4. Диафрагмальные грыжи.

Диафрагмальные грыжи - перемещение ОБП в ГК через дефект в диафрагме. В отличие от др. грыж, они не всегда имеют грыжевой мешок. У детей в основном выявл. врожд. грыжи- ПР диафрагмы.

Кл: 1) Врожд.диафр. гр: диафрагмально-плевральные ( а) истинные: имеют ворота, грыж.мешок и сод-е; б) ложные: нет грыж. мешка, напр: дефект в диафрагме ч/з кот.выступает сод-е); парастернальные; грыжи пищеводного отверстия. *френоперикардиальные; 2)Приобрет. гр. - травматические. Чаще: диафр.-плевр.гр. и гр. пищеводного отв-я диафрагмы. *по расп-ю: лево и правосторонние.

ПР начинает форм-ся на 4-й нед. гестации, когда обр-ся зачаток перегородки м/у перикардиальной полостью и туловищем зародыша. Недоразвитие мышц в отдельных участках грудобрюшной преграды →грыжи с мешком, стенки которого состоят из серозных покровов - брюшинного и плевральных листков (истинные). При ложных гр. существует сквозное отверстие в диафрагме, образующееся в рез-те недоразвития плевро-перитонеальной перепонки или из-за разрыва её вследствие перерастяжения.

1) Диафр.-плевр. гр. (ДПГ) Чаще-левосторонние. Истинные гр. могут занимать ограниченную часть диафр./ значительную часть / полные. В последних случаях выявляют высокое стояние всего купола диафрагмы с отс-ем мыш. слоя→ называется релаксацией диафрагмы. При ложных гр. дефект в диафр. чаще - щелевидный, расположен в рёберно-позвон. отд. (гр. Бохдалека). В рез-те отс-я грыж. мешка при ложных гр. (а аткже при полных ист.) происходит перемещение ОБП полости в ГК без ограничения→сдм вн/грудн.напряжения. * При диафр.-плевр. гр. часто встречают недоразвитие Л, пороки сor, ЦНС. +мб наруш-я кровообр-я в МКК с разв-ем гипертензии и возн-ем шунта «справа-налево» со сбросом крови на уровне артер. протока / внутр/серд. КК: При ложных ДПГ / ист. гр. со значит. выбуханием гр.мешка в плевр. полость → сразу >рожд-я / первые часы – прогрессир. ОДН (одышка и цианоз, кожа и СО темно-син. / «чугунного» цвета); +асимметрия ГК с выбуханием стор. пор-ия (обычно слева) и отс-ем экскурсии этой половины; запавший ладьевидный живот. Перкуторно над соотв-й обл. ГК - тимпанит, при ауск. - резкое ослабл-е дых-я, смещ. сor в здор. стор.; иногда высл-ся перистальтика петель киш-ка и шум плеска. При гр. меньшего размера: данные смп только при бесп-ве, крике, кормлении, изм-и пол-я тела. У детей раннего возр мб ущемление стенки Ж в грыж. вор. / заворот→жалобы на неопредел. боль в животе, тошнота и рвота.

2) Парастернальные гр.: обычно им. грыжевой мешок и разделяются на загрудинные и загрудинно-рёберные. Эти гр. проникают в гр. полость ч/з истончённый в пер. отделе участок диафрагмы (щель Ларрея). Грыжу, кот.больше расп-ся справа от грудины, нек. авторы наз-ют гр. Морганьи (ч/з одноим. щель). КК: Смп не выраж. и непост., чаще у детей раннего/ школьн. возр. →жалобы на болезненные неприятные ощущения в эпигастр. обл., тошнота и рвота. При перкуссии и ауск.: тимпанит и ослабл-е серд. тонов.

3) Гр. пищ.отв-я диафр.: 1) параэзофагеальные (смещение Ж вверх с его расположением рядом с пищеводом) и 2) эзофагеальные (пищеводно-желудочный переход располагается выше уровня диафрагмы). При этом степень смещения Ж мб разной и даже меняться в завис-ти от положения ребёнка и V заполн-я Ж. КК: *При эзофагеальн.ф: желудочно-пищев. рефлюкс, возник. в рез-те нарушения ф-и кардиального отдела пищевода (рефлюкс-эзофагит). *При параэзофагеальной ф. смп могут отст-ть, зависят от нар-я эвакуации пищи из Ж, его перегиба, заворота, травмы; возм. сердечно-сос.нар-я из-за смещения и сдавления cor.

4) *Френоперикардиальная гр. (крайне редко) – ложн. гр. с дефектом, распол-ым в сухожильной части диафр. и прилегающем к нему перикарде. Ч/з этот дефект петли кишок могут перемещаться в полость перикарда; иногда возможно обратное явление - перемещение сердца в БП.

