3. Переломы костей предплечья.

Переломы костей предплечья занимают 1 место среди переломов костей конечностей у детей. Возникают чаще в результате непрямой травмы при падении на вытянутую руку, реже - от прямого воздействия силы. Кл. типичных переломов у детей: 1. Откр/ закрытые; 2. Осл-е/неосложненные; 3. По лок-и: дифазарные / метафизарные/эпифизарные; 4. По хар-ру перелома: косые; поперечные,; винтообразные; вколоченные; компрессионные; отрывные; оскольчатые. 5. По виду смещения: по длине; по ширине; под углом; ротационные. *Особые переломы: Переломо – вывихи костей предплечья: 1) Повр-е Монтеджа: перелом локтевой к в верхней, ср. трети в сочетании с вывихом головки лучевой кости. 2) Повр-е Галеаци: перелом диафиза луч.к. в ср,нижней трети в сочетании с вывихом головки локтевой кости. 3) Повр. Брехта: перелом проксимального метафиза локтевой кости в сочетании с вывихом головки луч.кости. + Особые виды: 1) Надломы и переломы по типу «зеленой веточки»: обсул. гибкостью костей, часто при повр-и диафизов предплечья; кость слегка согнута: по выпуклой стороне – разрыв кортикального слоя, а по вогнутой – N стр-ра. 2) поднадкостничные переломы – при возд-и травмир ф-ра вдоль продольной оси кости→отс-е / мин. смещение отломков, целостьность надкостницы не нарушена; чаще возн. на предплечье и голени. 3) эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы - травматический отрыв и смещение эпифиза (конец кости) по отношению к метафизу (наиболее активно растущая часть, м/ э и д) или с частью метафиза по лиии росткового хряща до окончания пр-са окостенения, встреч. только у дет. и подростков. Возн. там, где суст.сумка прикр-ся к эпифизарному хрящу кости → на ЛЗС и ГС суст., дистальном эпиизе БК; Rg: отрыв костного фрагмента метафиза трубчатой к. 5) апофизеолизы

1) Перелом в области проксимального конца лучевой кости. Наиболее типичные повреждения в обл. проксимального конца лучевой кости у детей — поперечные переломы шейки, когда плоскость перелома проходит через метафиз, и эпифизеолизы головки луч.к., когда происходит соскальзывание головки по ростковой зоне, иногда с частью метафиза. Переломы собственно головки лучевой кости, характерные для взрослых, у детей практически не происходят. К и Д: резкая болезненность в области головки луч. к. и умеренный отёк. Супинация и пронация резко ограничены и болезненны, в то время как сгибание и разгибание возм. Д: Rg в 2 проекциях, с захватом 2-х суставов, сравнительная! Л: * при переломе шейки луч.к. или эпифизеолизе без смещения головки либо с незначительным → наложение гипсовой лонгеты от головок пястных костей до верх. трети плеча в положении максимальной супинации предплечья и сгибания в локт. суставе под прямым углом сроком до 3 нед. *При значит. смещении её суставная поверхность ротируется, движения в плечелучевом суставе становятся невозможными. Обычно в подобных случаях происходит разрыв суставной сумки. При таких смещениях показана закрытая репозиция по Свинухову. *При большом смещении головки можно провести вправление по Баирову (чрескожная репозиция по принципу рычага при помощи иглы или спицы Киршнера; При полном отрыве →оперативное вмешательство с репозицией костных отломков. 2) Перелом локтевого отростка локтевой кости: возникает в основном у детей старшей возрастной группы. При значительном смещении происходят разрыв боковых связок, надкостницы и смещение отломка вверх за счёт тяги трёхглавой мышцы плеча. Л: *При удачной закрытой одномоментной репозиции фиксацию руки осуществляют глубокой задней гипсовой лонгетой в положении разгибания в локтевом суставе под углом 170—180°. Оперативное лечение применяют при значительном смещении, неэффективности консервативного лечения, повторном переломе локтевого отростка со смещением, а таюке при сложных повреждениях костей, образующих локтевой сустав. Остеосинтез у детей осуществляют наложением П-образного шёлкового шва, а также с помощью спонгиозного шурупа или металлических спиц Киршнера.

