Гнойная хирургия

1. Афо возникновения и течения гнойно-септических заболеваний у детей

АФО: незрелость нс и нерв регуляции, строение кожи и пжк способраспр инф вширь и вглубь; склон к гиперэрг р-ям м генерализ процесса, несовершенство иммун сист ребенка, быстр интоксик.

Э и ПГ: Возб-ли: St. aureus и Strept . из груп­пы грам+ мо, грамот- Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Klebs.), анаэробные мо (Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus_y Propioni- bacterium и др.). Наличие ферментов агрессии (гиалуронидазы, фибринолизина, коагулазы) и токсинов (гемолизина, лейкоцидина, летального токсина, энтеротоксина и др.) спос проник мо в ткани и органы. Для стаф хар пораж кожи, пжк, костей, лёгких, ЖКТ, для грам - бактерий - поражжение к-ка, суставов, мвс.

Особенно опасна грам - бактериемия для новорожд: сниж ест ф защиты, титр комплем быстро истощ, фагоцитоз незаверш. К рождения пассив гум иммунитет представлен IgG и IgA, полу­ченными от матери, класс IgM отсут, а способность к сам специф имм ответ форм к 4-мес. При тяж формах гн хир инф – генерализ с развитием син-ма сист воспал ответа (SIRS): лихор выше 38,5 °С, тахикард, тахипноэ, лейкоцитоз более 12х10⁹/л со сдвигом влево Появление с-ов SIRS -выброс медиаторов или провосп цитокинов привёл к запуску каскада восп реа-й на систем­ном ур. Наличие двух и более признаков SIRS - сепсис. Эндотоксин высвобожд при фагоцитозе грам- действ на эндотелий капилляров: спазм и/или парез сосудов ухудш микроцирк, нараст периф сопротив, происх шунтир крови, когда кровь из артериальной системы, минуя микроцирк русло, переход в венозную (централизация), но ткан обмен на периферии наруш, полиорган нед-ть, прогрес гипотенз – септиич шок. У детей фаза спазма периферических сосудов кратко­вр (клинич пропускают) и быстро смен фа­зой пареза сосудов микроцир русла. Гипоксия и ацидоз при­водят к увелич сос прониц и экстравазатам. В ответ на эти изм наруш равн свёртыв и противосвёртыв систем – ДВС с-м.

В хирургии различают молниеносную (токсико-септическую), септико-пиемическую и местную формы гнойной хир инфекции.

Д-ка и леч: анамнез, осмотр, пальп, перкус, аускульт, лаб, инстр - рентгеногр, рентгеноск, радион, УЗИ, КТ, эндоскоп методов. Обяз микробиология отделя­емого из очага поражения, посев крови на гемокультуру, определ чувствит-ти к аб.

Леч: комплексное - хир дренирование (санация) гнойного очага; адекватная антимикроб терапия (эмперическая – сразу после постановки д-за до микробиологии); патоген терапия метаболич наруш. Промывание гнойного очага р-ми антисептиков, что позволяет не только воздействовать на флору в очаге, но и удалять продукты гнойного воспаления.

Тепловые процедуры (согревающие компрессы, местные тепловые ванны, парафиновые и грязевые

2. Острый гематогенный остеомиелит

Гнойно-некрот пораж костмоз­га с послед вовлеч в процесс др анатомических структур кости. Возник связ с проникно­в мо в костный мозг по кров руслу; то, местному восп предшествует бактериемия. При наруш иммун св-в макроорг местный очаг может стать источником сепсиса и септикопиемии.

Острым гематогенным остеомиелитом заболевают преимуще­ственно дети старше 5 лет. По­ражаются в основном активные в росте длинные трубчатые кости (бо­лее 70% случаев). Развитие обусл гноер мкф, но осн возб бывают стаф. Инфицир и проникновение мо в кровь мт происх чз повр кожу, слизистые, лимф глоточное кольцо. У грудн возраста вх ворота - ранка. АФО строен и кровоснабж костей: развитая сеть кс, автоном­ность кровоснабжения эпифиза, метафиза и диафиза, много мелких разветвл сосудов, идущ радиарно чз эпи­физ хрящ к ядру окост.

