- •Задачи 4 курс весна Переношенная беременность. Родовой травматизм.
- •Токсикоз
- •Преэклампсия
- •Преждевременные роды
- •Последовые и послеродовые кровотечения.
- •Задача №1 .
- •2.Диагноз ставится на наличии следующих критериев:
- •4. Реанимационные мероприятия:
- •Обоснование диагноза:
- •Порядок оказания помощи при кровотечении
- •Порядок лечения геморрагического шока
- •«Острый живот в акушерстве» задача №1
- •1. Диагноз и его обоснование.
- •Задача № 2
- •3. План ведения беременной, есть ли условия для родовызывания?
- •«Послеродовая гнойно - септическая инфекция. Мастит. Септический шок»
- •1. Сформулируйте клинический диагноз у родильницы.
- •2. Назовите клинические признаки, подтверждающие основной диагноз. С какими состояниями необходимо дифференцировать?
- •« Кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуум - экстракция.» задача № 1
- •Задача № 2
- •Тема 1 Острый живот
- •Аномалии развития органов
- •Аномалии положения женских половых органов
- •1. Диагноз
- •2. Лечение
- •3. Прогноз для жизни, здоровья
- •1. Диагноз
- •2. Каким будет план ведения, объем операции
- •Аменорея (осень 4)
- •Тема 8 Миома матки.
- •2.План обследования:
- •3.Дифдиагностика:
- •1.Киста желтого тела
- •2.Параовариальные кисты
- •Тема № 10 Гиперпластические процессы эндометрия. Рак эндометрия.
- •Задача по акушерству
- •Вопросы к задаче:
- •Задача № 2
- •1. Сформулируйте клинический диагноз у родильницы.
- •2. Назовите клинические признаки, подтверждающие основной диагноз. С какими состояниями необходимо дифференцировать?
- •1) Как оценить родовую деятельность?
- •2) С какого осложнения начались роды?
- •4) Форма и степень сужения таза?
- •1) Причина кровотечения?
- •2) Оцените состояние роженицы.
- •3) Оцените состояние плода.
- •1) Какой период родов?
- •2) В какой части малого таза находится головка?
- •3) Оцените состояние роженицы. В чем опасность для матери?
- •1) Ваш диагноз?
- •2) Все ли благополучно со стороны плода и матери?
- •Раздел 1.
- •Эталон решения ситуационной задачи 1
- •Ситуационная задача 2
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 2
- •Ситуационная задача 3
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 3
- •Ситуационная задача 4
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 4
- •Ситуационная задача 5
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 5
- •Ситуационная задача 6
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 6
- •Ситуационная задача 7
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 7
- •Ситуационная задача 8
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 8
- •Ситуационная задача 9
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 9
- •Ситуационная задача 10
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 10
- •Ситуационная задача 11
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 11
- •Ситуационная задача 12
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 12
- •Ситуационная задача 13
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 13
- •Ситуационная задача 14
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 1
- •Ситуационная задача 15
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 15
- •Ситуационная задача 16
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 16
- •Ситуационная задача 17
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 17
- •Ситуационная задача 18
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 18
- •Ситуационная задача 19
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 19
- •Ситуационная задача 20
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 20
- •Ситуационная задача 21
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 21
- •Ситуационная задача 22
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 22
- •Ситуационная задача 23
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 23
- •Ситуационная задача 24
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 24
- •Ситуационная задача 25
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 25
- •Ситуационная задача 26
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 26
- •Ситуационная задача 27
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 27
- •Ситуационная задача 28
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 28
- •Ситуационная задача 29
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 29
- •Ситуационная задача 30
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 30
- •Ситуационная задача 31
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 31
- •Ситуационная задача 32
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 32
- •Ситуационная задача 33
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 33
- •Ситуационная задача 34
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 34
- •Ситуационная задача 35
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 35
- •Ситуационная задача 36
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 36
- •Ситуационная задача 37
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 37
- •Ситуационная задача 38
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 38
- •Ситуационная задача 39
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 39
- •Ситуационная задача 40
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 40
- •Ситуационная задача 41
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 41
- •Ситуационная задача 42
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 42
- •Ситуационная задача 43
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 43
- •Ситуационная задача 44
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 44
- •Ситуационная задача 45
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 45
- •Ситуационная задача 46
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 46
- •Ситуационная задача 47
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 47
- •Ситуационная задача 48
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 48
- •Ситуационная задача 49
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 49
- •Ситуационная задача 50
- •Основная часть
- •Раздел 2.
- •Эталон решения ситуационной задачи 51
- •Ситуационная задача 52
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 52
- •Ситуационная задача 53
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 53
- •Ситуационная задача 54
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 54
- •Ситуационная задача 55
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 55
- •Ситуационная задача 56
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 56
- •Ситуационная задача 57
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 57
- •Ситуационная задача 58
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 58
- •Ситуационная задача 59
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 59
- •Ситуационная задача 60
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 60
- •Ситуационная задача 61
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 61
- •Ситуационная задача 62
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 62
- •Ситуационная задача 63
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 63
- •Ситуационная задача 64
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 64
- •Ситуационная задача 65
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 65
- •Ситуационная задача 66
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 66
- •Ситуационная задача 67
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 67
- •Ситуационная задача 68
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 68
- •Ситуационная задача 69
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 69
- •Ситуационная задача 70
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 70
- •Ситуационная задача 71
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 71
- •Ситуационная задача 72
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 72
- •Ситуационная задача 73
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 73
- •Ситуационная задача 74
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 74
- •Ситуационная задача 75
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 75
- •Ситуационная задача 76
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 76
- •Ситуационная задача 77
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 77
- •Ситуационная задача 78
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 78
- •Ситуационная задача 79
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 79
- •Ситуационная задача 80
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 80
- •Ситуационная задача 81
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 81
- •Ситуационная задача 82
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 82
- •Ситуационная задача 83
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 83
- •Ситуационная задача 84
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 84
- •Ситуационная задача 85
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 85
- •Ситуационная задача 86
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 86
- •Ситуационная задача 87
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 87
- •Ситуационная задача 88
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 88
- •Ситуационная задача 89
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 89
- •Ситуационная задача 90
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 90
- •Ситуационная задача 91
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 91
- •Ситуационная задача 92
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 92
- •Ситуационная задача 93
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 93
- •Ситуационная задача 94
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 94
- •Ситуационная задача 95
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 95
- •Ситуационная задача 96
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 96
- •Ситуационная задача 97
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 97
- •Ситуационная задача 98
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 98
- •Ситуационная задача 99
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 99
- •Ситуационная задача 100
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 100
- •Раздел 3.
- •Ситуационная задача 102
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 102
- •Ситуационная задача 103
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 103
- •Ситуационная задача 104
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 104
- •Ситуационная задача 105
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 105
- •Ситуационная задача 106
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 106
- •Ситуационная задача 107
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 107
- •Ситуационная задача 108
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 108
- •Ситуационная задача 109
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 109
- •Ситуационная задача 110
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 110
- •Ситуационная задача 111
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 111
- •Ситуационная задача 112
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 112
- •Ситуационная задача 113
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 113
- •Ситуационная задача 114
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 114
- •Ситуационная задача 115
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 115
- •Ситуационная задача 116
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 116
- •Ситуационная задача 117
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 117
- •Ситуационная задача 118
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 118
- •Ситуационная задача 119
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 119
- •Ситуационная задача 120
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 120
- •Ситуационная задача 121
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 121
- •Ситуационная задача 122
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 122
- •Ситуационная задача 123
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 123
- •Ситуационная задача 124
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 124
- •Ситуационная задача 125
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 125
- •Ситуационная задача 126
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 126
- •Ситуационная задача 127
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 127
- •Ситуационная задача 128
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 128
- •Ситуационная задача 129
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 129
- •Ситуационная задача 130
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 130
- •Ситуационная задача 131
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 131
- •Ситуационная задача 132
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 132
- •Ситуационная задача 133
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 133
- •Ситуационная задача 134
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 134
- •Ситуационная задача 135
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 135
- •Ситуационная задача 136
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 136
- •Ситуационная задача 137
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 137
- •Ситуационная задача 138
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 138
- •Ситуационная задача 139
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 139
- •Ситуационная задача 140
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 140
- •Ситуационная задача 141
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 141
- •Ситуационная задача 142
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 142
- •Ситуационная задача 143
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 143
- •Ситуационная задача 144
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 144
- •Ситуационная задача 145
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 145
- •Ситуационная задача 146
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 146
- •Ситуационная задача 147
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 147
- •Ситуационная задача 148
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 148
- •Ситуационная задача 149
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 149
- •Ситуационная задача 150
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 150
- •1) Как оценить родовую деятельность?
- •2) С какого осложнения начались роды?
- •4) Форма и степень сужения таза?
- •1) Причина кровотечения?
- •2) Оцените состояние роженицы.
- •3) Оцените состояние плода.
- •1) Какой период родов?
- •2) В какой части малого таза находится головка?
- •3) Оцените состояние роженицы. В чем опасность для матери?
- •1) Ваш диагноз?
- •2) Все ли благополучно со стороны плода и матери?
- •Тема1 Вопросы по теме методы обследования гинекологических больных тема1
- •Опишите клиническую картину рака тела матки.
- •Какие методы применяют для диагностики эндометриоза? Какие из них имеют ведущее, а какие вспомогательное значение для верификации диагноза и почему?
- •8. Какие методы применяют для диагностики рака яичников?
- •Тема “ Неотложные состояния в гинекологии”
- •Тема 15. Аномалии половых органов.
- •Задача 1.
- •Вопросы:
- •Задача 2.
- •Вопросы:
- •1) Как оценить родовую деятельность?
- •2) С какого осложнения начались роды?
- •4) Форма и степень сужения таза?
- •1) Причина кровотечения?
- •2) Оцените состояние роженицы.
- •3) Оцените состояние плода.
- •1) Какой период родов?
- •2) В какой части малого таза находится головка?
- •3) Оцените состояние роженицы. В чем опасность для матери?
- •1) Ваш диагноз?
- •2) Все ли благополучно со стороны плода и матери?
- •Задача 1
- •Задача 8
- •Задача 11
- •Задача 14
- •4 Степень
- •2) Лапароскопия — вскрытие или удаление гнойных образований.
- •3) Лапаротомия.
- •1)Предоперационная подготовка – 2 часа (снижение риска послеоперационных осложнений, септический шок, купировать дисметаболические нарушения)
1) Ваш диагноз?
2) Все ли благополучно со стороны плода и матери?
Что делать?
1) Роды первые срочные, II период родов.
Продольное положение. Головное предлежание. Передний асинклитизм. Клинически узкий таз. Острая гипоксия плода. Плоско-рахитический таз, II степень сужения.
2) Матери угрожает разрыв матки, плоду - интранатальная гибель.
3) Экстренное кесарево сечение.
ЗАДАЧА 25
Повторнобеременная 39 лет поступила по поводу острых болей в животе и незначительных кровянистых выделений из влагалища, возникших час тому назад.
Беременность - У. Предшествующие четверо родов протекали без осложнений. Последние роды были 5 лет назад. В последние две недели беременности были отеки на ногах, АД - 170/100 мм рт.ст., белок в моче.
Данные исследования: температура - 36°С, пульс - 100 в мин. Матка неправильной формы, при ощупывании напряжена, болезненна. Положение плода из-за напряжения матки определить не удается, сердечные тоны не выслушиваются.
Из влагалища - кровянистые выделения. Зев матки закрыт, через свод определяется головка. Больная бледная, беспокойная, мечется, жалуется на головную боль, временами впадает в обморочное состояние, пульс - 100 в мин, малый, мягкий.
1) Какое осложнение беременности возникло?
2) Причины осложнения?
3) В чем опасность для матери?
4) Состояние плода?
5) Что делать?
Ответ: беременность 34 недель, головное предлежание, положение продольное; ?отслойка, нормальное расположение плаценты(сочетание геморрагического и ….шока); осложнение: антенатальная гибель плода;
а) кесарево сечение б) плодоразрушающая операция
ЗАДАЧА 26
В 8 часов в акушерское отделение поступила роженица 28 лет с хорошими схватками. Беременность - П, роды - 1 срочные. Первая беременность 3 года назад закончилась искусственным абортом на 11 неделе беременности. Послеабортный период протекал с повышением температуры до 39/5°С, домой выписана через 3 недели. Размеры таза: 24-27-30-19.
Положение плода продольное, предлежит головка. Б 12 часов родился живой доношенный ребенок. Через 15 мин после выделения последа началось сильное кровотечение, выделилось до 500 мл крови. Женщина побледнела, пульс - 100 в мин, мягкий, ритмичный, дно матки на уровне пупка, консистенция её мягкая.
1) Ваш диагноз?
2) Что делать?
3) Причина кровотечения?
4) Какое осложнение возникло после аборта?
Ответ: 3 период родов, осложнение: кровотечение, что делать: переливание крови, ручное отделение последа, наружно-внутренний массаж матки
З А Д А Ч А 27
Роженица поступила в родильный дом с частыми схватками. Воды отошли 3 часа назад. Роды 3, срочные. Схватки через 5-7 мин но 20-25 сек, средней силы.
При осмотре: таз 25-28-30-20 см. Положение плода продольное, предлежащая часть крупная, мягкая, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода -138 в мин, ясное, слева на уровне пупка. Подтекают воды с примесью мекония.
Через 4 часа сердцебиение плода - 100-110 в мин, глуховатое, временами аритмичное.
Влагалищное исследование: открытие зева полное, ягодицы на дне таза, межвертельная линия в прямом размере, выделяется меконий.
1) Диагноз при поступлении?
2) Оцените состояние плода через 4 часа.
3) Оцените таз матери.
4) Есть ли условия для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути?
5) Метод родоразрешения?
Ответ: 2 период родов, положение продольное, 1 позиция, передний вид, предлежание тазовое: ягодичное чистое (неполное), начальная гипоксия плода;
что делать: экстракция плода за тазовый конец (за пах, сгиб).
ЗАДАЧА 28
В родильный дом доставлена беременная 38 лет в тяжелом состоянии. Пульс -10O в мин, ритмичный, малый. Кожные покровы бледные. Жалуется на сильную слабость. Беременность 5, 38 нед. Три беременности закончились нормальными срочными родами, в 4-х родах - произведено кесарево сечение 2 года тому назад по поводу сильного кровотечения в 37-38 нед беременности. Послеоперационный период протекал с лихорадкой, нагноением послеоперационной раны передней брюшной, стенки. Выписана на 21-й день после операции с живым ребенком. Сегодня дома после поднятия тяжести почувствовала резкие боли в животе с кратковременной потерей сознания, вследствие чего была вызвана машина скорой помощи. При поступлении: сердцебиение плода не выслушивается. Схватки отсутствуют. Предлежащая часть не определяется. Матка не контурируется. По передней брюшной стенке хорошо прощупываются мелкие части плода.
1) Что случилось с беременной?
2) Какова степень тяжести возникшего осложнения?
3) Что с плодом?
4) Какие осложнения били после предыдущего кесарева сечения?
5) В чем ошибка врача женской консультации?
Ответ: беременность 38 недель, антенатальная гибель плода; осложнения: кровотечение; что делать: лапаротомия (ушивание, экстирпация). При отслойки плаценты контуры матки контурируемые.
З А Д А Ч А 29
Первобеременная 23 лет. Беременность протекала без осложнений. Чувствовала себя хорошо. В последнюю неделю отметила появление отеков на ногах. За всю беременность прибавила в весе на 14 кг.
При осмотре: самочувствие удовлетворительное/ жалоб не предъявляет. Срок беременности 36 недели. Сердцебиение плода - 140 в мин/ ясное/ ритмичное. Имеются отеки голеней, АД - 160/90 мм рт.ст. В моче - 1,65‰ белка.
1) Ваш диагноз?
2) Что делать?
3) Как расценить прибавку в весе на 14 кг?
4) Какое состояние плода?
5) Что нужно дополнительно знать, чтобы достоверно оценить степень тяжести гестоза?
Ответ: беременность 36 недель, нефропатия II степени; что делать: госпитализация (инфузионная терапия – смотри тесты).
ЗАДАЧА 30
Беременная 29 лет поступила в роддом с жалобами на кровотечение из половых путей, Беременность - 1У, срок 39-40 нед. Роды - П. Первые роды срочные/ нормальные. Абортов - 2. Сердцебиение плода ясное, 132 в мин, слева ниже пупка. Предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Схватки редкие, слабые.
Влагалищное исследование: наружные половые органы без особенностей. Шейка матки укорочена, зев пропускает 2 пальца. За внутренним зевом определяется край плаценты и целый плодный пузырь. Мыс не достигается. После исследования кровотечение усилилось.
1) Диагноз?
2) Причина кровотечения?
3) Вероятная причина данной патологии?
4) Что сделать немедленно?
5) Возможные варианты исхода родов?
Ответ: 1 период 2-х срочных родов, продольное положение, 1 позиция, краевое предлежание плаценты, вскрыть пузырь (головка к краю плаценты).
В отделение доставлена машиной скорой помощи беременная Т. 21 год. Беременность 7-8 нед. Жалобы на постоянную тошноту, рвоту 15-16 раз и чаще в сутки, пищу не удерживает. Слабость, апатия. За 10 дней снижение массы тела на 7кг. Состояние больной средней тяжести, истощена, изо рта запах ацетона. Температура субфебрильная, кожа желтушная, сухая. Пульс 110 уд., слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот мягкий, безболезненный. Диурез снижен до 400 мл в сутки. В крови повышение остаточного азота, мочевины, билирубина, снижение содержания альбуминов, холестерина, калия, хлоридов. В анализе мочи протеино- и цилиндрурия, реакция на ацетон резко положительная. Диагноз? Объем предполагаемого исследования? Тактика ведения пациентки. Ответ : Диагноз: Беременность 7-8 недель. Ранний токсикоз. Рвота тяжелой степени тяжести.Дистрофия печени. Исследование: УЗИ печени. Тактика ведения: Прерывание беременности. Противорвотная терапия : М-холиноблокаторы(Атропин раствор, 0,1%-1мл в/м 1-2 раза в день, 5-7 дней ); препараты центрального действия, блокирующие серотониновые рецепторы(Ондансетрон 2 мл (4 мг) в/м или в/в – 1-2 раза в день, 2-3 дня).Седативная терапия:нейролептики(дроперидол 0.25%-2 мл в/м);инфузионная терапия.Раствор альбумина до 200–400 мл через день один раз в сутки. К терапевту обратилась женщина, 23 лет, с жалобами на рвоту по утрам, до 3-4 раз. В анамнезе: язвенная болезнь желудка. Менструации нерегулярные, ПМ – 42 дня назад. Предполагаемый диагноз? Объем обследования? Тактика врача? Диагноз:Беременность. Ранний токсикоз беременных. Рвота легкой степени. Обследования:анализ мочи на кетоновые тела, ОАК. Тактика врача:Щелочное питье.