3) Перелом диафизов лучевой и локтевой костей: Перелом диафизов луч. и локт. костей у детей выявляют часто. Он возникает в результате воздействия прямой силы (удар по предплечью) и при падении с упором на кисть. При переломе дистальные концы обеих костей предплечья смещаются к тыльной поверхности, образуя угол, открытый к разгибательной поверхности предплечья. К и Д: *При полном смещении костных отломков с прогибом выражена деформация предплечья, активные движения невозможны, пассивиые - резко болезненны. *При поднадкостничных переломах и надломах по типу «зелёной ветки» возможны диагностические ошибки, так как КК скудна и лишь Rg помогает установить DS. Если такой перелом не распознан, кость постепенно прогибается, и через некоторое время обнаруживают её искривление вследствие неправильного срастания отломков. *Изолированный перелом локтевой кости встречают редко. *Мб: повреждение Монтеджа (при пер.диафиза локт. кости в ср. трети) или повреждение Брехта (при переломе локт. к. в обл. проксимального метаэпифиза). Недиагностированный и невправленный вывих головки лучевой кости может вызвать ограничение движений в ЛС. Л: а) без смешения: наложение глубокой гипсовой лонгеты в среднефизиологическом положении от головок пястных костей до верхней трети плеча сроком до 3 нед (в зависимости от возраста ребёнка). б) с прогибом и смещением отломков → одномоментная закрытая репозиция под местной анестезией (1-2% р-р прокаина из расчёта 1 мл на год жизни ребёнка) или общим обезболиванием. *Наибольшие трудности возникают при репозиции поперечных и косых переломов обеих костей со смешением. Вправленные отломки с трудом удерживаются в правильном положении, легко происходит вторичное смещение костных отломков, требующее доп. вмешательства. →госп-я. в) Если при репозиции не удаётся установить отломки в точное анатомическое положение по типу «конец в конец» и остаётся допустимое смещение, то нет необходимости проводить многократные повторные попытки закрытой репозиции. В процессе роста избыточная костная мозоль рассасывается, функции предплечья восстанавливаются полностью, а форма костей предплечья исправляется. В этих случаях повязку накладывают в положении максимальной супинации во избежание срастания отломков локтевой и лучевой костей в месте перелома, так как это приводит к нарушению ротационных движений. д) При поперечно-скошенных пер., когда костные отломки с трудом удерживаются во вправленном положении → репозиция и фиксация осуществляются при максимальном разгибании руки в локтевом суставе и фиксации её по прямой оси руки. Срок иммобилизации 4- 6 нед. г) Репозиции при повреждениях Монтеджа и Брехта сопряжены с трудностями и включают репозицию перелома локтевой кости и вправление вывиха головки лучевой кости. Супинированное предплечье сгибают в локтевом суставе с одномоментной тягой по оси предплечья и производят давление на выступающую головку лучевой кости спереди назад и снаружи внутрь. При этом одномоментно удаётся установить отломки локтевой кости. Руку фиксируют в гипсовой лонгете под углом сгибания в локтевом суставе 60- 70° сроком на 4—5 нед.

4) Эпифизеолизы (остеоэпифизеолизы) костей предплечья: занимают 1-е место среди эпифизеолизов других костей конечностей. Это обстоятельство всегда надо учитывать, так как повреждение эпифизарного хряща может отразиться на росте кости в длину и вызвать деформацию типа Маделунга, которая с годами может увеличиться: возникает косорукость за счёт укорочения лучевой кости. К и Д: К хар-ся штыкообразным искривлением, отёчностью и болезненностью при пальпации. Л.: 1) Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы луч. кости лечат вправлением по общим правилам. Во время репозиции добиваются хорошего сопоставления костных отломков, так как в противном случае возможно отставание роста кости в длину. Срок иммобилизации 3 нед, после чего начинают ЛФК и физиотерапевтические процедуры. ДН рекомендуют в течение 1,5-2 лет для своевременного выявления нарушения роста кости в длину. 2) Оперативное вмешательство лишь при неудаче консервативных методов лечения (если сохраняется недопустимое смещение), интерпозиции мягких тканей, открытых переломах со значительным повреждением мягких тканей и неправильно сросшихся переломах 5)Переломы нижней трети предплечья у детей: наиболее распространенными являются эпифизеолизы, складчатые (поднадкостничные) и обычные полные переломы. 1)Реже наблюдается повреждение Галеацци – перелом луча в нижней трети диафиза с вывихом головки локтевой кости. Повреждение Галеацци возникает при падениях на ладонь. В области предплечья со стороны мизинца появляется отек, деформация, кровоизлияния и резкая болезненность. На внутренней поверхности ЛЗС - болезненная припухлость. DS подтверждается при проведении Rg. Проводится репозиция, 3-4 недели осуществляется фиксация гипсом. Потом назначается ЛФК, озокерит или парафин. 2) Поднадкостничные переломы предплечья у детей обычно локализуются в области дистального метафиза. Причиной становится падение на ладонь. Клиника скудная. Отмечаются небольшие боли и умеренная припухлость чуть выше ЛЗС. Ощупывание и осевая нагрузка болезненны. Rg ЛЗС подтверждает диагноз. В трудных случаях назначают МРТ или КТ ЛЗС. Л.проводят в травмпункте. На руку накладывают гипс на 2 нед. Потом назначают ЛФК.

4. Переломы плечевой кости. Занимают 2 место по частоте у детей (16%).