У детей первых 2 лет жизни преобладает эпифизарная система кро­воснабжения, в то время как метафизарная начинает развиваться уже после 2 лет. Эпифизарная и метафизарная системы обособлены, но между ними есть анастомозы. Общая сосудистая сеть образуется толь­ко после окостенения зоны эпифизарного роста. Для детей младше 2-3 лет характерно поражение метаэпифизарных зон. Восп процесс замкнут ригидными стенками костной трубки; это приводит к сдавливанию вен, а затем и артерий!

Кл: По клин теч: токсикомепт, септикоаиемич, локал. По срокам теч: остр, подостр, хр. По лок проц: эпиметафиз,метадиафиз, диафиз,тотал, осеомиелит плоских и губч костей.

Клин: повыш t, интоксик син-м, боли в конечн. Местн форма – Стад внутрикост флегмоны (1-2 дня): лок болезн, наруш ф-ии конечн, миоген болев контрактура, повыш мест t. Стад субпериостал флегмоны (2-4 дня): пастозность,отек,инфильр мяг тк над очагом восп, расшир подкож веноз рис-ка. Ст межмыш флегмоны (бол 3-4 сут): гипер кожн покрова, инфильтр мяг ткан, флюктация над очагом восп. Септико-пиемическая форма -остр нач, t до 39-40 °С, интоксикация, наруш сознания, болевой син-м. Септич ослож - метастаз гнойных очагов.

Д-ка: осмотр – призн восп, резко выраж лок болезнь при пальпации, вполн пассив движ пораж конечн,сравнение со здоровой, поверх и глуб пальп, попер перкуссия, определ флюктуации и наличие жид-ти в суставе. Доп методы – лаб, внутрикост пункция , измер внутрикост давления, пункция сустава, исслед кост-мозг пунктата, содерж из полости сустава (бактериология, цитология), Rg (дифф д-з с переломом, туб, опух, кост кистами.) Первые рентген признаки ОГО – не ранее 14-21 сут - разрежение и смазанность кости, удаётся увидеть и остеопороз в области, соответствующей зоне воспаления. Губчатое вещество кости имеет крупнопятнистый рисунок из-за рас­сасывания костных трабекул и слияния межбалочных пространств вследствие усиленной резорбции. В дальнейшем деструктивные по­лости расширяются, наблюдают разволокнение, расплывчатость и неровность контуров кортикального слоя. Наиболее достоверный признак — линейный периостит (в виде тонкой полосы, иногда вуалеподобной тени, идущей рядом с кортикальным слоем), КТ.

Дифф д-ка: Ревматизм - «летучие боли в суставах, типич наруш со стороны сердца, подтвержд ЭКГ, локализ болей и припух не над костью, а над суставом. Флегмона - гиперемия и поверхностная флюк­туация появляются раньше,если флег­мона локал вблизи сустава, мт образ контрактура. Кост­ туберк – редко у детей, постепен начало, на снимке остеопороз, подтвержд – пункция и опред флоры. Травма - анамнез, отсут септич проявлений и данные rg.

Леч: комплекс – 3 принципа: возде на микроорг (АБ-эмпирич, затем рациональная - мест форма – цевалоспор 2-3 пок вв + аминоглик; септикопием ф – гликопептиды+аминоглик, цеф 2-4 пок+ линкозам, нитромидаз, фторхин, противогриб, или монотерап карбапенемами. Широко исп ТИЕНАМ – беталакт АБ шир спекта); возд на макроорг (дезитоксик, антигистам, специф иммунотерап, симптоматич, ИВЛ, ультрагемофильтрация); возд на мест очаг опер – остеоперфорац иглой Кассирского и дрениров кост-мозг канала, консерват – повязки с 10%р-ом димексида, аппликац тизоля + нпвс (аспирин, диклофенак), тизоль+ физиотерап.Иммобилиз конечн.

Летальность при ОГО – 2,7-3,2%, при септикопием ф - до 18%.

Особенности у новорожд -очаг в метаэпиф зоне, мю перивичный – 98% стаффил, вторич – грам – флора. У детей ран возраста процесс попад на ростков зону и эпифиз нутри суства, клиника обуслов артритом. рентген призн уже на 8-10 день.