На приеме у врача женской консультации беременная (срок 32 недели) с жалобами на головную боль. Отеков нет. Прибавка веса 300 грамм за последнюю неделю. Протеинурия 0,99 г/л в порции мочи, АД 150/95 мм ртст Диагноз? Тактика врача женской консультации. Диагноз:Беременность 32 недели. Тяжелая Преэклампсия Тактика:Родоразрешение. Противосудорожная терапия (Магния сульфат) стартовая доза 5г сухого в-ва(20 мл,25% р-ра)в/в медленно в течение 10-15 мин.Поддерживающая доза 4-12 мл.Антигипертензивная терапия. 1я линия- Метилдопа(а-АМ).2я линия - Нифедипин (блокатор Ca-каналов). 3я линия- Метопролол 25-100 мг в сут. Первородящая , 24 года. В течение нескольких дней головная боль, плохое самочувствие. При осмотре: отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки. Протеинурия 5г/л в порции мочи. АД 180/100 мм ртст . Наружное исследование: тазовое предлежание, схватки через 4-5 минут, сердцебиение слева выше пупка, 140 уд в минуту. Размеры таза 25-27-30-21 см. Влагалищное исследование: открытие полное, плодный пузырь цел, определяется слева и спереди левая ножка, задняя поверхность лона и крестцовая впадина свободны. При проведение влагалищного исследования первый припадок судорог, продолжительностью 3-4 минуты, с потерей сознания. Диагноз? Оцените состояние роженицы при поступлении? Тактика врача? Диагноз: Эклампсия Тактика :Срочно госпитализируют беременную в отделение анестезиологии-реаниматологии. Пациентку укладывают на ровную поверхность в положении на левом боку.Быстро освобождают дыхательные пути, открывая рот и выдвигая вперед нижнюю челюсть; одновременно необходимо эвакуировать (аспирировать) содержимое полости рта; необходимо защитить пациентку от повреждений.начинают принудительную вентиляцию носо-лицевой маской с подачей 100% кислорода в режиме положительного давления в конце выдоха. Если судороги повторяются или больная остается в состоянии комы, вводят миорелаксанты и переводят пациентку на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме нормовентиляции. Параллельно с проводимыми мероприятиями по возобновлению адекватного газообмена осуществляют катетеризацию периферической вены и начинают введение противосудорожных препаратов (сульфат магния - болюс 4 г на протяжении 5 минут внутривенно, затем поддерживающая терапия (1-2 г/час) при тщательном контроле АД и ЧСС. Если судороги продолжаются, внутривенно вводят еще 2 г сульфата магния (8 мл 25% раствора) в течение 3-5 минут.При отсутствии эффекта можно использовать диазепам внутривенно медленно (10 мг) или тиопентал-натрий (450-500 мг). Если судорожный припадок длится более 30 минут, это состояние расценивается как экламптический статус.Если диастолическое АД остается на высоком уровне (>110 мм рт. ст.), проводят антигипертензивную терапию. Выполняется непрерывный КТГ-мониторинг плода.Родоразрешение проводится после наступления стабилизации.
Машиной скорой помощи в роддом доставлена беременная женщина (срок 38 недель). Дома был однократный приступ судорог с потерей сознания. АД 150/95 мм рт ст. После введения магния сульфата бригадой скорой помощи АД снизилось до 130/90 мм рт ст. По данным УЗИ: размеры плода соответствуют сроку 34 недели беременности, имеется ретроплацентарная гематома 7-8 см. Диагноз? Тактика врача? Диагноз:Беременность 34 недели.Эклампсия. Тактика: Эндотрахеальный наркоз, перевод на ИВЛ. Интенсивная терапия гестоза:инфузионная , гипотензивная. Экстренное родоразрешение путем кесарева сечения.
Повторнородящая доставлена машиной скорой помощи с сильным кровотечением. Беременность - 4, 2 первых закончились искусственными выкидышами. Третья беременность закончилась самостоятельными родами живым ребенком, в родах - ручное отделение плаценты. Беременность 39 недель, последние 2 месяца были кровянистые выделения. Два часа назад появилась родовая деятельность, схватки через 3-5 минут по 30-45 секунд. Общее состояние удовлетворительное. ЧСС - 88 уд/мин, АД 110/70 мм рт.ст. Положение плода продольное, головное предлежание, головка высоко расположена над входом в малый таз. С/б плода - 140 уд/мин ясное, ритмичное. Обильные яркие, кровянистые выделения из влагалища. Воды не изливались. В зеркалах: шейка сформирована, зев приоткрыт, яркие кровянистые выделения в количестве 50,0 мл. В условиях развернутой операционной произведено влагалищное исследование: шейка несколько укорочена, цервикальный канал проходим для 4 см, под пальцами определяется мягковатая ткань и плодные оболочки. После исследования кровотечение усилилось. 1) Ваш диагноз 2) Причины возникновения кровотечения? 3) Что делать? 4) Можно ли диагностировать данную патологию до родов? 5) В чем ошибка врача ЖК? 1.беременность.предлежание плаценты 2.Центральное предлежание плаценты – отслойка плаценты от нижнего сегмента при раскрытии шейки матки. 3.кесарево сечение 4.можнл с помощью узи 5.Отсутствовал УЗИ-скрининг, не диагностировано центральное предлежание плаценты. Не было своевременной госпитализации в отделение патологии роддома.
вторнородящая 25 лет, поступила в родильное отделение с регулярными схватками. В течение 2 недель отекли нижние конечности, лицо, кисти рук. Родовая деятельность началась 6 часов тому назад, появилась головная боль на воне повышенного АД 160/100 мм рт.ст. Беременность доношенная. Положение плода продольное. Головка расположена м/сегментом во входе в малый таз. С/б плода ясное, ритмичное 140 уд/мин. Схватки через 5-6 минут по 35-40 секунд хорошей силы. Воды не изливались. 10 минут тому назад возникли резкие боли внизу живота, матка стала болезненной при пальпации, в гипертонусе. В области правого маточного угла появилось выпячивание, из половых путей появились кровянистые выделения. С/б плода стало приглушенным, 160 уд/мин. 1) Назовите осложнение данной беременности? 2) Какая патология возникла с началом родовой деятельности? 3) Что произошло в родах? 4) Оцените состояние плода! 5) Что делать? 1.гестационное АД, 1.гестационное АД, кровотечение. 2.предлежание плаценты 3.преждевременная отслойка плаценты 4.гипоксия плода 5.родоразрешение с помощью кесарева сечения
Родильница М. 40 лет. В 11.50. 06.01.2020. родила живую доношенную девочку 4650г 54см. А – 9 баллов. Последовый период 10 мин. Плацента целая, оболочки все, центральное прикрепление пуповины. На зеркалах: шейка матки и влагалище целы, разрыв промежности 1 ст. зашит викрилом. Кровопотеря 350мл. 12.45. Одномоментно выделилось 1200 мл крови и сгустков (собраны в мерную емкость) , матка сокращается на наружный массаж, затем расслабляется. Объективный статус: состояние тяжелое, АД 75/40 мм.рт. ст. ЧСС 120 уд.в мин. ЧД 24 в мин. Кожные покровы бледные. Из влагалища продолжается кровотечение Вопросы: 1. диагноз на 12.45. 2. обоснование диагноза 3. дополнительные методы обследования 4. порядок оказания помощи при кровотечении 5. порядок лечения геморрагического шока
Роженица Б. 38 лет поступила в акушерский стационар с регулярной родовой деятельностью 21.11.2011 в 16.00.Предстоят 3 роды, беременность 3, срок – 41-42 недели. Схватки и излитие вод с 10.00 на момент поступления через 2 мин. 45-50 сек. болезненные. АД 110/80 мм.рт.ст. ЧСС 80 уд. в мин. С/б плода 152 уд. в мин. КТГ вариант нормы. ПВП 3800г. Влагалищное исследование:наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей, шейка матки до 0,6 см, открытие маточного зева 7см, плодного пузыря нет, головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок у лона. Мыс не достигается. Воды зеленые. Д-з: 1 период, 3 срочных родов. , головное предлежание. 16.55.женщина упала внезапно на полв родовой. Жалобы на одышку, выраженную общую слабость, спутанное сознание. Объективный статус: состояние крайне тяжелое, цианоз. АД на периферии не определяется. Пальпируется пульс на сонных артериях. ЧСС 36 в мин. ЧД 44 в мин. С/б плода 84 уд.в мин. Вопросы: 1. диагноз на 16.55. 2. обоснование диагноза 3. дополнительные методы обследования 4. Реанимационные мероприятия 5. Лечение острой сердечно-сосудистой недостаточности
Пациентка Т, 29 лет, 25 ноября экстренно поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, которые появились после задержки очередной менструации на 2 мес. и продолжаются в течение 14 дней. Из анамнеза: Менструации с 12 лет, по 5 дней, через 27-31 день, безболезненные. Последняя менструация15 сентября. В анамнезе двое срочных родов, без осложнений, один самопроизвольный выкидыш в сроке 7 недель беременности, без осложнений. Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски, чистые, язык влажный. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 78 в мин. Температура тела 37 С. АД 100/60 и 100/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет беременной матки. Стул, диурез в норме. St.genitalis: P.S.: шейка матки сформирована, наружный зев закрыт, выделения кровянистые, умеренные. • P.V.: матка увеличена до 16-17 нед. беременности, мягковатой консистенции, безболезненна. Придатки с обеих сторон не увеличены. При УЗИ малого таза плод не визуализируется, полость матки заполнена неоднородным содержимым, напоминающим мелкие кисты. 1. Диагноз? 2. Тактика лечения больной Беременность 10 недель. Дисфункциональное маточное кровотечение. 2.Хирургическй метод- раздельное диагностическое выскабливание.
марта машиной скорой помощи в экстренном порядке в гинекологическое отделение доставлена женщина Н., 25 лет с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и обильные кровянистые выделения из половых путей. Из анамнеза: Менструации с 14 лет, по 4 дня, через 30 дней, умеренно болезненные, умеренные. Последняя менструация с 10 по 13 января. Экспресс тест на ХГЧ (тест-полоска) 3 недели назад – положительный. Данная беременность 3я, две предыдущие закончили медицинскими абортами в сроке 6 недель. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски, чистые, язык влажный. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 82 в мин. Температура тела 37 С. АД 110/70 и 110/70 мм.рт.ст. Стул, диурез в норме. St.genitalis: P.S.: Шейка матки сформирована, чистая, наружный зев приоткрыт, в цервикальном канале визуализируется ткань багрово-синюшного цвета. Выделения кровянистые, яркие, обильные. P.V.: Матка чуть больше нормы, мягкой консистенции, болезненная при пальпации. Придатки не определяются. Своды влагалища не нависают. Кровопотеря 300 мл. 1. Диагноз (+ указать срок)? 2. Дифференциальный диагноз? 3. Тактика? 1. Беременность 7 недель. 2.Ранний самопроизвольный аборт 3.Экстренная операция: с помощью абортцанга удалить плодное яйцо, выскабливание полости матки с последующим введением окситоцина
Беременная Ф., 29 лет, 26.04.2017г. госпитализирована по направлению женской консультации в родильный дом с диагнозом: Беременность 39-40 недель. Головное предлежание. Умеренная преэклампсия. Нарушение жирового обмена. Аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз, медикаментозная компенсация. Соматический анамнез: детские инфекции, ОРВИ, аппендэктомия в детстве, хронический аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз (медикаментозная компенсация), гепатит А. Менструальная функция не нарушена. Гинекологические заболевания отрицает. Репродуктивный анамнез: 1-я беременность – мед. аборт без осложнений; 2-я беременность – настоящая. Течение беременности: 1 триместр – без особенностей; 2 триместр – угроза прерывания беременности, лечилась амбулаторно (утрожестан); 3 триместр – гестационные отеки. Прибавка в весе за беременность - 19 кг. При поступлении состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Голова не болит. Зрение ясное. АД 140/90 130/85, пульс 76 уд в 1 мин. Родовой деятельности нет. Матка при осмотре возбудима. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 в 1 мин. Протеинурия 0,6 г/л. Для лечения и наблюдения госпитализирована в палату интенсивной терапии. Начато введение сульфата магния 25% - 4 мл/час, допегит по 250 мг х 3 раза в сутки. На фоне лечения - АД 120/80, состояние удовлетворительное. Учитывая доношенную беременность, умеренную преэклампсию, биологическую зрелость шейки матки, 27.04. произведена амниотомия. Течение родов осложнилось острой гипоксией плода, родоразрешена в экстренном порядке путем операции кесарева сечения. Продолжительность родов - 5 час. 30 мин, безводный промежуток - 7 часов 30 мин. Перед операцией произведена антибиотикопрофилактика: амписид 1,5г в/в. 27.04. в 18.30 извлечен живой доношенный мальчик 3070/51см, по шкале Апгар 8-9 баллов. Целостность матки восстановлена 2-рядным непрерывным викриловым швом. Кровопотеря: 650 мл. После операции в палате интенсивной терапии продолжено лечение: сульфат магния в/в капельно, допегит. Состояние удовлетворительное, АД на фоне терапии: 134/87- 120/70. 01.05., на 4 сутки после родов - жалобы на чувство жара, повышение температуры до 38,5°С. Пульс 100 уд. в мин, АД 120/75 мм рт.ст. Клинический анализ крови - лейкоциты 16 тыс/мкл, гемоглобин 117 г/л. Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика выслушивается. Газы отходят, стул был. При влагалищном исследовании – шейка матки сформирована, наружный зев пропускает кончик пальца. Матка увеличена до 11-12 нед., умеренно болезненная при пальпации и смещении. Своды свободные. Выделения кровянистые, умеренные, без запаха. Взят материал из цервикального канала для бактериологического исследования. УЗИ брюшной полости: полость матки 13 мм. В позадиматочном пространстве свободная жидкость не визуализируется. Выставлен диагноз: 4-е сутки после кесарева сечения. Эндометрит. Умеренная преэклампсия. В условиях палаты интенсивной терапии в течение 3-х суток проводились мониторинг, антибактериальная, инфузионная терапия. В течение динамического наблюдения и лечения отмечалась температура 37,338,9°С. Гемодинамика стабильная: АД 100/60-120/80 мм.рт.ст, пульс 88-110 ударов в минуту. Диурез адекватный. На 5-сутки после кесарева сечения, 02.05., произведена операция: Диагностическая гистероскопия. Вакуум-аспирация содержимого полости матки. Описание: полость матки не деформирована, эндометрий неравномерно утолщен, гиперемирован с налетом фибрина. Область шва отечна, гиперемирована, с налетом фибрина. Дефектов на всем протяжении шва не определяется. Заключение: Послеродовый эндометрит. Рубец на матке после операции кесарева сечения. После операции состояние средней тяжести, жалобы на озноб. Температура 38,8°С. АД 120/80, пульс 100 уд. в 1 мин. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в нижних отделах. Перистальтика кишечника выслушивается, вялая. Матка плотная, безболезненная при пальпации. Высота дна матки над лоном - 11 см. Послеоперационный шов в удовлетворительном состоянии. Диурез адекватный. Стул был после клизмы. Гемоглобин 110 г/л, лейкоциты 28 тыс/мкл, прокальцитониновый тест < 0,5; тромбоэластография – нормокоагуляция. Продолжена антибактериальная и инфузионная терапия. На 6 сутки после кесарева сечения, 03.05. - состояние средней степени тяжести. Периодический подъем температуры, max - 38,2°C, слабость. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в 1 мин. АД 120/80, пульс 105 ударов в 1 мин. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах. Газы самостоятельно не отходят. Перистальтика кишечника не выслушивается. Матка плотная, болезненная при пальпации. Прокальцитониновый тест > 0,5. УЗИ брюшной полости: размеры матки 140 мм х 138 мм х 68 мм, М-эхо 6 мм. Миометрий неоднороден в области шва. В области шва гипоэхогенное включение размером 3,5 см х 4,5 см (отек, инфильтрация?). В брюшной полости и позадиматочном пространстве визуализируется небольшое количество свободной жидкости. Органы брюшной полости без патологии. ВОПРОСЫ: 1. Сформулируйте клинический диагноз у родильницы. 2. Назовите клинические признаки, подтверждающие основной диагноз. С какими состояниями необходимо дифференцировать? 3. Какие причины возникновения преэклампсии у данной пациентки? 4. С какой целью проводилось внутривенное введение сульфата магния? 5. В каких ситуациях возможно родоразрешение через естественные родовые пути при острой гипоксии плода? 6. Какие дополнительные методы обследования необходимы для диагностики и рациональной тактики ведения родильницы? 7. Назовите причину осложнений в послеродовом периоде у данной пациентки? 8. Сформулируйте основные принципы ведения родильниц с данным осложнением. 9. Какое вмешательство показано в данном клиническом случае и на каком этапе? Обоснуйте свое мнение. 10. Какая реабилитация необходима данной пациентке, чтобы снизить риск осложнений при следующей беременности
1.Послеродовый эндометрит 2.Периодический подъем температуры, max - 38,2°C, слабость, субинволюция матки, лейкоцитоз 3.Артериальная гипертензия, наличие белка в моче при беременности 4.восстановление АД 5. 6.Гистероскопия, микробиологическое исследование из цервикального канала 7.Кесарево сечение 8.Консервативное лечение. Проведение гистероскопий, аспирационно-промывочного дренирования полости матки в сочетании с комплексный противоаомпалительным лечением (антибиотикотерапия, нестероидные противоаомпалительные препараты, дезинтоксткационная терапия
10.Планирование беременности и подготовка к ним, регулярное посещение акушера-гинеколога, соблюдение диеты.
Повторнобеременная первородящая, 35 лет, поступила в дородовое отделение с жалобами на периодические головные боли в течение 3 дней, усилились в последние сутки и приняли постоянный характер, мелькание мушек перед глазами, отеки голеней. Сопутствующая патология: артериальная гипертензия 1 степени в течение 4 лет, постоянно антигипертензивные препараты вне беременности не принимала. Срок беременности 36-37 недель. Б-2-я, 1-самопроизвольный выкидыш в сроке 12 недель. Состоит на учете с ранних сроков беременности. В 26 недель беременности отеки беременных, 32-33 недели – преэклампсия, лечилась в стационаре. Общая прибавка в весе за беременность 15 кг, за последние 2 недели прибавка в весе составила 2 кг. При поступленииАД 170/100, 160/100 мм рт. ст. Тонус матки обычный. Положение плода продольное,головка в дне матки. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное 162 удара в 1 минуту. Выраженные отеки голеней, пастозность лица и отечность передней брюшной стенки. При обследовании: в анализе мочи – белок – 3 г/л. По УЗИ – ЗРП плода 2 ст., ассиметричная форма. Диагноз? Тактика 1.Тяжелая преэклампсия 2.Кесарево сечение
У повторнородящей 28 лет индуцированные роды по поводу преэклампсии. Сопутствующая патология: хронический гепатит. Во время беременности с 30 недель беременности –преэклампсия. Срок беременности 38 недель. Предполагаемый вес плода 3200г. Во 2 периоде родов пожаловалась на ухудшение состояния, головную боль, появились мимические подергивания мышц лица. Состояние тяжелое. АД – 190/110, 180/100 мм рт. ст. Потуги через 2 минуты по 35 секунд, достаточные по силе. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 90 ударов в минуту. Внутреннее исследование: открытие маточного зева полное. Нижний полюс головки в плоскости выхода. Стреловидный шов в прямом размере. Малый родничок у лона. Диагноз? Тактика? Диагноз :Эклампсия Тактика :Кесарево сечение
В отделение доставлена машиной скорой помощи беременная Т. 21 год. Беременность 7-8 нед. Жалобы на постоянную тошноту, рвоту 15-16 раз и чаще в сутки, пищу не удерживает. Слабость, апатия. За 10 дней снижение массы тела на 7кг. Состояние больной средней тяжести, истощена, изо рта запах ацетона. Температура субфебрильная, кожа желтушная, сухая. Пульс 110 уд., слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот мягкий, безболезненный. Диурез снижен до 400 мл в сутки. В крови повышение остаточного азота, мочевины, билирубина, снижение содержания альбуминов, холестерина, калия, хлоридов. В анализе мочи протеино- и цилиндрурия, реакция на ацетон резко положительная.