*Кл: Различают переломы в обл. проксимального метаэпифиза; диафизарные переломы кости: переломы в области дистального метаэпифиза. + Кл. переломов у детей: 1. Откр/ закрытые; 2. Осл-е/неосложненные; 3. По лок-и: дифазарные / метафизарные/эпифизарные; 4. По хар-ру перелома: косые; поперечные,; винтообразные; вколоченные; компрессионные; отрывные; оскольчатые. 5. По виду смещения: по длине; по ширине; под углом; ротационные. *В проксим. части ПК различают переломы в области хир. шейки (подбугорковые), переломы по ростковой линии (эпифизеолизы и остеоэпифизе., или чрезбугорковые) и надбугорковые переломы – встреч. редко. *Гораздо чаще – переломы в области локтевого сустава (в области дистального метаэпифиза)→ делятся на внесуставные и внутрисуставные. Механизм типичен - падение на вытянутую или согнутую в ЛС руку. В первом случае дистальный отломок смещается кзади (разгибательный над- или чрезмыщелковый перелом), во втором случае - кпереди (сгибательный перелом). Иногда причиной становится резкое выкручивание руки (во время драки, игры или борьбы), ДТП, падение с высоты. Внесуставные (околосуставные) переломы дистального отдела плеча. а) Надмыщелковые переломы сопровождаются ограничением движений, болью и отеком в нижней трети плеча. При смещении выявляется деформация. Д: Rg в 2 проекциях, с захватом 2-х суставов, сравнительная! В сложных случаях назначают МРТ / КТ локтевого сустава. Повреждения без смещения подлежат лечению в травмпункте, гипс накладывают на 21 день. При наличии смещения ребенка напр. в стационар, осуществляют репозицию и гипс на 21-28 дней. б) Пер. внутр. надмыщелка а) без смещения: сопровождаются стертой смп. Боли нерезкие, движения почти в полном объеме. Наблюдается некоторая сглаженность контуров сустава. б) со смещением боли резкие, возникает выраженный отек и кровоизлияния. Движения ограничены, пальп-я резко бол. У больных ˂ 6 лет распознавание перелома иногда затруднено→показаны КТ, МРТ. При таких повреждениях возможно сдавление или разрыв локтевого нерва→ консультация детского нейрохирурга или невропатолога. Лечение консервативное: при отсутствии смещения накладывается гипс, при наличии смещения предварительно осуществляется репозиция. Срок иммобилизации зависит от особенностей перелома и колеблется от 7 до 14 дней. в) Пер. нар. надмыщелка - редко, обычно – у детей старше 10 лет. Сопровождаются болью, ограниченной припухлостью, ограничением движений. Пальпация болезненна. Смещение при таких переломах обычно отсутствует, поэтому большинство детей после наложения гипса наблюдается в травмпункте. Гипс накладывают на 10-12 дней. Внутрисуставные переломы дистального отдела плеча: а)Чрезмыщелковые пер.сопровождаются вынужденным положением конечности. + выр. деформация, обусловленная смещением, гемартрозом и отеком мягких тканей, пальпация затруднена. Активные движения отсутствуют, проверку пассивных движений также производят очень осторожно. Д: Rg + конс-я детского нейрохирурга / невропатолога, т.к. мб осл: сдавления локтевого, срединного или лучевого н.. При подозр. на сдавление сосудов →консультация сосуд. хир Л: 1) репозиция и наложение гипсового лонгета., госпит-я. →Через сутки осмотр и повторную Rg, при ↑ отека, синюшности и онемении кисти повязку аккуратно ослабляют. ЛФК и УВЧ назначают со 2 дня, гипс снимают на 8-16 день, в зависимости от возраста. Массаж не назначают, он может спровоцировать усиленное образование костной мозоли и оссификацию сустава. 2) Остеосинтез мыщелков требуется, если > повторной репозиции сохр-ся выр. смещение. Для фиксации фрагментов используют спицы Киршнера / длинные инъекционные иглы. На руку накладывают гипс. В послеоп. пер. состояние конечности тщательно контролируют, при ↑ отека гипс ослабляют. ЛФК - со 2 дня, спицы удаляют ч/з 7-10 дней. Эпифизарные переломы сопровождаются выраженной смп. Рука полусогнута и развернута ладонью книзу. Сустав отечен, его контуры сглажены, отек больше выражен по наружной поверхности. Разница в диаметре суставов с больной и здоровой стороны может достигать 3-5 см. При разгибании выявляется отклонение предплечья в сторону. Пальпация и движения болезненны. Д: Rg + КТ или МРТ ЛС. При эпифизеолизе головчатого возвышения смп обычно выражены не так ярко. Деформации нет, выявляется незначительная или умеренная локальная припухлость в области локтя, контуры сустава сглажены, движения ограничены, особенно затруднено вращение. При полном смещении и сопутствующем вывихе предплечья симптоматика становится более выраженной.