Д: 1) Rg: наличие ячеистых полостей, смещение органов средостения в пр/пол. сторону обусловленных перемещенными в грудную полость ОБП; *ДПГ: характерны кольцевидные просветления над всей левой половиной ГК, обычно имеющие пятнистый рис.; прозрачность этих полостей более выражена на периферии. Изменчивость положения и форм участков просветления и затемнения, что можно видеть при сравнении 2-х Rg, сдел-х в разное время. *Отличить ложн. гр. от ист. трудно. Обычно при ист. гр. опред-ся контур грыж. мешка, ограничивающий петли киш-ка в ГП. Можно провести ДД - контраст-е ЖКТ BaSO4. *При ист. гр. справа обычно её содерж. бывает часть печени→тень выпячивания будет плотной, верхн. контур гр. будет сферическим (напомин. опухоль Л) 2) УЗИ (смещ.ОБП в плевр.полость) и КТ, ЭХО-КГ (смещ-е cor в пр/пол от гр стор.). При парастернальной гр. диафр. выявляют тень полуовальной/ грушевидной ф. с крупноячеистыми кольцевидными просветлениями, проецирующимися на тень cor в пр проекции. В боковой проекции тень гр. как бы вклинивается м/у тенью cor и пер.гр.стенкой. Гр.пищ. отв-я диафр.: а) параэзофагеальная гр.: в ГП справа / слева от сред. линии выявляют полость с ур. ж-ти, при этом газ. пузырь Ж, находящийся в БП, ↓ или отс-ет.→Контрастное исследование с BaSO4 выявляет Ж типа «песочных часов» (верхн. отд.- в ГП, а нижн.- в БП); б) Эзофагеальную гр., удаётся обнаружить при контрастировании ЖКТ. *ФГДС: во время осомтра дна Ж, рядом с входом в пищевод выявляется щель, ч/з кот. часть Ж «уходит» в заднее средостение.

Л: Оперативное: *декомпрессия Ж и затем низведение смещенных орг. в БП с восст-ем целостности диафрагмы. Осн. мет: 1) устранение гр. диафр., фундопликация (созд-е из тк. Ж в обл. пищеводно-желуд. перехода манжетки, выполняющей роль нижн. пищеводн. сфинктера) по Ниссену и другие модификации; 2) торакоскопическое (при ист. дифар.гр., гр. Богдалека, релаксации диафр.) ИЛИ лапароскопическое (при гр. пищ. отв-я диафр., ретростернальных гр.) устранение диафрагмальной грыжи с фундопликацией. + АБТ, бронхолитики, гемостатики (этамзилат), коррекция водно-сол.обмена, допамин (↓р в МКК) преднизолон, СЗП и др. – по пок-ям.

*Экстр. пок-я: 1) полное выпячивание купола диафр. со смещ-м орг. средостения в пр/пол сторону; 2) ложные грыжи: щелевидный задн. дефект диафр.; значит.дефект диаф.; отс-ие купола. 3)Гр. пер. отд. диафр.: френоперикардиальные. *Плановое леч: выпяч-е огранич. части купола диафр; гр. пер.отдела. д.; гр.пищ. отв-я диафр. *Пр/пок: тяж сост.; врожд. пат-я ССС; наруш.сверт-ей сист. крови.

ДН: Послеоперац. пер. - в ОРИТ (2-3 сут.); ИВЛ, пост. контроль за сатурацией О2, КЩС, гемодинамики; парентеральное пит-е -до восст-я пассажа по ЖКТ; ежедн.перевязки после/оп. раны; снятие швов на 7-10 сут. Диспансеризация и V леч. мероприятий осуществляется на основании ближайших и отдаленных рез-ов оперативного вмешательства ч/з 1-2 года.

*Травматические диафрагмальные грыжи: у детей встречают крайне редко. Причины: тяж. транспортные повр-я / падение с высоты. Эти грыжи, как правило, ложные. Мех-м разрыва - сочетание резкого напряжения диафр. и значит.↑ вн/бр. р. При повр.таза во время падения в рез-е противоудара также возможен разрыв диафрагмы. Обычно разрыв диафр.у детей сочетается с ушибом живота, грудной стенки, сотрясением ГМ.

КК и Д: шок и ДН. При этом отмечают затруднённое дыхание, смешение органов грудной полости в здоровую сторону. Только в отдельных случаях разрыв диафрагмы протекает легко и выявляется при присоединении болей в животе, одышки при физ. нагр., особенно > еды, явлений непроходимости киш-ка. Перкуторные и аускультативные изменения со стороны ГК аналогичны при врожд. грыжах. На Rg - участки просветления и затемнения, особенно в нижних отделах лёгочного поля. Патогномоничный призн.: нарушение правильности и подвижности пограничной линии диафрагмы. При затруднениях д-ки → Rg ЖКТ с контрастным веществом. Лечение: хирургическое.