Диагноз? Объем предполагаемого исследования? Тактика ведения пациентки.
Беременность 7-8 недель Ранний токсикоз беременных, рвота тяжелой степени тяжести. Дистрофия печени.
Объем предполагаемого исследования
УЗИ печени, повторные анализы ОАМ, ОАК, бх крови
Тактика Лечение прерывание беременности. Консервативно: инфузионная терапия, щелочь (бикарбонаты), раствор Рингера. Подавление рвотного центра (Дроперидол), р-р альбумины
К терапевту обратилась женщина, 23 лет, с жалобами на рвоту по утрам, до 3-4 раз. В анамнезе: язвенная болезнь желудка. Менструации нерегулярные, ПМ – 42 дня назад.
Предполагаемый диагноз? Объем обследования? Тактика врача?
Предположительно беременность 6 недель (точно мы не знаем, нужен анализ ХГЧ, ранний токсикоз, рвота легкой степени тяжести)
Объем обследования ОАМ, бх крови, ОАК, УЗИ матки и придатков, органов малого таза, анализ ХГЧ
Тактика При ранний токсикоз, рвота легкой степени тяжести Диета, вяжущие растворы, амбулаторное лечение дИФФЕРЕНЦИРОВКА С я
Поступила беременная 21 год, срок 7 – 8 недель беременности. Жалобы на зуд по всему телу, бессонница, раздражительность. При осмотре на кожных покровах имеются следы расчесов. Лабораторные данные без изменений.
Диагноз? Тактика лечения?
Беременность 7-8 недель, ранний токсикоз дерматоз, выраженный постоянный (на основании жалоб: на зуд по всему телу, бессонница, раздражительность, объективно: на кожных покровах имеются следы расчесов)
Тактика: Необходимо исключить сахарный диабет, грибковые и паразитарные поражения кожи, трихомоноз, глистную инвазию, аллергическую реакцию и др. Лечение сводится к назначению средств, регулирующих функции нервной системы, десенсибилизирующих средств, УФ-облучения.
Машиной скорой помощи в роддом доставлена беременная женщина (срок 38 недель). Дома был однократный приступ судорог с потерей сознания. АД 150/95 мм рт ст. После введения магния сульфата бригадой скорой помощи АД снизилось до 130/90 мм рт ст. По данным УЗИ: размеры плода соответствуют сроку 34 недели беременности, имеется ретроплацентарная гематома 7-8 см.
Диагноз? Тактика врача?
Беременность 38 недель, эклампсия
Тактика: Эндотрахеальный наркоз, перевод на ИВЛ. Интенсивная терапия гестоза: инфузионная, гипотензивная терапия. Экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения.
На приеме у врача женской консультации беременная (срок 32 недели) с жалобами на головную боль. Отеков нет. Прибавка веса 300 грамм за последнюю неделю. Протеинурия 0,99 г/л в порции мочи, АД 150/95 мм ртст
Диагноз? Тактика врача женской консультации.
Беременность 32 неделя, тяжелая степень ПЭ
Тактика: Антигипертензивная терапия (1линия – метилдопа, 2линия- нифедипин, 3-я линия Б-адреноблокаторы метопролол), Применение кортикостероидов (профилактика РДС с пролонгацией до 34 недель)
Первородящая , 24 года. В течение нескольких дней головная боль, плохое самочувствие. При осмотре: отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки. Протеинурия 5г/л в порции мочи. АД 180/100 мм ртст .
Наружное исследование: тазовое предлежание, схватки через 4-5 минут, сердцебиение слева выше пупка, 140 уд в минуту. Размеры таза 25-27-30-21 см.
Влагалищное исследование: открытие полное, плодный пузырь цел, определяется слева и спереди левая ножка, задняя поверхность лона и крестцовая впадина свободны. При проведение влагалищного исследования первый припадок судорог, продолжительностью 3-4 минуты, с потерей сознания.
Диагноз? Оцените состояние роженицы при поступлении? Тактика врача?
Беременная 2 период родов, Эклампсия
Тактика: ИВЛ, введение 4-6грамма сух в-ва сульфата магния (16-24 мл/ 25% р-ра в/в, медленно), гипотензивная терапия, Экстренное родоразрешение путём кесарево сечения.
Машиной скорой помощи 10 ноября доставлена в родилный дом районного центра роженица Д., 25 лет, в связи с начавшейся родовой деятельностью.
Жалобы на схваткообразные боли внизу живота, слизистые выделения.
Из анамнеза. Последняя менструация 18-22 марта. Беременность третья, желанная, в женской консультации наблюдалась регулярно. Беременность осложнилась анемией легкой степени, получает сорбифер по 1 таблетке в день, эффект от лечения положительный. Первая и вторая беременности закончились медицинскими абортами, постабортнй период осложнился эндометритом, по поводу чего проводилось стационарное лечение.
Statuspraesens. Состояние удовлетворительное. Температура 36,8 º С. Пульс 92 в минуту. АД 110/70 мм ртст на обеих руках. Отеков нет.
Status obstetrics.ОЖ 80 см. ВДМ 30 см. Размеры таза: 26-28-30-20 см.
Пальпаторно схватки регулярные, интенсивные, по 30 секунд, через 5-6 минут. Предлежащая часть плотная, округлой формы, прижата ко входу в малый таз. Спинка обращена влево. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 138 ударов в минуту.
Влагалищное исследование: при осмотре: наружные половые органы сформированы правильно. Н/з: шейка матки цианотичная, наружный зев открыт, выделения слизистые.
P/V: шейка матки мягкая, укорочена до 1 см, по проводной оси таза, открытие 2 см. Мыс не достижим. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Кости черепа мягкие, швы и роднички выражены. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди. Плодный пузырь цел.
Дополнительные методы исследования: КТГ: оценка по Фишеру 6 баллов.
Токограммма: базальный тонус 10 мм рт ст. схватки по 60 секунд, средней силы, за 10 минут -4 схватки.
Диагноз? Тактика ведения пациентки.
Беременность, преждевременные роды в сроке 34 неделИ. Головное предлежание, продольное положение, I позиция.
Осложнения: Гипоксия плода легкой степени.
Тактика: Роды вести через естественные родовые пути. оценка по Фишеру 6 баллов сомнительное состояние плода - гипоксия
Пациентка 35 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и кровянистые выделения из влагалища. П/м—07.08. Дата поступления — 21.10. Настоящая беременность протекала с тошнотой и рвотой. 10.10. без видимой причины появились кровянистые выделения из влагалища, продолжались один день. 16 и 20.10 они повторились и были более обильными. Вмешательства, направленные на прерывание беременности, отрицает. Состояние при поступлении удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые несколько бледные, t- 36,6 ºС. PS — 80 удар/мин., АД — 120/80 — 120/70 мм.Hg.
При осмотре в зеркалах — слизистая шейки матки цианотичная.
При бимануальном исследовании — цервикальный канал закрыт, матка соответствует 10 нед. беременности, своды свободны, придатки с обеих сторон не определяются.
Диагноз. Тактика врача.
Беременность 10 недель, самопроизвольный аборт? на основании повторяющиеся кровянистые выделения увеличение и болезненность придатков явления токсикоза, матка не соответствует сроку беременности)
Тактика: Необходимы дополнительные обследования: УЗИ, конц. ХГЧ, Допплерометрия
Повторнородящая доставлена машиной скорой помощи с сильным кровотечением. Беременность - 4, 2 первых закончились искусственными выкидышами. Третья беременность закончилась самостоятельными родами живым ребенком, в родах - ручное отделение плаценты. Беременность 39 недель, последние 2 месяца были кровянистые выделения. Два часа назад появилась родовая деятельность, схватки через 3-5 минут по 30-45 секунд. Общее состояние удовлетворительное. ЧСС - 88 уд/мин, АД 110/70 мм рт.ст. Положение плода продольное, головное предлежание, головка высоко расположена над входом в малый таз. С/б плода - 140 уд/мин ясное, ритмичное. Обильные яркие, кровянистые выделения из влагалища. Воды не изливались.
В зеркалах: шейка сформирована, зев приоткрыт, яркие кровянистые выделения в количестве 50,0 мл.
В условиях развернутой операционной произведено влагалищное исследование: шейка несколько укорочена, цервикальный канал проходим для 4 см, под пальцами определяется мягковатая ткань и плодные оболочки. После исследования кровотечение усилилось.
1) Ваш диагноз
2) Причины возникновения кровотечения?
3) Что делать?
4) Можно ли диагностировать данную патологию до родов?
5) В чем ошибка врача ЖК?
1) Беременность 39 недель. I период своевременных родов, Головное предлежание, предлежание плаценты.
2)Предлежание плаценты, Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, влагалищное исследование (Запрещено при кровотечении)
3) Срочное кесарево сечение
4)Да, при помощи УЗИ-скрининга, МРТ
5)Отсутствовал УЗИ-скрининг, не было своевременной госпитализации в отделение патологии беременных.
Повторнородящая 25 лет, поступила в родильное отделение с регулярными схватками. В течение 2 недель отекли нижние конечности, лицо, кисти рук. Родовая деятельность началась 6 часов тому назад, появилась головная боль на воне повышенного АД 160/100 мм рт.ст. Беременность доношенная. Положение плода продольное. Головка расположена м/сегментом во входе в малый таз. С/б плода ясное, ритмичное 140 уд/мин. Схватки через 5-6 минут по 35-40 секунд хорошей силы. Воды не изливались. 10 минут тому назад возникли резкие боли внизу живота, матка стала болезненной при пальпации, в гипертонусе. В области правого маточного угла появилось выпячивание, из половых путей появились кровянистые выделения. С/б плода стало приглушенным, 160 уд/мин.
1) Назовите осложнение данной беременности?
2) Какая патология возникла с началом родовой деятельности?
3) Что произошло в родах?
4) Оцените состояние плода!
5) Что делать?
1)Гипертоническая болезнь, гипоксия плода, отслойка плаценты (резкие боли внизу живота, матка стала болезненной при пальпации, в гипертонусе, из половых путей появились кровянистые выделения)
2)Тяжелый гестоз. Преэклампсия.
3)Преждевременная отслойка плаценты(В области правого маточного угла появилось выпячивание, из половых путей появились кровянистые выделения.)
4)Прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода (Тоны приглушены, САД повышен (матери)
5)Срочное кесарево сечени
1 задача. Первобеременная 34 года, поступила в родильный дом с отошедшими водами и слабыми схватками, начавшимися 1 час тому назад. Срочные роды продолжались 24 часа. Через 25мин после рождения ребенка появились кровянистые выделения, достигшие 300.0мл. При осмотре: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окрасти. Чсс – 82уд\мин, АД 120\70мм рт ст. Живот мягкий, б\болезненный. Матка отклонена вправо, дно ее на уровне пупка. Признаки отделения последа имеются. 1)Какой период родов?
III период родов. Характерны: - последовые схватки - признаки отделения плаценты -кровопотеря 2)О каком осложнении родов следует думать при данной длительности родов?
О первичной и вторичной слабости родовой деятельности. В норме у первородящих: длительность периода раскрытия у первородящих - 11-13 часов; длительность периода изгнания - 30-60 минут, последовый период - 30-35 минут. 3)Дайте оценку кровопотери
кровопотеря до 0,3% от массы тела -физиологическая, до 0,5% -допустимая (пограничная),
более 0,5% -патологическая (необходимо ее возместить). 4)Диагноз? Что делать?
Роды первые, срочные. Третий период родов. Первичная и вторичная слабость родовой деятельности. Возрастная первобеременная.
О генитальном инфантилизме ( менструации с 17 лет, установились через полгода, были обильными и болезненными).
2 задача. Повторнородящая женщина. В анамнезе 4 искусственных аборта, последний 2 года тому назад осложнился эндометритом. Данная беременность закончилась рождением живого доношенного ребенка, массой 3900 г. Через 10 мин после рождения ребенка из влагалища появились кровянистые выделения. Признаков отделения плаценты нет. Общая кровопотеря 300 мл. Кровотечение продолжается.
1) Ваш диагноз
Роды повторные, срочные. Третий период родов. Частичное плотное прикрепление плаценты. Крупный плод. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. (Частичное плотное прикрепление плаценты, так как нет признаков полного отделения плаценты, и продолжается кровотечение. А при полном плотном прикреплении плаценты и при истинном приращении плаценты кровотечения нет!) 2) Предполагаемая причина данного осложнения? метроэндометрит после аборта и большое количество абортов. 3) Оцените кровопотерю Физиологическая кровопотеря - объем ее не превышает 0,3% от массы тела роженицы Необходимо восполнение пограничной кровопотери, если у женщины имеется 4) Что делать? Ручное отделение плаценты и выделение последа 5) Возможные варианты исхода данного осложнения?
Возможный вариант исхода матка Кувелера (полное пропитывание слоёв матки кровью, роизводят операцию надвлагалищной ампутации или экстирпации матки)
3 марта машиной скорой помощи в жстренном порядке в гинекологическое отделение доставлена женщина Н. 25 летс жалобами на схваткообразные боли внизу живота и обильные кровянистые выделения из половых путей. Из анамнеза: Менструации с 14 лет, по 4 дня, через 30 дней, умеренно болезненные, умеренные. Последняя менструация < 10 по 13 января. Экспресс тест на ХГЧ (тест-полоска) 3 недели назад — положительный. Данная беременность Зя, две предыдущие закончили медицинскими абортами в сроке 6 недель. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски, чистые, язык влажный. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 82 в мин. Температура тела 37 С. АД 110/70 и 110/70 мм.рт.ст. Стул, диурез в норме. Зкдепйайя: Р.5: Шейка матки сформирована, чистая, наружный зев приоткрыт, в цервикальном канале визуализируется ткань багрово-синюшного цвета. Выделения кровянистые, яркие, обильные. РМ: Матка чуть больше нормы, мягкой консистенции, болезненная при пальпации. Придатки не определяются. Своды влагалища не нависают. Кровопотеря 300 мл 1. Диагноз (+ указать срок?
Беременность 7 недель +(3дня) аборт в ходу(багровая ткань – яйцо) физиологическая кровопотеря 2. Дифференциальный диагноз?
Аборт в ходу, но необходимо отличать от начавшегося. В обоих случаях шеечный канал будет открыт и будут кровянистые выделения. Но при начавшемся аборте плодное яйцо, отслоившись не полностью от стенки матки, находится еще в матке. При аборте в ходу отслоившееся плодное яйцо выталкивается из полости матки через расширенный шеечный канал и при влагалищном
исследовании определяется в шейке матки. При этом в отличии от шеечной беременности, плодное яйцо можно пальцем обойти по всей окружности.
При начавшемся аборте при желанной беременности возможна сохраняющая терапия в стационаре, сохранение беременности при аборте в ходу невозможно. 3. Тактика?
Показано инструментальное опорожнение, выскабливание полости матки без предварительного расширения канала шейки. Инфузионная терапия в объеме около 1 литра.
Пациентка Т, 29 лет, 25 ноября экстренно поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, которые появились после задержки очередной менструации на 2 мес. и продолжаются в течение 14 дней. Из анамнеза: Менструации с 12 лет, по 5 дней, через 27-31 день, безболезненные. Последняя менструация15 сентября. В анамнезе двое срочных родов, без осложнений, один самопроизвольный выкидыш в сроке 7 недель беременности, без осложнений Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски, чистые, язык влажный. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 78 в мин. Температура тела 37 С. АД 100/60 и 100/60 мм.ртст. Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет беременной матки. Стул, диурез в норме. Зьдепйайз: Р.5.: шейка матки сформирована, наружный зев закрыт, выделения кровянистые, умеренные. РМ: матка увеличена до 16-17 нед. беременности, мягковатой консистенции, безболезненна. Придатки с обеих сторон не увеличены. При УЗИ малого таза плод не визуализируется, полость матки заполнена неоднородным содержимым, напоминающим мелкие кисты 1. Диагноз? Беременность 10 недель, трофобластическая болезнь, полный пузырный занос на основании (кровянистые выделения из половых путей, РМ: матка увеличена до 16-17 нед. беременности, мягковатой консистенции, безболезненна. Придатки с обеих сторон не увеличены., При УЗИ малого таза плод не визуализируется, полость матки заполнена неоднородным содержимым, напоминающим мелкие кисты) 2. Тактика лечения больной. Лечение хирургическим путём, уделание из матки Кюритажем, под контролем ХГЧ в случае регресса пузырного заноса наблюдение каждые 2 нед. до нормлизации титра ХГЧ, через 2,4,8 месяце, окончание 2-го года после (оперативного вмешательства) Обязательно назначение контрацепции в течение года после удаления пузырного заноса.
Во всех случаях трофобластической болезни со злокачественным течением показано проведение химиотерапии по одной из схем (метотрексат + дактиномицин; этопозид + цисплатин; дактиномицин + метотрексат + цисплатин + винкристин).
Обязательно гистологическое исследование для исключения Хорионкарцином
В акушерский стационар в 11.00 потупила пациентка Р. 25 лет с первой беременностью в сроке 38-39нед. Схватки с 10.00, на момент осмотра 3 схватки за 10 мин. По 30 сек. АД 110/80мм.рт. ЧСС 80 уд в мин. Положение продольное, головка над входом в м.таз, передний вид. с/б плода 140 уд.в мин. Размеры таза 23-25-28-17см. ОЖ -100см, ВСДМ – 42см Влагалищное исследование: наружные полов.органы развиты правильно. Влагалище нерожавшей, шейка матки до 0,8см, раскрытие маточного зева 5см, плодный пузырь целый функционирует, головка подвижна у входа в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере. Мыс достигается. Диаг. конъюгата – 10см Диагноз? Состояние роженицы и плода? Что делать?
Диагноз Роды 1 период родов, головное предлежание плода, передний вид, общеравномерносуженный таз 1 степени Состояние роженицы удовлетворительное (АД 110/80мм.рт. ЧСС 80 уд в мин) Состояние плода удовлетворительное (головка над входом в м.таз, передний вид. с/б плода 140 уд.в мин., раскрытие маточного зева 5см, головка подвижна у входа в малый таз) Тактика Родоразрешение через естественные родовые пути
В акушерский стационар в 18.00 поступила пациентка Р. 28 лет с пятой беременностью 2роды в сроке 37 нед. Схватки с 12.00, на момент осмотра 4 схватки потужного характера за 10 мин. По 50 сек. Размеры таза 25-29-32-21см, ОЖ -103см, ВСДМ -44см АД 110/80мм.рт. ЧСС 72 уд в мин. Положение плода продольное, головное, согнута,1 позиция, передний вид. с/б плода 142 уд.в мин. Положительный признак Вастена. Влагалищное исследование: наружные полов.органы развиты правильно. Влагалище рожавшей, раскрытие маточного зева полное, головка плода во входе в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере. Мыс не достигается Диагноз? Состояние роженицы и плодов? Что показано?
Диагноз Роды 2 период родов, низкое поперечное стояние стреловидного шва Состояние роженицы (АД 110/80мм.рт. ЧСС 72 уд в мин, Положительный признак Вастена.) Состояние плода возможно деформация формы головы в брахицефалическая Тактика Экстренное КС (Положительный признак Вастена)
Повторнобеременная первородящая, 35 лет, поступила в дородовое отделение с жалобами на периодические головные боли в течение 3 дней, усилились в последние сутки и приняли постоянный характер, мелькание мушек перед глазами, отеки голеней. Сопутствующая патология: артериальная гипертензия 1 степени в течение 4 лет, постоянно антигипертензивные препараты вне беременности не принимала.
Срок беременности 36-37 недель. Б-2-я, 1-самопроизвольный выкидыш в сроке 12 недель. Состоит на учете с ранних сроков беременности. В 26 недель беременности отеки беременных, 32-33 недели – преэклампсия, лечилась в стационаре. Общая прибавка в весе за беременность 15 кг, за последние 2 недели прибавка в весе составила 2 кг.
При поступленииАД 170/100, 160/100 мм рт. ст. Тонус матки обычный. Положение плода продольное,головка в дне матки. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное 162 удара в 1 минуту. Выраженные отеки голеней, пастозность лица и отечность передней брюшной стенки.
При обследовании: в анализе мочи – белок – 3 г/л. По УЗИ – ЗРП плода 2 ст., ассиметричная форма.
Диагноз? Беременность 36-37 недель, Преэклампсия тяжёлой степени тяжести (обоснование поступленииАД 170/100, 160/100 мм рт. ст., белок – 3 г/л., поступила в дородовое отделение с жалобами на периодические головные боли)
Тактика?
Экстренное родоразрешение путём кесарева сечения
У повторнородящей 28 лет индуцированные роды по поводу преэклампсии. Сопутствующая патология: хронический гепатит.
Во время беременности с 30 недель беременности –преэклампсия.
Срок беременности 38 недель. Предполагаемый вес плода 3200г.
Во 2 периоде родов пожаловалась на ухудшение состояния, головную боль, появились мимические подергивания мышц лица.
Состояние тяжелое. АД – 190/110, 180/100 мм рт. ст. Потуги через 2 минуты по 35 секунд, достаточные по силе. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 90 ударов в минуту.
Внутреннее исследование: открытие маточного зева полное. Нижний полюс головки в плоскости выхода. Стреловидный шов в прямом размере. Малый родничок у лона.
Диагноз? Беременность 38 недель, Развитие Эклампсии? во время родовой деятельности(НА ОСНОВАНИИ АД – 190/110, 180/100 мм рт. ст., Во 2 периоде родов пожаловалась на ухудшение состояния, головную боль, появились мимические подергивания мышц лица., ИЗ АНАМНЕЗА с 30 недель беременности –преэклампсия.)
Тактика?
Использовать
Акушерские щипцы, ПРОВЕСТИ РОДОРАЗРЕШЕНИЕ ПРИ ПОМОЩИ ИХ (условия для данной манипуляции соблюдены: открытие маточного зева полное. Нижний полюс головки в плоскости выхода. Стреловидный шов в прямом размере. Малый родничок у лона.) с использованием техники выходных щипцов.
Обезболивание: эпидуральная анестезия
Первородящяя 22 лет поступила в приёмное отделение родильного дома с регулярной родовой деятельностью, начавшейся 10 ч назад, срок беременности 35-36 недель. Воды не изливались. Схватки через 3-4 мин по 40-45 с. При осмотре живот резко увеличен за счет беременной матки. Размеры таза нормальные. Высота стояния дна матки 42 см, окружность живота 106 см. Ко входу в малый таз предлежит плотная округлая часть небольших размеров. Другая плотная округлая баллотирующая часть пальпируется у дна матки справа. Сердцебиение плода прослушивается слева ниже пупка и справа выше пупка. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие акушерского зева 4 см, плодный пузырь цел. Предлежащая головка плода прижата ко входу в малый таз. Через 4 ч.излились светлые околоплодные воды, началась потужная деятельность, и спустя 30 мин родился живой доношенный мальчик в головном предлежании массой 2000 г. Через 15 мин с появлением схватки произведено наружное акушерское исследование. Плодный пузырь цел. Предлежат ягодицы 2-го плода прижаты ко входу в малый таз. Диагноз? Роды срочные 2 период, беременность 35-36 недель многоплодная
Последовательность действий врача на данном этапе? Переворот плода под контролем УЗИ при достаточной квалификации врача, выполнить амниотомию – при возобновлении схваток и прижатии предлежащей части плода к входу в малый таз; при отсутствии признаков дистресса плода – можно ждать самопроизвольного рождения 2-го плода; • вакуум-экстракция и наложение акушерских щипцов проводятся по стандартным показаниям; • при острой гипоксии плода в тазовом предлежании – следует провести экстракцию плода за тазовый конец.
Возможные осложнения послеродового периода и их профилактика? Гипотоническое кровотечение (внутривенную инфузию окситоцина со скоростью 5мЕд/мин (3мл/час),по необходимости – кровоостанавливающие препараты), ручное исследование влагалища (для
исключения остатков последа в полости матки), наблюдение за состоянием пациентки – по показаниям инфузионная терапия, антибиотикотерапия
Первородящая 35 лет, в анамнезе первичное бесплодие 12 лет, беременность наступила после ЭКО. Срок беременности 38 недель. Поступила с жалобами на схватки через 4-5 минут в течение последних 6 часов, воды не изливались. По данным УЗИ - дихориальная диамниотическая двойня. Положение первого плода продольное, предлежат ягодицы, прижаты ко входу в малый таз, положение второго плода поперечное, головка справа. Сердцебиение плодов ясное, римичное до 140-148 уд в минуту. Размеры таза: 23-26-29-17 см. Диагональная конъюгата 10,5 см. Индекс Соловьева 14,5 см. Открытие шейки матки 4 см. Диагноз? Роды в 1 периоде. Многоплодная беременность 38 недель после ЭКО дихориальная диамниотическая двойня.
Тактика ведения? Экстренное родоразрешение путем К
Первобеременная Г., 29 лет, 25.12.2019 в 14.00 доставлена бригадой скорой помощи с диагнозом: Беременность 34 нед. Головное предлежание. Эклампсия.
Доставлена из частного дома после судорожного припадка. Бригадой СП введено 5гр.магнезии, в /в катетер, поддерживающая доза 1г/час. Реанимационной бригадой СП переведена на ИВЛ, вводный наркоз тиопентал Na, синхронизация ардуан
Жалобы – женщина в медикаментозном сне
Из общего анамнеза: в детстве перенесла ветряную оспу. Соматические заболевания: отсутствуют. Наследственность: не отягощена.
Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, умеренные, безболезненные, по 5 дней, через 28 дней, регулярные. В браке – с 26 лет, муж здоров. 1 беременность – настоящая, наступила самостоятельно. Гинекологические заболевания: отрицает
Течение настоящей беременности:
На учете в женской консультации с 7 недель.
1 триместр: без осложнений. 2 триместр: без осложнений. 3 триместр: с 30 недель – отеки нижних конечностей. В течение 4 дней отмечает периодическое повышение АД до 140/90 мм рт. ст.; быстрое нарастание отеков в течение последних 2 суток. Общая прибавка веса – 18 кг, неравномерная.
Status praesens objectivus: общее состояние тяжелое. Медикаментозный сон, ИВЛ с синхронизацией. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Дыхание
аппаратное везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18/мин. Пульс – 100 уд/мин, ритмичный. АД – 160/110–160/100 мм рт. ст. Выраженные отеки голеней, стоп, лица. Олигурия (<30 мл/час), цвет мочи светло-желтый. Нормотермия.
Акушерский статус. Окружность живота – 88 см, высота стояния дна матки над лоном – 33 см. Предполагаемая масса плода – 2000 г. Размеры таза: 26-29-32-21 см. Матка овоидной формы, в нормотонусе, не возбудима. Предлежит головка плода, над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 146 уд. в мин.
Влагалищное исследование не проводилось по тяжести состояния беременной.
Данные клинико-лабораторного обследования (Citо):
Общий анализ мочи: относительная плотность – 1032, белок – 6,8 г/л, лейкоциты – 5-8 в поле зрения, эритроциты неизмененные – 3-5, измененные – 8-10; цилиндры гиалиновые – 3-5; зернистые – 1-3.
Клинический анализ крови: Hb=130г/л, Ht=38,2%, Leu=16,1x109/л, п-4 с- 72 л -9 м -5 Plt=80x103/л.
Биохимический анализ крови до родоразрешения:
Белок общ. – 50,5 г/л, мочевина – 16,0 мм/л, креатинин 196 мкм/л, билирубин общ, 59мкм/л, АСТ – 732 ед, АЛТ – 400 ед. ЛДГ – 815 ед.
Коагулограмма: АПТВ – 13 сек, фибриноген – 8г/л, РФМК – 15, время свертывания по Сухареву – 2мин 30сек
КЩС до родоразрешения: рН 7,4
Данные УЗИ плода: размеры плода соответствуют 34 нед. беременности, головное предлежание. Предполагаемая масса плода – 2000±100г, Сердцебиение 136 уд.в мин, ИАЖ – 10 см, плацента – по передней стенке матки, толщиной – 30 мм, степень зрелости – 2. Допплерометрия: арт. пуповины – ИР=0.61, ср. мозговая артерия – ИР=0.55, маточные артерии – ИР=0,47/0,52.
25.12.2019 в 16.00. произведено экстренное КС в нижнем сегменте, извлечен мальчик 2050г, Апгар – 7-8 баллов, операционная кровопотеря – 450мл, антибиотикопрофилактика - 2,0 цефазолина в/в.
Женщина на продленной ИВЛ с синхронизацией переведена в ОРИТ.
Диагноз: Роды 1 преждевременные в 34 нед., оперативные. Эклампсия. Полиорганная дисфункция. Синдром ДВС. Лапоротомия по Джоел – Коену. Кесарево сечение в н/сегменте.
1 и 2 сутки стабильное тяжелое состояние, кома 1, продленная ИВЛ , олигурия на фоне стимуляции диуреза лазиксом 60мг. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Дыхание аппаратное везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18/мин. Пульс – 100 уд/мин, ритмичный. АД – 150/90–140/90 мм рт. ст. Выраженные отеки голеней, стоп, лица. , цвет мочи светло-желтый. Нормотермия. Продолжена магнезиальная терапия.,
3 сутки нестабильное тяжелое состояние, кома 1, продленная ИВЛ , олигурия на фоне стимуляции диуреза лазиксом до 200мг. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Дыхание аппаратное везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18/мин. Пульс – 120уд/мин, ритмичный. АД – 120/80–110/60 мм рт. ст.. Гипертермия 38,1. Эр.- 3,1х1012 /л Hb=88г/л, Ht=28,2%, Leu=26,1x109/л, п-14 ю- 3 м -7 с- 2 л -5 м -3 Plt=80x103/л. СРП – 68
Биохимический анализ крови после родоразрешения: Белок общ. – 45,5 г/л, мочевина – 18,0 мм/л, креатинин 250 мкм/л, билирубин общ, 70мкм/л, АСТ – 753 ед, АЛТ – 450 ед. ЛДГ – 820 ед.
Коагулограмма: АПТВ – 63 сек, фибриноген – 1,5г/л, РФМК – 17, время свертывания по Сухареву – 15 мин 30сек
УЗИ: матка 175 х 98 х 168мм, миометрий с гипоэхогенными включениями (тромбы), узлов нет, полость матки расширена до 28 мм, неоднородное содержимое, фибрин на стенках, область швов на матке с зоной инфильтрации,
На зеркалах: шейка матки сформирована, наружный зев зияет на 2-3см, выделения сгустки и элементы децидуальной оболочки с запахом.
Влагалищное исследование: Матка до 18 недель, мягкая по консистенции, при осмотре и пальпации тонус не меняется, параметрии и область придатков без особенностей.
Вопросы к задаче:
1. Диагноз:
Септический шок, полиорганная недостаточность, анемия средней степени тяжести
2. Обоснование диагноза:
На основании: субъективных данных: женщина в медикаментозном сне, на основании объективного статуса: кома, олигурия на фоне стимуляции диуреза лазиксом, Дыхание аппаратное везикулярное, Выраженные отеки голеней, стоп, лица, Гипертермия 38,1. На основании параклинического статуса: ОАК: Leu=26,1x109/л, п-14 ю- 3 м (сдвиг лейкоцитарной формулы влево), . СРП – 68, Hb=88г/л. БАК: билирубин общ, 70мкм/л, АСТ – 753 ед, АЛТ – 450 ед. ЛДГ – 820 ед. креатинин 250 мкм/л.,
3. Критерии постановки диагноза эклампсии: на основании анамнеза заболевания: Доставлена из частного дома после судорожного припадка., АД – 160/110–160/100 мм рт. ст., ОАМ: белок – 6,8 г/л,
4. Акушерская тактика. План обследования и лечения.
6. Какое дополнительное обследование показано в данном клиническом случае?
7. Какой метод обезболивания родов показан в данной клинической ситуации? Обоснуйте свой выбор.
8. Тактика после родоразрешения. Показано ли назначение НМГ родильнице после родоразрешения? Обоснуйте свой ответ.
9. Какое лечение может потребоваться родильнице при отсутствии клинического улучшения в течение 2-3 суток после родов? Какой диагноз устанавливается в этом случае?
10. Какие реабилитационные мероприятия показаны в данном случае?
1. Диагноз:
Осн: Состояние после оперативного родоразрешения путем КС. Полиорганная дисфункция
Соп: Синдром ДВС
Осл: Послеродовый сепсис
2. Обоснование диагноза: на основании клиники (гипертермия), лабораторных данных (лейкоцитоз со сдвигом влево, СРП; повышение АЛТ и АСТ; удлинение время свертывания), осмотр (выделения из полости матки), УЗИ (гипоэхогенные включения, фибрин на стенках, шов с зоной инфильтрации).
3. Критерии постановки диагноза эклампсии: судорожный припадок.
4. Акушерская тактика. План обследования и лечения.
КС, коагулограмма, анализ мочи (белок), биохимия (креатинин, мочевина, алт, аст), клинический анализ крови, УЗИ. КТГ.
5. Какую антигипертензивную терапию следует провести? Нифедипин, магнезия, диуретики.
6. Какое дополнительное обследование показано в данном клиническом случае? Бак.посев выделений, прокальцитонин,
7. Какой метод обезболивания родов показан в данной клинической ситуации? Обоснуйте свой выбор.
Внутривенный наркоз(на ивл), тк были судороги.
8. Тактика после родоразрешения. Показано ли назначение НМГ родильнице после родоразрешения? Обоснуйте свой ответ.
Оценка жизненных функций женщины. Контроль биохимии, коагулограмма, ОАК. УЗИ. Да показано, тк увеличено время свертывания.
9. Какое лечение может потребоваться родильнице при отсутствии клинического улучшения в течение 2-3 суток после родов? Какой диагноз устанавливается в этом случае?
Экстерпация матки (как источник инфекции). Послеродовый сепсис.
10. Какие реабилитационные мероприятия показаны в данном случае?
Профилактика возникновения преэклампсии и эклампсии. Беременность не раньше чем через год.
Беременная Ф., 29 лет, 26.04.2017г. госпитализирована по направлению женской консультации в родильный дом с диагнозом: Беременность 39-40 недель. Головное предлежание. Умеренная преэклампсия. Нарушение жирового обмена. Аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз, медикаментозная компенсация. Соматический анамнез: детские инфекции, ОРВИ, аппендэктомия в детстве, хронический аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз (медикаментозная компенсация), гепатит А. Менструальная функция не нарушена. Гинекологические заболевания отрицает. Репродуктивный анамнез: 1-я беременность – мед. аборт без осложнений; 2-я беременность – настоящая. Течение беременности: 1 триместр – без особенностей; 2 триместр – угроза прерывания беременности, лечилась амбулаторно (утрожестан); 3 триместр – гестационные отеки. Прибавка в весе за беременность - 19 кг. При поступлении состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Голова не болит. Зрение ясное. АД 140/90 130/85, пульс 76 уд в 1 мин. Родовой деятельности нет. Матка при осмотре возбудима. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 в 1 мин. Протеинурия 0,6 г/л. Для лечения и наблюдения госпитализирована в палату интенсивной терапии. Начато введение сульфата магния 25% - 4 мл/час, допегит по 250 мг х 3 раза в сутки. На фоне лечения - АД 120/80, состояние удовлетворительное. Учитывая доношенную беременность, умеренную преэклампсию, биологическую зрелость шейки матки, 27.04. произведена амниотомия. Течение родов осложнилось острой гипоксией плода, родоразрешена в экстренном порядке путем операции кесарева сечения. Продолжительность родов - 5 час. 30 мин, безводный промежуток - 7 часов 30 мин. Перед операцией произведена антибиотикопрофилактика: амписид 1,5г в/в.
