«Послеродовая гнойно - септическая инфекция. Мастит. Септический шок»

Задача № 2  релапоротомия, метропластика, дренирование

Беременная Ф., 29 лет,

26.04.2017г. госпитализирована по направлению женской консультации в родильный дом с диагнозом: Беременность 39-40 недель. Головное предлежание. Умеренная преэклампсия. Нарушение жирового обмена. Аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз, медикаментозная компенсация.

Соматический анамнез: детские инфекции, ОРВИ, аппендэктомия в детстве, хронический аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз (медикаментозная компенсация), гепатит А. Менструальная функция не нарушена. Гинекологические заболевания отрицает.

Репродуктивный анамнез: 1-я беременность – мед. аборт без осложнений; 2-я беременность – настоящая. Течение беременности: 1 триместр – без особенностей; 2 триместр – угроза прерывания беременности, лечилась амбулаторно (утрожестан); 3 триместр – гестационные отеки. Прибавка в весе за беременность - 19 кг. При поступлении состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Голова не болит. Зрение ясное. АД 140/90 130/85, пульс 76 уд в 1 мин. Родовой деятельности нет. Матка при осмотре возбудима. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 в 1 мин. Протеинурия 0,6 г/л. Для лечения и наблюдения госпитализирована в ПИТ. Начато введение сульфата магния 25% - 4 мл/час, допегит по 250 мг х 3 раза в сутки. На фоне лечения - АД 120/80, состояние удовлетворительное. Учитывая доношенную беременность, умеренную преэклампсию, биологическую зрелость шейки матки,

27.04. произведена амниотомия.

Течение родов осложнилось острой гипоксией плода, родоразрешена в экстренном порядке путем операции кесарева сечения. Продолжительность родов - 5 час. 30 мин, безводный промежуток - 7 часов 30 мин. Перед операцией произведена антибиотикопрофилактика: амписид 1,5г в/в.

27.04. в 18.30 извлечен живой доношенный мальчик 3070/51см, по шкале Апгар 8-9 баллов. Целостность матки восстановлена 2-рядным непрерывным викриловым швом. Кровопотеря: 650 мл. После операции в палате интенсивной терапии продолжено лечение: сульфат магния в/в капельно, допегит. Состояние удовлетворительное, АД на фоне терапии: 134/87- 120/70.

01.05., на 4 сутки после родов - жалобы на чувство жара, повышение температуры до 38,5°С. Пульс 100 уд. в мин, АД 120/75 мм рт.ст. Клинический анализ крови - лейкоциты 16 тыс/мкл, гемоглобин 117 г/л. Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика выслушивается. Газы отходят, стул был. При влагалищном исследовании – шейка матки сформирована, наружный зев пропускает кончик пальца. Матка увеличена до 11-12 нед., умеренно болезненная при пальпации и смещении. Своды свободные. Выделения кровянистые, умеренные, без запаха. Взят материал из цервикального канала для бактериологического исследования.

УЗИ брюшной полости: полость матки 13 мм. В позадиматочном пространстве свободная жидкость не визуализируется.

Выставлен диагноз: 4-е сутки после кесарева сечения. Эндометрит. Умеренная преэклампсия.

В условиях палаты интенсивной терапии в течение 3-х суток проводились мониторинг, антибактериальная, инфузионная терапия. В течение динамического наблюдения и лечения отмечалась температура 37, 38,9°С. Гемодинамика стабильная: АД 100/60-120/80 мм.рт.ст, пульс 88-110 ударов в минуту. Диурез адекватный.

02.05., На 5-сутки после кесарева сечения, произведена операция: Диагностическая гистероскопия. Вакуум-аспирация содержимого полости матки.

Описание: полость матки не деформирована, эндометрий неравномерно утолщен, гиперемирован с налетом фибрина. Область шва отечна, гиперемирована, с налетом фибрина. Дефектов на всем протяжении шва не определяется.

Заключение: Послеродовый эндометрит. Рубец на матке после операции кесарева сечения.

После операции состояние средней тяжести, жалобы на озноб. Температура 38,8°С. АД 120/80, пульс 100 уд. в 1 мин. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в нижних отделах. Перистальтика кишечника выслушивается, вялая. Матка плотная, безболезненная при пальпации. Высота дна матки над лоном - 11 см. Послеоперационный шов в удовлетворительном состоянии. Диурез адекватный. Стул был после клизмы. Гемоглобин 110 г/л, лейкоциты 28 тыс/мкл, прокальцитониновый тест < 0,5; тромбоэластография – нормокоагуляция. Продолжена антибактериальная и инфузионная терапия.

03.05. - На 6 сутки после кесарева сечения, состояние средней степени тяжести. Периодический подъем температуры, max - 38,2°C, слабость. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в 1 мин. АД 120/80, пульс 105 ударов в 1 мин. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах. Газы самостоятельно не отходят. Перистальтика кишечника не выслушивается. Матка плотная, болезненная при пальпации. Прокальцитониновый тест > 0,5.

УЗИ брюшной полости: размеры матки 140 мм х 138 мм х 68 мм, М-эхо 6 мм. Миометрий неоднороден в области шва. В области шва гипоэхогенное включение размером 3,5 см х 4,5 см (отек, инфильтрация?). В брюшной полости и позадиматочном пространстве визуализируется небольшое количество свободной жидкости. Органы брюшной полости без патологии.

ВОПРОСЫ: