. 5) ↑гидрофильность и пластичность мозговой ткани → б) Часто повр-ся кожный покров головы, отмечается отслойка кожи от апоневроза, возникновение скальпированных ран. в) Наличие большого кол-ва сосудов в подк. клетчатке, связь их с сосудами костей черепа ведет к обр-ю обширных гематом. 6) Недост-я диф-ка корковых центров анализаторов. + г) Чем меньше реб, тем более выр. особенности черепа и его сод-го; д) В зав-ти от возраста ЧМТ им. свои ос-ти; Спец. патофиз-е реакции при ЧМТ у детей: 1) Большая ранимость незрелой мозговой ткани, повр-е ее в виде расплавления. 2) ↑ч-ть мозга к кислородному голоданию. 3) Выр-я предр-ть мозга к разв-ю отека, набухания (вспучивание мозга). 4) Лабильность водного и электролитного баланса и общих б/х реакций. 5) Лабильнсть водного и электролитного баланса и общих б/х реакций. 6) Лабильность центральной регуляции кровообращения. 7)↑чувств-ть ГМ к нарушениям кровообращения. 8) высокая функц. приспосабляемость к посттравматическим дефектам в мозговой ткани. Ос-ти течения: 1) Возм. длит. клиническая компенсация при травматических объемных процессах с последующим быстрым нарастанием неврологической симптоматики. 2) необходимо пристальное ДН за ребенком с ЧМТ в усл. стационара.

Кл ЧМТ: 1) По пер.: а) острый; б)промежуточный; в) отдаленный. 2) Закрытая / Открытая (проникающая / непроникающая). 3) По степени: а) ЧМТ легкой ст.: сотрясение ГМ. б) ЧМТ ср.ст.: ушиб ГМ легкой и ср. ст. тяж-ти (изолированный или в сочетании с линейным переломом черепа, субарахноидальное кровоизлияние). в) ЧМТ тяж. ст.: тяжелый ушиб ГМ; ушиб со сдавлением ГМ (эпи-, субдуральной; в/мозговой гематомой; вдавленным переломом); диффузное аксональное повр-е. +*Типы переломов костей черепа: а)линейные; б)вдавленные; в) оскольчатые; г) разрывы чер. швов. К: 1. Сотрясение ГМ (СГМ): осн.смп: гол.боль; тошнота, мб однокр.рвота; слабость,сонливость,головокр-е; возм.потеря созн-я на неск. сек., мин.; амнезия. 2. Ушиб ГМ (УГМ) легк. ст: а) дети до 3 лет: неврологическая смп скудная или отс-ет; «ликворная подушка». б) дети >3 лет: гол.боль; тошнота, рвота (м.б. многократная); нистагм, мыш. гипотония, анизорефлексия (инт-ть сухожильных и кожных рефл.↓); тзм-я пульса, АД. 3. Ушиб ГМ ср.ст.: а) утрата созн-я у старших детей до часа; б) оглушение, вялость, дезориентация; в) стойкая амнезия; г) гол.боль, многократная рвота; д) стволовые расттр-ва (нистагм, ↓корнеальных рефлексов, преходящая анизокория); е) негрубые парезы; ж) психомоторное возб-е; з) менингиальные смп. 4. Ушиб ГМ тяж.ст: а) выкл-е созн-я от неск. часов - до неск. нед.; б) угрожающие нар-я жизненно важных ф-й (наруш. дых-я, бради-/тахикардия, АГ/гипотензия, гипер-/гипотермия. в) стволовые смп: плавающие движ-я глазных яблок, дивергенация (расх-е) глаз по горизонтали и вертикали, парезы взора, мидриаз (расшир-е зр.), миоз (суж-е зр.), изм-я мыш.тонуса, диссоциация сухожильных рефлексов вдоль оси тела. 5. Ушиб ГМ со сдавлением: 1)Эпидуральные и субдуральные гематомы: возн. после «нетяж.» тр.головы→ при этом отс-ет четкое улучшение сост-я ч/з 24-48 ч. после тр. У детей раннего возр. вед. смп-анемия. 2) В/мозговые гематомы формир-ся при значительном возд-и на фоне тяж. ушиба ГМ. 3) вдавленные переломы чер. у детей ран. возр. (по типу целлулоидного мяча) могут протекать бессимптомно. 6. Диффузное аксональное поыр-е ГМ: 1) Длит.кома с момента травмы с выходом в транзиторное / стойкое вегетативное сост-е. 2) Выр. нар-я жизн. важн. ф-й. 3) Генерализ.-е, позо-тонические р-и, децеребрационная ригидность. 4) Стволовые смп. 5) Вегетативные р-ва (гипертермия, гипергидроз, гиперсаливация).

*Лок-я в/мозг. гематом: -кортикально-субкортикальная; -субкортикальная; -медиальная; -множеств-е. *Размеры: 1) малые (15-30мм); 2) ср. (30-45мм); 3)большие (d >45мм).