27.04. в 18.30 извлечен живой доношенный мальчик 3070/51см, по шкале Апгар 8-9 баллов. Целостность матки восстановлена 2-рядным непрерывным викриловым швом. Кровопотеря: 650 мл. После операции в палате интенсивной терапии продолжено лечение: сульфат магния в/в капельно, допегит. Состояние удовлетворительное, АД на фоне терапии: 134/87- 120/70. 01.05., на 4 сутки после родов - жалобы на чувство жара, повышение температуры до 38,5°С. Пульс 100 уд. в мин, АД 120/75 мм рт.ст. Клинический анализ крови - лейкоциты 16 тыс/мкл, гемоглобин 117 г/л. Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика выслушивается. Газы отходят, стул был. При влагалищном исследовании – шейка матки сформирована, наружный зев пропускает кончик пальца. Матка увеличена до 11-12 нед., умеренно болезненная при пальпации и смещении. Своды свободные. Выделения кровянистые, умеренные, без запаха. Взят материал из цервикального канала для бактериологического исследования. УЗИ брюшной полости: полость матки 13 мм. В позадиматочном пространстве свободная жидкость не визуализируется. Выставлен диагноз: 4-е сутки после кесарева сечения. Эндометрит. Умеренная преэклампсия. В условиях палаты интенсивной терапии в течение 3-х суток проводились мониторинг, антибактериальная, инфузионная терапия. В течение динамического наблюдения и лечения отмечалась температура 37,338,9°С. Гемодинамика стабильная: АД 100/60-120/80 мм.рт.ст, пульс 88-110 ударов в минуту. Диурез адекватный. На 5-сутки после кесарева сечения, 02.05., произведена операция: Диагностическая гистероскопия. Вакуум-аспирация содержимого полости матки. Описание: полость матки не деформирована, эндометрий неравномерно утолщен, гиперемирован с налетом фибрина. Область шва отечна, гиперемирована, с налетом фибрина. Дефектов на всем протяжении шва не определяется. Заключение: Послеродовый эндометрит. Рубец на матке после операции кесарева сечения. После операции состояние средней тяжести, жалобы на озноб. Температура 38,8°С. АД 120/80, пульс 100 уд. в 1 мин. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в нижних отделах. Перистальтика кишечника выслушивается, вялая. Матка плотная, безболезненная при пальпации. Высота дна матки над лоном - 11 см. Послеоперационный шов
в удовлетворительном состоянии. Диурез адекватный. Стул был после клизмы. Гемоглобин 110 г/л, лейкоциты 28 тыс/мкл, прокальцитониновый тест < 0,5; тромбоэластограинфузионная терапия. На 6 сутки после кесарева сечения, 03.05. - состояние средней степени тяжести. Периодический подъем температуры, max - 38,2°C, слабость. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в 1 мин. АД 120/80, пульс 105 ударов в 1 мин. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах. Газы самостоятельно не отходят. Перистальтика кишечника не выслушивается. Матка плотная, болезненная при пальпации. Прокальцитониновый тест > 0,5. УЗИ брюшной полости: размеры матки 140 мм х 138 мм х 68 мм, М-эхо 6 мм. Миометрий неоднороден в области шва. В области шва гипоэхогенное включение размером 3,5 см х 4,5 см (отек, инфильтрация?). В брюшной полости и позадиматочном пространстве визуализируется небольшое количество свободной жидкости. Органы брюшной полости без патологии.
ВОПРОСЫ: 1. Сформулируйте клинический диагноз у родильницы.
Послеродовый эндометрит. Рубец на матке после операции кесарева сечения
С последующим осложнением перитонит после родов (пельвиоперитонит)
3. Назовите клинические признаки, подтверждающие основной диагноз. С какими состояниями необходимо дифференцировать?
Послеродовый эндометрит (в анамнезе как фактор риска гепатит А, Матка увеличена до 11-12 нед., умеренно болезненная при пальпации и смещении. Своды свободные. Выделения кровянистые, умеренные, без запаха, температура 37,338,9°С., полость матки не деформирована, эндометрий неравномерно утолщен, гиперемирован с налетом фибрина. Область шва отечна, гиперемирована, с налетом фибрина. Дефектов на всем протяжении шва не определяется.) Дифференцируют с аппендицитом (температура тела, боли внизу живота, тахикардия, лейкоцитоз, Болей возле пупка и внизу живота, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Наличие тошноты, рвоты, локализация боли в правой подвздошной области),
Осложнения: перитонит после родов (пельвиоперитонит) (температуры, max - 38,2°C,, пульс 105 ударов в 1 мин. (тахикардия), Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах. Газы самостоятельно не отходят. Перистальтика кишечника не выслушивается. Матка плотная, болезненная при пальпации. Миометрий неоднороден в области шва. В области шва гипоэхогенное включение размером 3,5 см х 4,5 см (отек, инфильтрация?), В брюшной полости и позадиматочном пространстве визуализируется небольшое количество свободной жидкости.
4. Какие причины возникновения преэклампсии у данной пациентки?
АД 140/90, Протеинурия 0,6 г/л., Течение родов осложнилось острой гипоксией плода, родоразрешена в экстренном порядке путем операции кесарева сечения.
5. С какой целью проводилось внутривенное введение сульфата магния?
Для профилактики дистресс-синдрома
6. В каких ситуациях возможно родоразрешение через естественные родовые пути при острой гипоксии плода?
Если отслойка плаценты началась или была выявлена во втором периоде родов
7. Какие дополнительные методы обследования необходимы для диагностики и рациональной тактики ведения родильницы?
БАК посев на определение возбудителя для эмпирической антибиотикотерапии
8. Назовите причину осложнений в послеродовом периоде у данной пациентки?
Послеродовый эндометрит (Репродуктивный анамнез: 1-я беременность – мед. аборт без осложнений, 2-я беременность было проведено КС)
С последующим осложнением перитонит после родов (причина эндометрит)
9. Сформулируйте основные принципы ведения родильниц с данным осложнением.
Своевременное диагностика с БАК посевом и определением эмпирического антибиотика и лечение, Санация, Консервативное лечение (инвазионная терапия, которая направлена на коррекцию а ликвидацию гиповолемии и метаболического ацидоза, коррекцию водного, электролитного и белкового баланса, детоксикацию организма., если нет положительной динамики, то выставляется вопрос о хирургическом лечении
10. Какое вмешательство показано в данном клиническом случае и на каком этапе? Обоснуйте свое мнение.
Я считаю, что антибиотикотерапия проводится уже 6 сутки пациентке, но положительной динамики не выявляется, то следует сменить антибиотик, провести санацию полости матки, собрать консилиум по вопросу об экстирпации матки (на основании полиорганной недостаточности и неэффективности консервативного лечения)
11. Какая реабилитация необходима данной пациентке, чтобы снизить риск осложнений при следующей беременности?
Рекомендуется включить в план реабилитационных мероприятий физиотерапевтические методы воздействия, санаторно-курортное лечение, витаминотерапия
В приемное отделение акушерского стационара бригада скорой помощи доставила повторнородящую женщину в сроке 35 недель с жалобами на боли в эпигастрии в течение 2 дней схваткообразного характера, тошноту, задержку отхождения газов и стула. Б -2-я, роды – 1 (5 лет назад без особеннностей), 2 года назад – внематочная беременность слева, разрыв трубы, тубэктомия, кровопотеря 1500мл. Настоящая беременность протекала без осложнений, по УЗИ плод соответствует сроку, КТГ и ДМИ в норме. Родовой деятельности нет. Объективный статус: АД 100/70 мм.рт.ст. ЧСС 96 уд в мин. Температура тела 37,2° С. Язык розовый, влажный .
Живот увеличен беременной маткой, в левом фланге локальная болезненность. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание безболезненное, стула нет 2 дня. На УЗИ брюшной полости – раздутые петли кишечника. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей. Шейка матки по центру мягкая до 1,5 см, пропускает 3,5 см. Плодный пузырь целый, передних вод достаточно. Головка плода прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере входа в таз. Малый родничок слева. Мыс не достигается. Закл.: зрелый тип шейки матки Гемограмма НВ – 111 г/л, эр 3,8млн. ,л – 12,6 тыс, п 8 с 55, л 9, м 6. Ан. мочи – белок – отр, лейк. – 2-5 в п/зр, эпит. 4-6 в п/зр.
1. Диагноз и его обоснование.
2. Дифференциальный диагноз.
3. План ведения беременной, есть ли условия для родовызывания?
1. 1 нед, ОКН ( субъективный статус: боли в эпигастрии в течение 2 дней схваткообразного характера, тошноту, задержку отхождения газов и стула, объективный статус: по УЗИ плод соответствует сроку, КТГ и ДМИ в норме. Родовой деятельности нет. АД 100/70 мм.рт.ст. ЧСС 96 уд в мин. Температура тела 37,2° С. Язык розовый, влажный . Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание безболезненное, стула нет 2 дня. На УЗИ брюшной полости – раздутые петли кишечника)
2. диф диагноз с самопроизвольным абортом( нет кровотечения), перекрутом ножки кисты яичника(боли иррадиируют в область поясницы), перитонитом, панкреатитом, холециститом
3. необходимо родоразрешение через естественные родовые пути. После родоразрешения необходимо провести операцию, устранить ОКН, ликвидировать препятствие, назначить антибиотики широкого спектра действия, инфузионная терапия
В приемное отделение акушерского стационара обратилась первобеременная женщина в сроке 37 недель с жалобами на боли в правой половине живота в течение 5 часов ноющего характера, тошноту. Беременность протекала без осложнений, по УЗИ плод соответствует сроку, КТГ и ДМИ в норме. Родовой деятельности нет. Объективный статус: АД 110/70 мм.рт.ст. ЧСС 104 уд в мин. Температура тела 37,1° С. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот увеличен беременной маткой, в правом фланге локальная болезненность и мышечный дефанс, пальпаторная болезненность сохраняется при повороте на левый бок. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание безболезненное, стул был вчера, оформленный. Гемограмма НВ – 115 г/л, эр 3,8млн. ,л – 11,6 тыс, п 12 с 55, л 9, м 6. Ан. мочи – белок – отр, лейк. – 2-5 в п/зр, эпит. 4-6 в п/зр.
1. Диагноз и его обоснование.
2. Дифференциальный диагноз.
3. План лечения.
4. Если оперативное лечение, то его методики
1. Беременность 37 недель, Острый аппендицит, на основании жалоб боли в правой половине живота в течение 5 часов ноющего характера, тошноту., Температура тела 37,1° С. На основании объективного статуса: Язык обложен белым налетом, сухой Живот увеличен беременной маткой, в правом фланге локальная болезненность и мышечный дефанс, пальпаторная болезненность сохраняется при повороте на левый бок.)
2. Острый аппендицит у беременной необходимо дифференцировать от угрозы прерывания беременности (в данном случае плод в норме), почечной колики, пиелонефрита (симптом Пастернацкого положительный, озноб рвота высокая температура а только после боли), холецистита, панкреатита, внематочной беременности, пневмонии и перекрута ножки опухоли яичника, от правостороннего пиелонефрита и острого холецистита
3 и 4 . необходимо провести лапаротомию через нижесрединный разрез или модифицированный доступ, соответствующий предположительному расположению смещённой слепой кишки с аппендикулярным отростком. При проведении аппендэктомии необходимо создать условия для тщательной ревизии брюшной полости. нельзя назначать токолитики после операции, после операции необходимо назначение антибиотиков широкого спектра действия. Нельзя назначать препараты, способные вызвать сокращение миометрия
4. Проводят несколько выше подвздошной кости из-за значительного смещения кверху слепой кишки и червеобразного отростка.
Если это катаральная или флегмонозная форма аппендиците (В данном случае) и нормальном течении родов проводят быстрое родоразрешение через естественные родовые пути, а затем проводят аппендэктомию.
Если на фоне нормального течения родов проявляется клиническая картина гангренозного или перфоративного аппендицита, необходимо провести оперативное родоразрешение (кесарево сечение); после чего — аппендэктомию.
ЗАДАЧА 1
Вольная 40 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на тошноту, рвоту, жидкий стул, температуру гектического характера. Больна в течение двух недель.
При осмотре: кожные покровы бледные, лихорадочный румянец. Пульс - 100 -110 в мин. Живот мягкий, незначительно болезненный в нижних отделах. Лейкоциты - 15 000, Нв - 98 г/л.
Влагалищное исследование: шейка матки не эрозирована, тело матки отдельно не определяется, параметрий каменистой плотности до стенок таза. Из цервикального канала "усы" ВМС, обильные гнойные выделения.
1) Ваш предварительный диагноз? (Аднексит, параметрит)
2) Причина возникновения данной патологии? (ВМС)
3) Оцените анализ крови.(анемия, лейкоцитоз)
4) Действия врача с лечебной целью при бимануальном исследовании.
Удаление ВМС, А\Б,дезинтоксикация,десенсибилизация,
ЗАДАЧА 2
Машиной скорой помощи 18.03.96 доставлена больная 15 лет с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей. Последняя менструация с 10.03.96, в последние 2 дня перешла в кровотечение. Менструации с 14 лет, установились сразу, через 28-30 дней, по 5-6 дней, обильные. Половой жизнью не живет. Отмечает периодические носовые кровотечения.
При ректальном исследовании: патологии со стороны гениталий не выявлено. Выделения из половых путей во время осмотра кровянистые, умеренные. Анализ крови: Нв - 101 г/л, лейк.-5, 8х10/л, СОЭ - 5 мм/час.
1) Возможные причины маточного кровотечения у девочки? (ДМК пубертатного п-да), ЭГП(патология крови)
2) Оцените анализ крови.(акнемия1,)
3) План обследования?(УЗИ, коагулогламма)
4) Этапность лечения? (гемостаз-медикаментозный(окситоцин, дицинон, зтамзилат))
Гормональный – КОКи,хирургическое – тяж состояние, неэфф терапии, тяж анемия.
ЗАДАЧА 3
Больная 64 лет поступила с жалобами на ациклические кровянистыеэ выделения из половых путей в течение 3 месяцев. Менопауза с 52 лет. В анамнезе 1 роды. Страдает ожирением (рост - 159 см, вес - 170 кг), кушингоидного типа. Артериальная гипертония 11Б стадии. Сахарный диабет П типа в течение 25 лет.
При бимануальном исследовании : патологии женских половых органов не выявлено.
1) Возможные причины кровянистых выделений?(ДМК,Миома, эндометриоз,ЭГП, субмукозный узел)
2) Экстрагенитальные заболевания?(дисфункция гормон с-мы)
3) Какая связь между ними и патологией гениталий?
4) Необходимые методы обследования.(БХ, гормоны, диагностическое выскабливание матки,узи)
5) От чего зависит дальнейшая врачебная тактика?(от данных инст и лоборот исслед-ий)
ЗАДАЧА 4
Больная 48 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на чувство тяжести внизу живота, небольшое его увеличение. Последняя менструация - 2 года назад. К гинекологу ранее не обращалась. Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, шейка не изменена, матка нормальных размеров. Справа от матки пальпируется образование размерами 15 х 18 см тугоэластической консистенции, подвижное.
1) Ваш предполагаемый диагноз? (опухоль, Киста яичника)
2) Дополнительные методы исследования?(УЗИ,лапароскопия,анализы)
3) Часто встречающиеся осложнения при данной патологии?(перекрут ножки опухоли яичника)
Необходимо ли исследование желудочно-кишечного тракта?(да.могут быть метостазы)
Метод и объем лечения у данной больной? (Хир-удаление,химия и лучевая терапия)
ЗАДАЧА 5
Больная 46 лет поступила в гинекологическое отделение для обследования и лечения. Жалобы на нерегулярные, обильные менструации. Перенесенные заболевания: грипп, частые ангины.. Состоит на учете по поводу мастопатии. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез без особенностей. Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, через 24 дня, по 4-5 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 27 лет. Роды - 1, аборт - 1. Вторичное бесплодие. В 1991 г. при осмотре обнаружено увеличение матки до 7 нед беременности. Состоит на диспансерном учете. С 1993г. менструации носят ациклический характер, обильные, длительные. Последняя менструации с 24.05.95 по 05.06.95.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей, шейка матки цилиндрическая, визуально и кольпоскопически не изменена. Тело матки увеличено до 11-12 нед беременности, деформировано, ограниченно подвижно, безболезненно. Придатки не определяются, выделения обычные.
1) Ваш диагноз?(лейомиома матки)
2) Дополнительные методы обследования?(УЗИ,гистероскопия,цервикогисторосальпингография,лапароскопия)
3) Оцените рост размеров матки.(медленный рост)
4) План лечения.(онкодиспансар,КОК(дюфастон,тиразета,депо-провера,утрожестн),)
ЗАДАЧА б
В приемный покой 26.01.96 обратилась больная 37 лет с жалобами на боли внизу живота, больше справа, с иррадиацией в половую губу и бедро. Заболела остро 1,5 часа назад, когда после полового акта появились боли, слабость, тошнота, была однократно рвота. Перенесенные заболевания: гепатит в детстве, хронический гастрит, хронический колит, почечно-каменная болезнь в течение 10 лет. Менструальный цикл не нарушен. Последняя менструация 14.01.96, в срок. Беременностей - 3: двое своевременных родов без осложнений, один медицинский аборт 5 лет назад осложнился эндометритом, двухсторонним воспалением придатков матки. От беременности не предохранялась. Объективно :кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные, пульс - 86 в мин, ритмичный, АД -110/70 мм рт.ст. Язык влажный, слегка обложен. Живот мягкий, немного вздут, болезненный при пальпации, больше справа, симптом Пастернацкого слабоположительный справа. Симптомов раздражения брюшины нет. Гинекологическое исследование: тело матки плотное, безболезненное, не увеличено. Слева придатки не увеличены, б/болезненны, справа не увеличены, но болезненны при пальпации. Выделения молочного цвета, скудные.
1) Возможные причины данного состояния больной?(апоплексия яичника)
2) Оцените анамнестические данные для дифференцированного диагноза?
3) Дополнительные методы обследования в приемном покое?
4) Осложнения после медицинского аборта?(эндометрит, воспаление придатков)
ЗАДАЧА 7
В женскую консультацию 20.10.96 обратилась больная 40 лет с жалобами на периодические боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, кровянистые выделения из прямой кишки, боли при половом акте и дефекации. Стул с наклонностью к запорам. Такие боли в течение последних 2-х лет и усиливаются перед менструацией. Кровянистые выделения из прямой кишки периодические и с менструальным циклом не связаны. В анамнезе: хр. гастрит, хр. колит, геморрой, гипертоническая болезнь П стадии. Менструации обильные, болезненные, по 6-7 дней, через 28 дней. Последняя 24-30.09.96. Беременностей - 10 (2 родов и 8 медабортов без осложнений).
При бимануальном исследовании: матка и придатки без особенностей. Позади матки в ретроцервикальном пространстве - бугристое плотное образование размерами 3x5 см, резко болезненное.
При ректальном исследовании: наружный геморрой без признаков воспаления, а ампуле прямой кишки большое количество каловых масс, на перчатке - кровь.
1) Ваш предполагаемый диагноз?(позадишеечный эндометриоз)
2) Причина заболевания?(хрон инфекции, ОАГА)
3) С каким экстрагенитальным заболеванием у данной больной необходимо провести дифференциальную диагностику?(свищи)
Возможно ли сочетание этих заболеваний?(да)
План обследования? (узи, цервикогистеросапьпингография, лапороскопия, ректороманоскопия)
ЗАДАЧА 8
Больная 32 лет оперируется по поводу острого аппендицита. При ревизии органов малого таза обнаружено опухолевидное образование 4,5x5 см, тонкостенное, с жидким содержимым, исходящее из левого яичника. Правый яичник и матка не изменены.
1) Является ли данное образование кистой или кистомой?(киста)
2) Какую ошибку допустил хирург в ходе предоперационной подготовки больной?(нет консультации гинеколога)
3) Врач какой специальности должен продолжать операцию в условиях многопрофильного стационара?(гинеколог)
4) Каков объем оперативного вмешательства?(удаление кисты, опоражнение и иссечение)
ЗАДАЧА 9
Больная 42 лет поступила в стационар с жалобами на одышку, затрудненное дыхание, кашель, сердцебиение, увеличение живота, тяжесть в эпигастрии после приема пищи, боли в нижних конечностях. Считает себя больной в течение 3-х лет, неоднократно обращалась к терапевту, хирургу. За последние полгода 3 раза проведена плевральная пункция, длительная антибактериальная терапия, диуретики, без эффекта. Последние 2 месяца принимает антикоагулянты, мазевые повязки по поводу тромбофлебита глубоких вен голеней - без эффекта .
При осмотре: выявлен асцит, при бимануальном исследовании в малом тазу - бугристое плотное образование, неподвижное, безболезненное.
1) Ваш предполагаемый диагноз?(рак яичника 4ст., метостазы в плевру)
2) Дополнительное исследование, при ранее проводившейся пункции плевральной полости? (отправить на гистологию пунктат)
3) Возможна ли патология плевры как осложнение гинекологического заболевания? (да - метастазы)
4) План лечения? (симптоматическое – пункции, обезболивание)
3 А Д А Ч А 10
Больная 28 лет доставлена машиной скорой помощи в гинекологическое отделение с жалобами на сильные схваткообразные боли внизу живота, слабость, головокружение, обморочное состояние. Родов - 2, абортов - 3, последний 2 дня назад в сроке 9 нед. без осложнений. Домой ушла самовольно в день производства аборта.
Объективно: кожные покровы бледные. Пульс - 94 в мин. АД - 100/70 мм рт.ст. Язык влажный, во рту сушит. Живот мягкий, умеренно вздут, болезненный над лоном, здесь пальпируется плотное, болезненное образование. Симптомов раздражения брюшины нет?
Гинекологическое исследование: шейка не эрозирована. Наружный зев закрыт. Тело матки увеличено до 14 нед.беременности, плотное, болезненное, подвижное. Придатки не определяются безболезненные. Выделения светлые, скудные.
1) Какое осложнение возникло у данной больной?(гематометр, спазм внутреннего зева на фоне остатка плодного яйца)
2) Возможная причина данного осложнения?(плодное яйцо)
3) Оцените данные объективного обследования.(шок 1-2ст)
4) План обследования и лечения?(УЗИ,выскабливание,А\б)
ЗАДАЧА 11
Больная 37 лет поступила за 2 дня до менструации с жалобами на обильные месячные со сгустками. Гинекологическое исследование: шейка матки не изменена. Тело матки увеличено до б нед. беременности. Спаечный процесс в области придатков. Придатки не увеличены.
Гистероскопия: полость матки по зонду 7,5 см, треугольной формы, стенки гладкие, в области трубных углов - грубая складчатость. Множественные подслиэистые кровоизлияния в области трубных углов, очаги аденомиоза. Гистологическое исследование: эндометрий фазы секреции.
1) Оцените результаты гистероскопии.(эндометриоз)
2) Интерпретируйте результаты гистологического исследования. (аденомиоз = генитальный эндометриоз)
3) Составьте план лечения.
гормоны- кок, прогестогены (наркалут,черозета,депо-провера), антагонадотропины (даназол), аганисты ГРГ(золодекс)
обезболевание, седатики.
Хирургическое: удаление матки
При каких условиях возможно оперативное лечение? (эндометриоз 3-4ст, ретроцервикальный эндометриоз, эндометриоз+опухоли)
ЗАДАЧА 12
Больная 22 лет поступила 23.05.95 с жалобами на боли внизу живота и в пояснице, кровянистые выделения из половых путей, повышение температуры до 38°С. Последняя менструация 19-22 мая в срок. Половая жизнь с 19 лет вне брака. Общее состояние относительно удовлетворительное, АД - 115/80 мм рт.ст. Пульс - 92 в мин. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Мочеиспускание учащенное, болезненное.
Гинекологическое исследование: тело матки не увеличено, плотное, безболезненное. С обеих сторон придатки увеличены, болезненны при пальпации. Выделения гноевидные, обильные.
1) На что указывают данные бимануального исследования? (восходящая гонорея, т.к. воспаление придатков)
2) Возможный возбудитель воспаления? (гонокок)
3) Необходимые методы обследования для уточнения диагноза при поступлении? (мазок на гонорею, трихоманады, грибок)
4) План лечения? (а\б терапия:цефтриаксон, амоксициклин защищенный, азитромицин)
Возможные осложнения? (хронизация, бесплодие, непроходимость маточных труб)
ЗАДАЧА 13
Больная 45 лет доставлена с обильными кровянистыми выделениями из половых путей. Менструации нерегулярные в течение года. Очередная - с задержкой на 20 дней, обильная. Появились слабость, головокружение. В анализе крови: Нв - 80 г/л, лейк.- 5,4х10 9 /л, СОЭ - 15 мм/час. Гинекологическое исследование: шейка матки визуально и кольпоскопически не изменена. Матка несколько больше нормы, подвижная, болезненная. Придатки не определяются. Выделения кровянистые, обильные.
1) Ваш предположительный диагноз? (беременность, рак или ДМК)
2) Оцените анализ крови. (анемия)
3) С какими заболеваниями необходимо проводить дифференцированный диагноз? (беременность, рак или ДМК)
Какой диагностический метод позволяет подтвердить диагноз? (узи, исследование крови на ХГ, выскабливание матки, гистероскопия, лапароскопия)
Каков второй этап лечения больной? (остановка кровотечения, ДМК - гемостаз-медикаментозный(окситоцин, дицинон, зтамзилат)) Гормональный – КОКи,хирургическое – тяж состояние, неэфф терапии, тяж анемия. )
З А Д А Ч А 14
Больная 30 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей. Половая жизнь с 19 лет/ без беременностей. 2 недели назад произведена гистеросальпингография: матка несколько меньше нормы, левая маточная труба проходима, правая - запаяна, выраженный спаечный процесс в малом тазу.
Объективно: температура - 37,8°С, АД - 120/80 мм рт.ст., пульс - 88 в мин. Живот мягкий чувствительный при глубокой пальпации в нижних отделах. Гинекологическое исследование: тело матки в ретрофлексии,не увеличено, плотное, безболезненное, ограниченно подвижное. Придатки с обеих сторон утолщены, в спайках. Выделения сукровичные. Мазки на степень чистоты и флору: лейкоциты "С" - до 200, "У" - до 100, эпителия много, флора смешанная.
1) Ваш предполагаемый диагноз? (хронический двусторонний аднексит)
2) Интерпретация данных сальпингографии? (непроходимость маточной трубы)
3) Причины данного состояния больной? (аднексит)
4) Оцените степень чистоты влагалищного мазка. (3-4 ст.)
5) Составьте план лечения при поступлении.
А\б, антисептические р-ры, спазмолитики, физиопроцедуры
6) План реабилитации. (половой покой, контрацептивы)
7)Наиболее эффективный метод обследования для контроля результатов проведенного лечения? (узи)
ЗАДАЧА 15
Больная 38 лет в течение 3-х недель проходит курс лечения в гинекологическом отделении по поводу двухстороннего сальпингоофорита. Эффекта от лечения не отмечается. Периодически повышается температура до 38°С. При гинекологическом осмотре: пальпируются двухсторонние образования в области придатков, резко болезненные при пальпации. Выделения гноевидные.
1) Оцените данные бимануального исследования. ()
2) Какова дальнейшая врачебная тактика? ()
3) Возможные причины неэффективности проведенного лечения?
4) В чем ошибка при ведении данной больной?
ЗАДАЧА 16
Больная 47 лет поступила в экстренном порядке с жалобами на боли внизу живота, крестце, тошноту, повышение температуры до 38°С. Менструации обильные, длительные. 4 года назад - консервативная миомэктомия. Объективно: пульс - 102 в мин, ритмичный. Живот в нижних отделах болезненный, мягкий, умеренно вздут. Симптом Щеткина слабоположительный. Гинекологическое исследование: тело матки увеличено до 8 нед беременности со множественными субсерозными и интерстициальными узлами, большой из которых до б см в диаметре расположен по правому ребру, болезненный при пальпации. Придатки не определяются.
1) Ваш предполагаемый диагноз? (некроз миоматозного узла)
2) Целесообразна ли была консервативная миомэктомия у данной больной? (нет)
3) План обследования? (выскабливание матки, узи, гистероскопия)
4) План лечения? Если операция - предполагаемый объем операции? (экстирпация матки\ надвлагалищная ампутация)
ЗАДАЧА 17
В гинекологическое отделение 25.05.95 из инфекционной больницы доставлена больная 28 лет с жалобами на боли в нижних отделах живота, рвоту, озноб. В связи с многократным жидким стулом была госпитализирована в инфекционное отделение. С целью предохранения от беременности 09.03.95 введена ВМС.
Объективно: пульс - 90 в мин, ритмичный. АД - 110/60 мм рт.ст., ЧД - 18 в мин. Язык обложен беловатым налетом, суховат. Живот несколько вздут, болезненный при глубокой пальпации во всех отделах, слабо выраженные симптомы раздражения брюшины в надлобковой области.
Влагалищное исследование: из цервикального канала гноевидные выделения. Тело матки несколько больше нормы, болезненное. Справа и позади матки определяется резко болезненное образование мягкой консистенции размером 8x8 см. При влагалищном исследовании - непроизвольный жидкий стул.
1) Ваш предполагаемый диагноз? (перитонит)
2) Наиболее часто встречающиеся осложнения при введении ВМС?
(перфорация матки, присоединение инфекции)
3) План обследования?(узи, лапароскопия,, пункция заднего свода влагалища)
4) Объем хирургического лечения? (экстирпация матки, оставить яичник)
ЗАДАЧА 18
Больная 45 лет 12 мая поступила в гинекологическое отделение с жалобами на боли по всему животу, тошноту, рвоту, жидкий стул. Из анамнеза: больна в течение недели. За 2 часа до поступления боли резко усилились, температура до 38°С, рвота, жидкий стул.
Объективно: кожные покровы бледные, холодный пот. Пульс - 100 в мин. АД - 70/30 мм рт. ст. Язык сухой, обложен. Живот умеренно вздут, резко болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах. Анализ крови: лейкоциты - 5,бх109/л, Нв - 89 г/л.
Влагалищное исследование: шейка матки не эроэирована, тело матки нормальных размеров, подвижно. В области придатков слева образование до б см без четких контуров, резко болезненное, своды уплощены.
1) Ваш диагноз? (перитонит, перфорация пиовара,)
2) Оцените состояние гемодинамики. (шок 2ст.)
3) Оцените анализ крови и интерпретируйте его.(анемия 2, )
4) Какие методы исследования необходимы в данном случае?
План лечения? (пункция заднего свода, лапароскопия;) (тубэктомия с яичником)
ЗАДАЧА 19
Больная 25 лет поступила в гинекологическое отделение 11/Х1 с жалобами на боли по всему животу, температуру до 39ОС/ рвоту. Из анамнеза: больна в течение 3 дней, когда появились боли внизу живота, лихорадка, озноб, принимала аналгетики. 11/Х1 боли резко усилились, появилась рвоте Объективно: кожные покровы бледные. Пульс - 100 в мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, резко болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах живота. Влагалищное исследование: матка и придатки недоступны для исследования из-за резкой болезненности м напряжения брюшной стенки. Из матки гнойные выделения, визуализируются усы ВМС.
1) С чем связано вздутие живота?(парез кишечника, в рез перитонита)
2) О чем свидетельствует сухость языка?(шок)
3) Показана ли больной лапароскопия?(нет)
Можно ли удалить ВМС под контролем гистероскопиив данный момент? (нет, т.к может быть еще перфорация)
Тактика лечения? (лапаротомия, экстирпация матки, оставить яичник )
З А Д А Ч А 20
Больная 37 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные болезненные менструации, падение гемоглобина после месячных до 72 г/л. Соматически здорова. В течение последних 3 лет менструации длительные, обильные, по поводу чего трижды проводилось лечебно-диагностическое выскабливание.
Гинекологическое исследование: шейка матки без патологии, тело матки увеличено до 6-7 нед. беременности, безболезненное при пальпации, подвижное. Придатки не определяются.
1) Форма нарушения менструального цикла?(гиперполименоррея)
2) С чем связаны боли при менструации?(гиперэстрогения)
3) Какими диагностическими методами можно подтвердить диагноз?
(гормональное исследование крови)
4) Верная ли тактика применялась ранее? (нет, т.к. )
5) Ваш предположительный диагноз?(миома)
З А Д А Ч А 21
Больная 42 лет поступила 08.03 с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Соматически здорова.
Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, установились сразу, через 30 дней, по 5 дней, последняя менструация 15.02. Миома матки с 38 лет. В течение года менструации длительные, обильные, с 15.02 по настоящее время. Общее состояние удовлетворительное.
Гинекологическое исследование: тело матки увеличено до 11-12 нед. беременности, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки не определяются. Своды глубокие, выделения кровянистые.
Гистероскопия: Диагностическое выскабливание. Полость матки по зонду 12,5см, деформирована за счет миоматозного узла на широком основании, исходящего из передней стенки, в диаметре 3 см. Слизистая в виде обрывков в углах.
1) Как оценить менструальный цикл у больной? (ДМК пременопаузы)
2) Оцените данные гистероскопии.()
3) Какие методы диагностики можно применить для подтверждения диагноза?(узи, гормоны, )
4) С чем проводится дифференциальный диагноз?(эндометриоз)
Лечебная тактика?(экстирация матки)
ЗАДАЧА 22
У женщины 20 лет около 3 часов назад с целью прерывания беременности в сроке 5-6 нед в домашних условиях произведено какое-то внутриматочное вмешательство, во время которого появились резкие сильные боли в нижних отделах живота, в момент осмотра появилось головокружение.
Объективно: кожа, слизистые бледные. Пульс - 120 в мин, АД - 90/70 мм рт.ст. Анализ крови: Нв - 80 г/л, лейк. - 9х109/л.
Живот резко болезненный при пальпации, перкуторно определяется жидкость в брюшной полости, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При гинекологическом осмотре: слизистая влагалища и шейки матки без особенностей, выделения кровянистые, умеренные, движение за шейку болезненное. Тело матки увеличено до 5-6 нед беременности, болезненное, придатки не пальпируются, их область безболезненна. Своды влагалища уплощены, безболезненные.
1) Чем обусловлено состояние больной?(перфорация матки всл. Крим. аборта)
2) Оцените показатели крови.(геморрагич.анемия)
3) Как расценить данные вагинального исследования?(скопление крови в дугласе)
4) Нужны ли дополнительные методы исследования? Если да, то какие?(пункция заднего свода влаг.)
5) Тактика лечения? (экстренная операция, ушивание)
ЗАДАЧА 23
Три месяца назад введена ВМС. Последующие менструации были обильными и болезненными. Беспокоило головокружение, слабость, выявлена анемия. Последняя менструация 2 недели назад.
При гинекологическом осмотре: шейка и тело матки не изменены. Область придатков без особенностей.
1) Чем вызвано нарушение менструальной функции?(воспаление на фоне вмс)
2) Что послужило причиной развития анемии?(обильные месячные)
3) Какие дополнительные методы исследования необходимо применить?(узи ,)
4) Возможно ли в будущем применение такого метода контрацепции?(нет)
5) Что делать с ВМС?(извлечь)
ЗАДАЧА 24
Женщина 42 лет явилась к врачу женской консультации для профилактического осмотра. Особых жалоб не предъявляет. Менструации через 30 дней, по 3-4 дня, необильные, регулярные. Последняя менструация в срок, скудная. При влагалищном исследовании: шейка не изменена, тело матки до 8-9 нед беременности, плотное, подвижное, безболезненное при пальпации. Придатки с обеих сторон не изменены. Выделения светлые.
1) Оцените данные бимануального исследования? (миома)
2) 0 чем свидетельствует характер менструации? ()
3) Нужны ли дополнительные методы исследования? Если да, то какие?(узи, хг)
4) Тактика ведения больной? ()
ЗАДАЧА 25
Женщина 22 лет обратилась с жалобами на острые боли внизу живота, рези при мочеиспускании, обильные гноевидные бели. Половой жизнью живет нерегулярно, не предохраняется. Последнее половое сношение - 10 дней назад. Менструальная функция не нарушена. Названные симптомы появились на 3-й день менструации, которая вчера закончилась.
Объективно: температура - 38°С, пульс - 100 в мин. Живот резко болезненный, умеренно вздут, в нижних отделах слобо положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При гинекологическом осмотре: круговая эрозия шейки матки обильные гноевидные выделения.
При влагалищном исследовании: смещение за шейку резко болезненно, матка не увеличена, слабо болезненна, придатки не увеличены, но пальпация их резко болезненна. Своды свободные. Анализ крови: Нв - 120 г/л, лейк. - 14,0х109/л.
1) Возможные причины возникновения симптомов Щеткина – Блюмберга? (пельвиоперитонит в рез. гонореи )
2) С чем связана тахикардия и лихорадка?(шок, интоксикация)
3) Что делать с эрозией шейки матки?()
4) План обследования?(мазок на гонококк, трихомонаду, чистоту влаг-ща, лапароскопия.)
План лечения?(а/б – пениц, сумомед, цефтриаксон)
ЗАДАЧА 26
Больная 22 лет поступила для обследования и лечения с жалобами на тянущие боли внизу живота.
Гинекологическое обследование: шейка матки без патологии. Матка не увеличена, слева придатки не определяются. Справа и кзади от матки пальпируется туго-эластической консистенции образование овоидной формы, ограниченно подвижное, в диаметре 8-9 см. Своды глубокие. Выделения обычные.
1) Какие дополнительные методы обследования применяются? (лапароскопия, узи, )
2) Возможные причины болей внизу живота?( перекрут ножки)
3) Каков характер образования?( киста)
4) Ваш предположительный диагноз?( параовариальная киста)
Лечебная тактика? (удаление кисты)
ЗАДАЧА 27
В гинекологическое отделение машиной скорой помощи доставлена больная 48 лет с жалобами на обильное кровотечение из половых путей. Соматически здорова. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 28 дней. За последние 2 года носят ациклический характер в виде кровотечений, в связи с чем трижды проводилось диагностическое выскабливание слизистой матки, гистологически определялась железисто-кистоэная гиперплазия эндометрия. Медикаментозного лечения не проводилось.
Влагалищное исследование: тело матки несколько больше нормы, подвижное, безболезненное. Придатки не определяются. В момент осмотра умеренные кровянистые выделения.
1) Возможная причина кровотечения? (ДМК в пременопаузе)
2) Как понимается термин "ациклическое" кровотечение?(вне зависимости от МЦ)
3) Правильна ли тактика поведения больной?(нет)
4) Чем обусловлена гиперплазия в данном случае?(наруш гормон фона в пременопаузе)
Тактика ведения больной? (вывести в аменорею – прогестагены: нарколут, дюфастон, утрожестан, депо-провера; КОКи, )
ЗАДАЧА 28
У девушки 16 лет появились кровянистые выделения из половых путей, продолжающиеся в течение 8 дней после 2-месячной задержки. Первые менструации появились 4 месяца назад, по 2 дня, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половую жизнь отрицает. Развитие правильное, физически хорошо сложена. При ректоабдоминальном исследовании патологии не выявлено. Анализ крови: Нв - 80 г/л.