Д: 1. Сбор анамнеза (тщат.); 2. Общеклинич.иссл-е; 3. Неврологиче. обсл-е. *Невр.статус:а) Нар-е сознания: 1) ясное; 2) оглушенное (спутанное); 3) сопор; 4)кома 1-2-3ст. +исп-ся шкала ст. комы по Глазго.б) нар-е ф-и ЧМН; в) иссл-е мыш.тонуса; г) иссл-е рефлексов. 4. Осмотр местного статуса: ссадины, раны, назо и/или отоликворея, наличие гематом и «ликворной подушки». 5. Осмотр окулиста (глазное дно). 6. Краниография, НСГ, Эхо-ЭГ (для искл. более серьезных повр-й). 7. При отс-и улучшений на фоне терапии в 1-3 сутки→КТ ГМ. N.B.! : при малейшем подозрении на вн/чер. объемный пр-с – любмбальная пункция пр/пок. 8. Заочная и очная кон-я детского реаниматолога и нейротравматолога ЦМК в любое время!

Л: Обязат. госп-я!

1. Леч. СГМ и УГМ легк. ст: Соблюдение охранного режима! 1. Госп-я на 5-7 дн. ДН! 2. Психо-эмоц.покой. 3.Седация – финлепсин 5-8 мг/кг на ночь; сед.пр растит. пр-я. 4. Дегидратация 3-5 дн (диакарб + аспаркам). 5. Десенсибилизация 5-7 дн (супарстин, пипольфен, кларитин). 6. Сосуд пр (вазобрал, цинаризин, кавинтон, эуфиллин); метабол. (пантогам, церебролизин, глицин, глютаминовая к-та), вит. В1, В6. 7. Пр/суд. тер-при налич. эпилепсии, судорог в анамнезе.→при отс-и улучш. в 1-3сут.(наличие компенсир. фазы травматич. сдавления ГМ – «светлый промеуток»), при ↑неврологич. смп →КТ ГМ.

2. Л. УГМ ср.ст.: 1.Госп-я на 14-21день; 2. Строгий пост.реж, стр.психо-эмоц. покой. 3. Седация. 4. Дегидратация – в первые 3-4 сут. фуросемид в/м, в/в, затем диакарб, проф-ка гипоКемии (аспаркам, панангин). 5. Десенсибил-я. 6. АБТ – при наличии субарахноид. кроввоизл, ликворе, ран на голове. 6. Гемостатич. тер-я (дицинон в/м, в/в в теч. 3 дней) – при наличии субарахноид. кровоизл-я. 7. Сосуд.пр.→ Комплексная медикам. тер назн-ся на 1-2мес. + Пр/суд пр.-обязательно на длит. срок (2-6мес.) с учетом данных ЭЭГ.→ДН и реаб-я.

3. Л. УГМ тяж.ст.: 1. Госп-я в ОАРИТ, пок-я – растр-во созн-я, наруш-е жизненно важн. ф-й, ↑общемозг. и очаговой смп-ки. 2. Прод-ся начатые на догоспитальном этапе мер-я по норм-и газообмена, гемодинамики. 3. Параллельно с реаним. мер. – диагн-е иссл-я, выявление сочет. повр-й. → опр-е леч. тактики. а) Опер. л: Сдм сдавления ГМ; боковая или аксиальная лислокация ГМ; выр. некупир. отек ГМ; вдавл. пер. костей св. черепа на толщину кости и >; откр. проник. ЧМТ → адекватная минимизация дооперационного периода.→трепанация черепа, удаление в/чер. гематом. (под эндотрахеальном нарк.).+ реаб-я после трепанации: краниопластика титатновой сетчатой пластиной. б) конс. леч.: при отс-и грубвх призн. компр-дислокац. сдма→ подд-е N ур. церебрального перфузионного р., проф-ка вторичных ишемич. повр-й ГМ.

4. Интенс. терапия при ЧМТ тяж.ст: 1) ИВЛ (при коме, неадекв. спонт. дых-и, арт. гипоксемии и гиперкапнии, аспирации, сочет.тр.).2) Обезб-е, седация; 3) Купирование судорог и двигат. возб-я; 4) Леч.наркоз. 5) Подд-е сист гемодинамики: гемостаз (дицинон, контрикал, гордокс, СЗП); инф.тер. (сбалансир-е сол.р-ры, гелофузин, волювен, рефортан); вазопрессоры (допамин ч/з микроперфузор с нач. скор. 3-5мкг/кг/мин.). 6) Возвыш. пол-е гол.конца под углом 20-30 гр, гипотермия головы – для ↓ВЧД. 6) Монитор-е в/чер. р (датчик); адекватная перфузия и оксигенация; корр-я анемии. 7) Энтеральное питание (зондовое) адаптир. смесями. 8) Парент. пит. (инф-и р-рос АМК, липофундина). 9) Ежедн. уход. → Лечение детей с ЧМТ длит. Важна преемственность на этапах л. (догоспит. – ОАРИТ – нейротравм.отд – амбул и стац. реаб-я).

Осл-я: а) ранние: травм. менингит, МЭ, абсцесс, травм. пролапс и протрузия мозга, в/чер и вн/мозг. крвтч. б) поздние: травм. арахноидиты / арахноэнцефалиты, паркинсонизм, окклюзионная гидроцефалия, эпилепсия, неврозы.

Исходы: При тяж. ЧМТ сочетанная смертность и заболеваемость - 30%. Около 10% детей умирает, из них - 5% на месте травмы и 5% в первые несколько дней, у оставшихся 20% в дальнейшем -двигательные нарушения. У 10% пациентов - стойкие нарушения, затрагивающие когнитивные функции и поведение.