1) Начало менструаций в 16 лет: это норма или патология?(норма)
2) Какие причины приводят к ювенильным кровотечениям?(наруш гормон фона – гиперэстрогения., поздняя атрезия фоликула)
3) От чего зависит врачебная тактика в данном случае?(получица ли остановить кровотечение медикамент-но, )
Какие препараты используются для лечения?(капельница с окситоцином, дицинон, аминокапоновая к-та, гормоны - КОКи)
ЗАДАЧА 29
Больная 27 лет предъявляет жалобы на бесплодие, нарушение менструального цикла. Из анамнеза: менструальный цикл нерегулярный. Половая жизнь с 19 лет, в браке. При 1-й беременности в 20 лет - самопроизвольный выкидыш, после чего резко прибавила в весе, менструации стали по типу опсоменореи.
Обследована: ЭЭГ - функциональные изменения диэнцефальных структур, окулист - астигматизм обоих глаз. Ректальная температура монофазная. 17 КС -27,0 мг/сут (норма 14-18 мг/сут). Гидротубация - трубы проходимы. Объективно: ожирение 2-3-й степени, конечности тонкие, отложения жира в основном на животе, лицо круглое. Молочные железы мягкие, отделяемого из сосков нет. Оволосение по женскому типу.
Гинекологическое исследование: шейка без патологии. Тело матки плотное, подвижное, безболезненное, не увеличено. Придатки четко не контурируются. Своды глубокие, выделения обычные.
1) Ваш предположительный диагноз? (20 ПКЯ,)
2) Возможные причины самопроизвольного выкидыша(дисf гормонов)
3) Чем объяснить повышение уровня 17-КС? (гиперандрогения)
4) План лечения? (КОКи)
ЗАДАЧА 30
Женщины 28 лет одни роды, три аборта. Беспокоят головные боли, периодические поаышение АД до 170/100 мм рт ст. Масса тела – 89 кг, рост – 158 см. Периодически определяется сахар в моче. Гинекологический статус без особенностей.
1) Опишите соматическое состояние пациентки.(1 0 ПКЯ, )
2) Причины соматической патологии больной?(аборты, роды, травма)
3) Какие осложнения возможны при наступлении и прогрессировании беременности? (токсикоз, выкидыш)
4) Какой метод можно рекомендовать женщине? (трахаца поменьше, блять)
Задачи
11. Пациентке поставлен диагноз «двурогая матка». Повышенную вероятность аномалий
развития какой системы органов следует предположить? Какие исследования помогут
подтвердить или исключить эти предположения?
Формирование половой системы тесно связано с развитием мочевой системы. Поэтому при
обнаружении пороков развития матки весьма высока вероятность выявления пороков развития
органов мочевыделительной системы. Необходимые методы исследования: УЗИ, рентгеноскопия
(экскреторная урография с контрастом).
12. Произведена лапаротомия по поводу внутрибрюшного кровотечения. По вскрытии в малом
тазу обнаружена несколько увеличенная матка с отходящей от нее влево в типичном месте
маточной трубой. Справа и чуть выше от матки определяется округлое образование диаметром
около 7-8 см. По передней стенке образования виден рваный разрыв длиной 3 см. От матки к
указанному образованию идет фиброзный тяж длиной 3 см и толщиной 1,5 см. От
верхнелатеральной поверхности образования отходит интактная фаллопиева труба. Каков
диагноз? Что следует предпринять? Описанию какого порока развития соответствует данная
ситуация?
Диагноз: внематочная беременность, нарушенная по типу разрыва. Беременность в
рудиментарном правом роге матки. Необходимо удаление плодовместилища (рудиментарного
маточного рога). Неслияние мюллеровых (парамезонефральных) протоков с частичной
редукцией каудального отдела правого мюллерова протока.
9. Бактериоскопия: много мелких грамположительных палочек, единичные кокки, лейкоциты - 3-5 в поле зрения, гонококки, трихомонады - abs. Бактериология (количественная ПЦР-диагностика): lactobacillus - 107 , staphylococcus - 103 , mycoplasma - 102 , prevotela - 103 . pH влагалищного содержимого - 4,5
Нормальный биоценоз (эубиоз)
10. Оцените результаты клинического обследования. Бактериоскопия: флора кокковая, лейкоциты - 5-10 в поле зрения, гонококки, трихомонады - abs. Бактериология (количественная ПЦР-диагностика): lactobacillus - 103 , staphylococcus - 105 , mycoplasma - 102 , gardnerella - 106 , mobiluncus - 106 . pH влагалищного содержимого - 6,0
Дисбиоз (бактериальный вагиноз).
11. Оцените результаты клинического обследования. Бактериоскопия: флора кокковая, лейкоциты - 40-50 в поле зрения, гонококки, трихомонады - abs. Бактериология (количественная ПЦР-диагностика): lactobacillus - 102 , staphylococcus - 108 , gardnerella - 107 , mobiluncus - 106 . pH влагалищного содержимого - 7,5.
Дисбиоз (вагинит)
13. Женщина, 42 лет, обратилась в женскую консультацию с пожеланием пройти профилактический осмотр у гинеколога. Жалоб не предъявляет. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе двое срочных родов и один медицинский аборт, без осложнений. Какова тактика врача? Каким будет объем обследования?
Минимальный объем обследования включает: осмотр гинекологом, бактериоскопическое исследование, кольпоскопию с обязательным взятием мазка с поверхности шейки матки на онкоцитологическое исследование, эхографическое исследование органов малого таза, маммографию
14. У девушки, 16 лет, появились кровянистые выделения из половых путей, продолжающиеся в течение 8 дней после 2-месячной задержки. Первые менструации появились 4 мес назад по 2 дня через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половую жизнь отрицает. Развитие правильное. Хорошо физически развита. При ректоабдоминальном исследовании патологии не выявлено. Hb - 80 г/л. Каков диагноз? Какой будет тактика врача?
ЮМК. Для уточнения диагноза показано проведение эхографического исследования.
23. Больная, 15 лет, поступила в стационар с жалобами на кровотечение из половых путей, которое появилось после задержки на 3 мес очередной менструации и продолжается в течение 14 дней. Из анамнеза: больна хроническим тонзиллитом с частыми обострениями. При осмотре: кожные покровы бледно-розовые, пульс 80 в минуту, ритмичный, АД 110/70 мм рт.ст., гемоглобин периферической крови 90 г/л, гематокрит 30%, живот мягкий, безболезненный. Гинекологические обследования: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, девственная плева цела. При ректоабдоминальном исследовании матка нормальных размеров, плотная, безболезненная; придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненные; выделения из половых путей кровянистые, умеренные. Каков диагноз? Каким будет план лечения?
ДМК ювенильного периода. Вторичная анемия. Virgo intacta. Хронический тонзиллит. Показан гормональный гемостаз.
24. В женскую консультацию обратилась пациентка, 49 лет, с жалобами на кровотечение из половых путей в течение 8 дней после задержки очередной менструации на 1,5 мес. При влагалищном обследовании: шейка матки не эрозирована, матка нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная; придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненные; своды глубокие. Выделения кровянистые, умеренные. Каков диагноз? Каким будет план лечения?
ДМК климактерического периода. Показано раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки стенок цервикального канала и полости матки.
29. К врачу-терапевту обратилась женщина, 32 лет, с жалобами на прибавку массы тела на 22 кг за последние полгода, плаксивость, бессонницу, появление красных стрий на животе и бедрах. Вышеуказанные жалобы появились после сильного эмоционального стресса - автомобильной аварии. Последняя менструация была 4 мес назад, беременность не планирует. Каков предполагаемый диагноз? С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
Нарушение МЦ на фоне гипоталамической дисфункции. Необходимо исключить заболевания центральной нервной системы, болезнь и синдром Иценко-Кушинга
30. К врачу-гинекологу обратилась женщина, 34 лет, с жалобами на нарушение МЦ с задержками до 6-8 мес после родов, осложненных массивным кровотечением. Роды вторые, 3 года назад. При сборе анамнеза установлено, что после родов сильно похудела, стали появляться отеки, запор, ухудшились сон и память, периодически беспокоит головная боль. От беременности не предохраняется, не беременеет. Последняя менструация была 5 мес назад, регулярно делает тест на беременность, последний раз вчера утром - тест отрицательный. Каков предполагаемый диагноз? Какой объем обследования необходимо провести пациентке?
Пациентка входит в группу высокого риска развития синдрома Симмондса-Шихана. Необходимо подтвердить снижение уровней гормонов передней доли гипофиза и гормонов щитовидной железы, яичников и надпочечников, сделать КТ или МРТ гипофиза, эхографию яичников. Показана консультация эндокринолога. После уточнения варианта гормональной гипофункции показана ЗГТ с учетом характера нарушений (тиреоидными гормонами, глюкокортикоидами, половыми стероидами).
31. К врачу-гинекологу обратилась женщина, 28 лет, с жалобами на нарушение МЦ с задержками до 2-3 мес в последние 3 года, отсутствие беременности в течение 2 лет половой жизни в браке. В первом браке была беременность, которая закончилась родами без осложнений. При сборе анамнеза выявлено, что нарушение МЦ отмечает после развода. Через год вступила во второй брак, планирует беременность. При осмотре и пальпации молочных желез выявлено наличие галактореи, справа - 1 степени, слева - 2 степени, визуально - умеренный гипертрихоз, при специальном гинекологическом обследовании - гипоплазия матки. Каков предполагаемый диагноз? Какой объем обследования необходимо провести пациентке?
Нарушение МЦ по типу олигоменореи, вторичное бесплодие, возможно, на фоне гиперпролактинемии. Необходимо собрать «лекарственный» анамнез, исключить употребление наркотических и психотропных средств, исследовать уровни ТТГ и свободного Т4, ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, ДЭА, 17-ОН-прогестерона, исключить заболевания почек, печени, исследовать поля зрения на белую и цветные метки, а также исключить наличие пролактинсекретирующей аденомы гипофиза (КТ, МРТ, проба с бромокриптином), при необходимости - консультация эндокринолога, нейрохирурга.
32. К врачу-терапевту обратилась женщина, 39 лет, с жалобами на отеки, головную боль, бессонницу, перепады настроения, отсутствие возможности сосредоточиться на работе. Менструации регулярные, половая жизнь вне брака, предохраняется с помощью презерватива. При сборе анамнеза выявлено, что симптомы носят циклический характер и сопровождаются нагрубанием молочных желез накануне менструации. Каков предполагаемый диагноз? Какова тактика врача?
ПМС, отечная форма. Для верификации цикличности и спектра клинической симптоматики необходимо ведение пациенткой дневникаопросника в течение 2-3 последовательных МЦ. После подтверждения диагноза методом выбора терапии у женщины, не планирующей беременности, будет КОК с лечебным эффектом (Джес).
33. К врачу-дерматокосметологу обратилась женщина, 22 лет, с жалобами на выраженные угри и себорею. Менструации нерегулярные с периода менархе, с тенденцией к задержкам до 3 мес. Имеет избыточную массу тела (ИМТ = 26,9), с отложением подкожного жира по женскому типу, умеренный гипертрихоз на животе и бедрах. Половая жизнь с 18 лет, беременностей не было, в настоящий момент беременность не планирует. Каков предполагаемый диагноз? Какова тактика врача?
Первичный ПКЯ. Поскольку пациентка угрожаема по ановуляции и пролиферативным заболеваниям матки и молочных желез, необходимо, независимо от формы заболевания, обеспечить коррекцию метаболических нарушений, регуляцию МЦ и профилактику ГПЭ. При выявлении инсулинорезистентности показаны физическая нагрузка, терапия гестагенами во вторую фазу цикла и терапия метформином. При ликвидации или отсутствии инсулинорезистентности - КОК с антиандрогенами до планируемой беременности.
25. К врачу-терапевту обратилась женщина, 48 лет, с жалобами на приливы жара, выраженную ночную потливость, бессонницу, перепады настроения, отсутствие возможности сосредоточиться на работе. Последняя менструация была 7 мес назад. Каков предполагаемый диагноз? С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
Нарушение МЦ в период менопаузального перехода. КС. Необходимо исключить заболевания центральной нервной системы и щитовидной железы.
26. К врачу-травматологу обратилась женщина, 54 лет, с жалобами на повторный перелом левого луча в типичном месте. Последняя менструация была в 49 лет. В наследственном анамнезе - перелом шейки бедра у бабушки по матери, перелом голени у старшей сестры. Какой объем обследования необходимо провести пациентке?
Пациентка входит в группу высокого риска постменопаузального ОП. Необходимо провести остеоденситометрию, исследовать уровень ионизированного кальция. Показана консультация остеопатолога и гинеколога для решения вопроса о возможности ЗГТ.
27. К врачу-урологу обратилась женщина, 68 лет, с жалобами на учащенное мочеиспускание, преимущественно ночью, стресс-недержание мочи. Каков предполагаемый диагноз? С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
Урогенитальная атрофия в постменопаузе, атрофический цистоуретрит. Необходимо исключить другие причины недержания мочи.
28. К врачу-терапевту обратилась женщина, 39 лет, с жалобами на приливы жара, выраженную ночную потливость, бессонницу, перепады настроения, отсутствие возможности сосредоточиться на работе, боли в спине и пояснице, отсутствие либидо. 2 года назад перенесла тотальную гистерэктомию по поводу быстро растущей миомы матки в сочетании с аденомиозом. Каков предварительный диагноз? Какова тактика ведения?
КС, обусловленный преждевременной хирургической менопаузой. Угроза по развитию постменопаузального ОП. Показана ЗГТ с использованием комбинированного режима.
29. К врачу-эндокринологу обратилась женщина 52 лет с жалобами на резкую прибавку массы тела - 9 кг за 4 мес. Последняя менструация была год назад. Беспокоят приливы жара, гипергидроз, затрудненное засыпание, ухудшение памяти, повышенный аппетит в вечернее и ночное время. Каков предполагаемый диагноз? С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
Менопаузальный метаболический синдром. КС. Необходимо исключить заболевания щитовидной железы, инсулинорезистентность. Показана ЗГТ с метаболически нейтральными гестагенами
17. Женщина, 31 года, обратилась в женскую консультацию с жалобами на выраженные боли внизу живота, больше слева; повышение температуры тела до 37,8 °С. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе двое срочных родов и два медицинских аборта, без осложнений. Осмотр с помощью зеркал: слизистая оболочка влагалища и шейки матки чистая, наружный зев щелевидный, бимануальное обследование: тело матки не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки матки справа не определяются, область их безболезненна, слева - пальпируются болезненные, несколько увеличенные в размерах, ограничено подвижные; своды глубокие, выделения из половых путей слизистые. Каков предварительный диагноз? Какова тактика врача?
Острый левосторонний аднексит. Показана госпитализация в стационар для проведения комплексного лечения, включающего антибактериальную, инфузионную, десенсибилизирующую терапию
18. Женщина, 23 лет, госпитализирована в гинекологическое отделение по поводу неразвивающейся беременности малого срока. В анамнезе 3 медицинских аборта. Было произведено выскабливание матки под контролем гистероскопии. Каков диагноз? Какова дальнейшая тактика врача?
Неразвивающаяся беременность малого срока. Хронический эндометрит. Дальнейшее ведение данной пациентки требует обязательного прохождения ею курса реабилитационных мероприятий, направленных на нормализацию МЦ, повышение активности защитных систем организма, подготовки эндометрия к последующим беременностям.
21. Больная, 18 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры тела до 37,5 °С, гнойные выделения из половых путей, рези при мочеиспускании. Менструации с 12 лет, по 3-4 дня, умеренные, безболезненные, регулярные. Половая жизнь с 17 лет, вне брака, от беременности предохраняется календарным методом, беременностей не было. Заболела остро, на 6-й день МЦ, когда появились указанные выше симптомы. Объективно состояние удовлетворительное, пульс 96 в минуту, ритмичный, живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах. Гинекологический статус: уретра инфильтрирована, шейка матки гиперемирована, отечна, с обширной эрозией, из цервикального канала обильные слизисто-гнойные выделения. Матка не увеличена, болезненная при пальпации, придатки с обеих сторон утолщены, болезненны, своды глубокие. При бактериоскопии мазков из уретры и канала шейки матки обнаружены диплококки, располагающиеся вне- и внутриклеточно. Каковы диагноз и тактика врача женской консультации?
Свежая острая восходящая гонорея. Госпитализация в гинекологический стационар для обследования и лечения.
22. К врачу женской консультации обратилась пациентка, 26 лет, с жалобами на ноющие боли внизу живота, нарушение МЦ, бесплодие. Боли беспокоят в течение года. Менструации с 17 лет, редкие, скудные; умеренно болезненные. Половая жизнь с 20 лет. Замужем. От беременности не предохраняется, беременностей не было. Семейный анамнез отягощен - у дедушки туберкулез легких. Объективно: кожные покровы бледные, температура тела 37,3 °С, пульс 82 в минуту, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный. Гинекологический статус: шейка матки коническая, чистая, наружный зев точечный. Тело матки уменьшено в размерах, ограниченно подвижное, безболезненное, плотное. Придатки с обеих сторон болезненные, несколько увеличены, плотной консистенции, малоподвижны. Боковые своды несколько укорочены. Выделения слизистые, умеренные. Каковы предварительный диагноз и тактика врача женской консультации?
Туберкулез маточных труб. Первичное бесплодие. Комплексное обследование на туберкулез совместно с фтизиатром.
13. Больная, 31 года, обратилась к врачу-гинекологу с жалобами на увеличение большой половой губы справа, затруднение при ходьбе и половом акте. При осмотре обнаружено образование в толще нижней трети правой большой половой губы диаметром 6 см тугоэластической консистенции, безболезненное. Каков диагноз? Что следует предпринять?
Диагноз: киста большой железы преддверия влагалища справа. Что следует предпринять: оперативное лечение - марсупиализация (создание нового выводного протока железы).
14. У женщины, 28 лет, при плановом профилактическом обследовании врачом-гинекологом при осмотре с помощью зеркал обнаружено: в верхней трети влагалища вдоль правой боковой стенки пролабирующее образование продолговатой формы с прозрачной жидкостью, при пальпации - мягкоэластической консистенции, диаметром 5 см, безболезненное. Каков диагноз? Что следует предпринять?
Диагноз: киста гартнерова хода. Лечение: при небольших кистах гартнерова хода - наблюдение. При больших кистах гартнерова хода - оперативное лечение - вылущивание кисты с участием уролога, так как киста формируется из остатков мезонефрального (вольфова) протока и может уходить в параметральную клетчатку, проникать в широкую связку матки, во время операции возможно повреждение мочеточников.
15. У больной, 32 лет, при профилактическом осмотре обнаружены множественные кисты шейки матки диаметром от 0,2 до 3 см, тонкостенные, с прозрачным содержимым, увеличение объема шейки матки. Три года назад больной проводилось лечение эктопии шейки матки - криодеструкция. Каков диагноз? Что следует предпринять?
Диагноз: множественные кисты шейки матки; цервикоз. Лечение: радиоволновая конизация шейки матки с последующим гистологическим исследованием.
5. Больная, 37 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на обильные бели, контактные кровянистые выделения из половых путей. При осмотре шейки матки с помощью зеркал обнаружено: на влагалищной части шейки матки имеется тонкая белая пленка, которая легко снимается, слущивается, после чего визуализируются блестящие участки розового цвета. Каков диагноз? Какие дополнительные методы обследования следует провести? Каким будет лечение?
Диагноз: лейкоплакия шейки матки. Лечение: расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование (PAP-smear test) слизистой цервикального канала и слизистой влагалищной части шейки матки, исследование ВПЧ (Digene-тест), биопсия с последующим морфологическим исследованием. Радиоволновая конизация шейки матки в пределах здоровой ткани, с последующим морфологическим исследованием.
6. Женщина, 42 лет, пришла в женскую консультацию, к гинекологу на плановый профилактический осмотр. При осмотре шейки матки и влагалища с помощью зеркал обнаружена очаговая гиперемия («красное пятно»), неравномерная окраска, местами белесоватая с шероховатой поверхностью. При двуручном влагалищном обследовании - матка не увеличена, придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненна, своды свободные. Каков диагноз? Какие дополнительные методы диагностики следует провести? Каким будет лечение? Каковы исходы CIN?
Диагноз: лейкоплакия. Для верификации диагноза больной показаны дополнительные методы обследования: расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование (PAP-smear test) слизистой оболочки цервикального канала и влагалищной части шейки матки, бактериоскопическое и бактериологическое исследование ВПЧ (Digene-тест): определение суммарного количества онкогенных штаммов. Лечение дисплазии шейки матки, радиоволновая конизация шейки матки или ее ножевая ампутация с последующим морфологическим исследованием, гистерэктомия при сопутствующих заболеваниях (миома матки и др.). Регрессия или прогрессия - переход в преинвазивный или инвазивный рак.
7. Больная, 49 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на зуд вульвы преимущественно ночью, чувство жжения, онемения в течение 2 лет. При осмотре: слизистая оболочка вульвы истончена, блестящая, сухая, депигментированная, напоминает пергамент, легко ранима. При кольпоскопическом исследовании обнаружено: слизистая оболочка вульвы желтоватого цвета, истончена, видны трещины, капилляры в виде красной крапчатости, проба Шиллера отрицательная. Каков диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо провести? От каких заболеваний необходимо дифференцировать? Каким будет лечение?
Диагноз: крауроз вульвы. Дополнительные исследования: мазки на флору, определение сахара в крови, цитологические исследования материала отпечатков на атипические клетки, биопсия с последующим гистологическим исследованием. Дифференциальная диагностика с красным плоским лишаем, кандидозом вульвы, лейкоплакией. Лечение: низкоинтенсивное лазерное излучение, криотерапия (аэрозольный метод), радиоволновая пунктура или удаление участков крауроза с помощью петлевой насадки аппарата «Сургитрон».
8. Больная, 32 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на мажущие кровянистые выделения из половых путей после полового акта. При осмотре с помощью зеркал обнаружено: шейка матки цилиндрической формы, вокруг наружного зева на передней и задней губе шейки матки имеется эктопия железистого эпителия ярко-красного цвета с зернистой поверхностью, контактно кровоточащая. При двуручном влагалищном обследовании патологии внутренних половых органов не обнаружено. Каков диагноз? Что следует предпринять?
Диагноз: эктопия шейки матки. Исследования: расширенная кольпоскопия; взятие мазков из цервикального канала и влагалищной части шейки матки для цитологического исследования на предмет атипии и РШМ; обследование на наличие ВПЧ 16, 18 типа. Лечение: радиоволновая конизация шейки матки в пределах здоровой ткани с последующим гистологическим исследованием полученного материала
11. Больная, 42 лет, поступила в гинекологическое отделение по наряду скорой помощи с жалобами на сильные схваткообразные боли внизу живота, кровяные выделения из половых путей. Четыре года назад впервые диагностирована миома матки малых размеров. При осмотре шейки матки в зеркалах: в канале шейки матки виден миоматозный узел диаметром 2 см. При влагалищном обследовании: матка плотная, увеличена до 4-5 нед беременности, болезненная при пальпации. Придатки с обеих сторон не определяются. Зона их безболезненная. Выделения кровянистые, умеренные. Каков диагноз? Какой будет тактика врача?
Диагноз: рождающийся субмукозный узел. Лечение: удаление рождающегося субмукозного узла с последующим выскабливанием слизистой оболочки полости матки.
12. Больная, 38 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на сильные локальные боли внизу живота, продолжающиеся около 4 дней, повышение температуры тела до 37,7 °С. Больная находилась на диспансерном учете в женской консультации по поводу миомы матки в течение последних 6 лет. При влагалищном исследовании обнаружено: матка в anteflexio, увеличена до 7-й недели беременности за счет субсерозного миоматозного узла в области дна матки диаметром 5-6 см. Узел мягковатой консистенции, резко болезненный при пальпации. Придатки с обеих сторон не определяются, зона их безболезненная. Выделения слизистые. Своды глубокие, безболезненные. Каков диагноз? Каким будет лечение?
Диагноз: миома матки 7 недель беременности. Нарушение питания субсерозного миоматозного узла. Лечение: хирургическое.
7. В женскую консультацию обратилась больная, 35 лет, выписанная из гинекологического отделения, где ей произведено раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки по поводу ДМК. Гистологический диагноз: железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Что следует предпринять?
Больной показано лечение КОК либо гестагенами во второй фазе МЦ с 14-го дня по 10 мг 2 раза в день 12 дней в течение 6 мес с последующим контролем состояния эндометрия (УЗИ на 5- 7-й день). Аспирационная биопсия эндометрия.
8. У больной, 47 лет, при ультразвуковом исследовании органов малого таза на 12-й день МЦ обнаружено: матка нормальных размеров, толщина эндометрия 22 мм. Размеры яичников в пределах возрастной нормы. Каков диагноз? Что следует предпринять?
Диагноз: гиперплазия эндометрия пременопаузального периода. С диагностической целью показано РДВ слизистой оболочки матки.
9. У больной, 21 года, с выраженным ожирением, страдающей ациклическими маточными кровотечениями, при цитологическом исследовании аспиратов из полости матки обнаружено: сосочковые структуры, значительное количество клеток эндометрия с признаками пролиферации, встречается атипия клеток. Каков предполагаемый диагноз? Какие методы диагностики целесообразны для постановки диагноза?
Диагноз: атипическая гиперплазия эндометрия. Обследование: УЗИ органов малого таза, РДВ с последующим морфологическим исследованием.
10. Больная, 35 лет, поступила с жалобами на обильные кровяные выделения из половых путей в течение 12 дней, слабость, головокружение (Hb - 95 гр/л). В анамнезе - 2 диагностических выскабливания стенок полости матки (последнее - 3 мес назад). Гистологическое заключение - гиперплазия эндометрия. Принимала последние 3 мес нон-овлон. Каков предполагаемый диагноз? Что следует предпринять?
Диагноз: рецидивирующая гиперплазия эндометрия, анемия. Учитывая рецидивирующую гиперплазию эндометрия, показано оперативное лечение, в объеме экстирпация матки.
6. Больная, 41 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на боли в области послеоперационного рубца и кровянистые выделения из него во время и после менструации. Кроме того, больную беспокоили боли внизу живота, особенно слева, усиливающиеся при менструации. При объективном исследовании в толще послеоперационного рубца прощупываются плотные, болезненные узелки. Рубец и кожа над ним синюшного цвета. При влагалищном обследовании обнаружено: матка в anteflexioanteversio нормальных размеров, плотная, безболезненная. Придатки справа не определяются. Слева и сзади от матки пальпируется болезненное образование размером 6x7x7 см, ограниченно подвижное, тугоэластической консистенции, гладкой поверхности. Выделения из половых путей слизистые, умеренные. Каков диагноз? Какой будет тактика врача?
Диагноз: наружный эндометриоз послеоперационного рубца. Эндометриоидная киста левого яичника. Дополнительное обследование: УЗИ органов малого таза с определением онкомаркёра СА-125, обследование ЖКТ. Лечение: иссечение эндометриоидных гетеротопий из операционного рубца, лапаротомия, удаление левых придатков.
7. Больная, 35 лет, обратилась к врачу женской консультации за 2 дня до начала менструации с жалобами на мажущие кровянистые выделения до и после менструации, обильные кровяные выделения и боли во время менструации. При влагалищном обследовании обнаружено: шейка матки чистая, цилиндрической формы. Матка шаровидной формы, крупнее нормы, безболезненная. Придатки не определяются, область их безболезненная. Каков предварительный диагноз? Какова будет тактика врача?
Диагноз: внутренний эндометриоз Обследование: УЗИ органов малого таза, гистероскопия. Лечение: прием КОК.
11. Больной, 54 лет, с посткоитальными кровотечениями произведена прицельная биопсия йоднегативного участка шейки матки. При гистологическом исследовании биоптата выявлена картина плоскоклеточного умеренно дифференцированного рака. Глубина инвазии 6 мм. При бимануальном обследовании: матка и маточные придатки не увеличены, подвижные, безболезненные. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. Каков диагноз? Какова тактика?
Плоскоклеточный РШМ IВ, G2. Комбинированное лечение (хирургическое и химиолучевое лечение).
12. Больная, 32 лет, обратилась к врачу с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. В течение 4 лет периодически проходила лечение у врача в женской консультации по поводу эктопии шейки матки. Применялись влагалищные ванночки с различными растворами и мазевые тампоны. При осмотре с помощью зеркал: на шейке матки видны разрастания в виде «цветной капусты». При бимануальном исследовании определяется увеличенная, плотная, бугристая шейка матки. Матка нормальных размеров, подвижна, безболезненна. Придатки матки не увеличены, безболезненны. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована, кровотечение после осмотра. Каков диагноз? Что является стандартным хирургическим лечением при IB1стадии?
Экзофитный РШМ. Стандартное хирургическое лечение РШМ IB1 стадии: операция Вертгейма.
13. Больная Н., 68 лет, постменопауза 18 лет, поступила в стационар с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Объективное обследование: при осмотре состояние удовлетворительное. АД - 180/110- 160/100 мм рт.ст. Масса тела 88 кг, рост 158 см. Живот мягкий, при пальпации безболезнен. Стул и мочеиспускание не нарушены. При осмотре с помощью зеркал: шейка цилиндрическая, «сочная». Из цервикального канала отходят незначительные кровянистые выделения. Бимануальное исследование: шейка матки не изменена, тело матки увеличено до 5-6-й недели беременности, плотное, безболезненное при пальпации, придатки не определяются, параметрии свободны, выделения кровянистые, умеренные. Ректальное исследование: опухолевые образования и инфильтраты в малом тазу не определяются. Произведена гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание матки с гистологическим исследованием соскобов: в соскобе из цервикального канала обнаружена слизь и небольшие сгустки крови, в соскобе из полости матки - очаговая пролиферация эндометрия со всеми признаками озлокачествления. Больной произведена операция - экстирпация матки с придатками. Гистологическое исследование операционного материала: опухоль ограничена эндометрием. Каков диагноз?
Клинический диагноз: рак эндометрия IA стадии
14. В гинекологическое отделение поступила больная, 70 лет, с жалобами на боли в левом бедре, особенно по ночам, на присутствие в моче и кале крови. Первый раз обратилась к врачу 3 мес назад. После осмотра врачом онкологомгинекологом было назначено только симптоматическое лечение. При осмотре в зеркалах: шейку матки осмотреть не удается из-за инфильтрации раковой тканью передней и задней стенок влагалища. Ректальное исследование: стенки влагалища и прямой кишки инфильтрированы раковой тканью, плотные. Тело матки увеличено до 11-й недели беременности, плотное, бугристое. В параметриях с двух сторон пальпируются инфильтраты, доходящие до стенок таза. Каков диагноз? Какое лечение проводят при данной стадии?
Диагноз: рак тела матки IVA стадии. Лечение: лечение комплексное и включает операцию, лучевую, гормональную или химиотерапию.
12. Пациентка, 39 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на ноющие боли в пояснице, внизу живота. МЦ не нарушен. Находится на диспансерном учете по поводу язвы желудка. Объективно: живот несколько увеличен, мягкий, безболезненный. При бимануальном исследовании в области придатков матки с обеих сторон определяются подвижные, плотные опухоли, величиной с мужской кулак. Матка не увеличена, плотной консистенции. Каков диагноз? Каким будет план ведения?
Диагноз: опухоль Крукенберга. С целью уточнения диагноза необходимы следующие методы обследования: УЗИ органов малого таза; СА-125 в сыворотке крови; цитологическое исследование пунктата из брюшной полости; фиброгастродуоденоскопия. Тактика при раке Крукенберга: лечение хирургическое - операция проводится совместно гинекологом и хирургом, Источник объем операции зависит от стадии первичной опухоли, в послеоперационном периоде - химиотерапия или лучевая терапия.
13. Больная, 50 лет, поступила в гинекологическое отделение на обследование с жалобами на боли внизу живота, нерегулярный стул, увеличение живота. Из анамнеза: 3 родов, 4 аборта. Часто лечилась по поводу воспаления придатков матки. Два последних года у гинеколога не была. Объективно: живот несколько увеличен, болезненный в нижних отделах, при перкуссии определяется наличие жидкости в брюшной полости. При осмотре с помощью зеркал: шейка матки не эрозирована, светлые слизистые бели. Бимануальное исследование: в малом тазу Источник KingMed.info 381 пальпируются плотные конгломераты, малоподвижные, умеренно болезненные, матка отдельно не определяется. Каков диагноз?
Диагноз: рак яичника. Асцит.
11. Больная С., 33 лет, поступила в стационар с жалобами на кровяные выделения из половых путей. Анамнез: считает себя больной в течение 2 дней, когда впервые после задержки менструации (8 нед) появились ноющие боли внизу живота и кровяные выделения из половых путей. Объективно: состояние удовлетворительное; со стороны органов и систем патологии не выявлено. Осмотр шейки матки с помощью зеркал: шейка матки цилиндрической формы, чистая; наружный зев закрыт; влагалищное обследование: наружные половые органы развиты правильно; влагалище рожавшей женщины; матка округлой формы, плотная, болезненна при пальпации, увеличена до 11-12-й недели беременности; придатки с обеих сторон увеличены, болезненны при пальпации; выделения кровяные, умеренные; своды глубокие, безболезненные. Каков предварительный диагноз? Каким будет план обследования? Каков заключительный диагноз? Как следует проводить лечение?
Предварительный диагноз: начавшийся самопроизвольный выкидыш 9 нед? Пузырный занос? Величина матки превышает срок беременности. План обследования: качественное и количественное исследование содержания ХГ в моче и крови (при пузырном заносе уровень его превышает таковой при нормальной беременности в 50-100 раз); УЗИ (при ПЗ выявляется увеличение размеров матки, отсутствие плода, наличие гомогенной мелкокистозной ткани; можно диагностировать наличие текалютеиновых кист). Заключительный диагноз: пузырный занос. Лечение: хирургическое (удаление пузырной ткани из полости матки).
12. Больная В., 38 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на общую слабость, одышку, кашель и темные кровяные выделения из половых путей в течение 1 нед. Анамнез: беременностей - 3, абортов - 2. Во время последнего искусственного прерывания беременности сроком 12 нед обнаружен пузырный занос. Спустя 8 мес появился кашель. Объективно: состояние больной средней тяжести. Пульс 98 в минуту, АД 100/75 мм рт.ст. Кожа и слизистые оболочки бледные. В легких выслушивается жесткое дыхание над всей их поверхностью, резко ослабленное в нижних отделах. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно; влагалище рожавшей женщины; шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт; матка увеличена до 7 нед беременности, мягковатой консистенции, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются, зона их безболезненна. Выделения кровяные, умеренные. Рентгеноскопия грудной клетки: на протяжении обоих легочных полей видны множественные, округлой формы мелкие узлы диаметром до 1 см, более густо расположенные в нижних отделах легких. Каков диагноз? Какой будет тактика врача женской консультации? Как следует проводить лечение?
Диагноз: хориокарцинома с метастазами в легкие? Тактика врача женской консультации: госпитализация больной в онкологический стационар. Лечение: после соответствующего обследования решить вопрос об оперативном лечении (экстирпация матки с придатками) с последующим назначением полихимиотерапии.
11. Больная М., 24 лет, поступила в гинекологическое отделение 28.03 по направлению врача женской консультации с диагнозом: начавшийся самопроизвольный выкидыш 4-5-й недели для лечения, направленного на сохранение беременности. Больная предъявляла жалобы на тянущие боли внизу живота, незначительные кровяные выделения из половых путей. Из анамнеза: считает себя больной с 27.03, когда появились тянущие боли внизу живота после небольшой физической работы. Последняя нормальная менструация с 01.02 по 04.02. Свое состояние расценила как угрозу выкидыша, приняла 2 таблетки дротаверина. 28.03 боли внизу живота усилились, появились кровяные выделения из половых путей. Врач женской консультации после осмотра больную госпитализировал. В приемном отделении стационара: объективно - состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, пульс 78 в минуту, АД 120/80. Живот мягкий, безболезненный. При осмотре шейки матки в зеркалах: слизистая оболочка влагалища цианотичная, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Влагалищное исследование: матка увеличена до 4-5-й недели беременности, мягковатой консистенции, тракция за шейку болезненна, придатки слева утолщены, пастозны, незначительно болезненны. Выделения из половых путей кровянистые. Каков предварительный диагноз? Какой будет тактика врача? Каков заключительный диагноз?
Предварительный диагноз: начавшийся самопроизвольный выкидыш 4-5 нед? Подозрение на левостороннюю трубную беременность. Обоснование: болезненные тракции за шейку матки, увеличение и болезненность левых придатков, кровяные выделения из половых путей. Тактика врача: УЗИ (наличие или отсутствие плодного яйца в матке); исследование на β-ХГЧ; при необходимости диагностическая лапароскопия (при малом сроке беременности может быть неинформативна). Заключительный диагноз: левосторонняя трубная беременность, прервавшаяся по типу внутреннего разрыва плодовместилища. Лечение: хирургическое.
12. Больная К., 26 лет, госпитализирована в стационар 01.02 с жалобами на резкие боли внизу живота, иррадиирущие в задний проход, остро возникшие около 2 ч назад, слабость, головокружение. Из анамнеза: считает себя больной с 01.02, когда после физической нагрузки появились резкие боли внизу живота, слабость, головокружение. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 28 дней. Последняя нормальная менструация с 24.11 по 28.11. Беременностей три: одни срочные роды, два искусственных аборта. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, пульс 105 в минуту, АД 90/50 мм рт.ст. Живот резко болезненный в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины положительные. Осмотр шейки матки с помощью зеркал: слизистая оболочка влагалища цианотичная, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Влагалищное обследование: матка больше нормальной величины, мягковатой консистенции, движения за шейку матки резко болезненные, придатки матки не пальпируются из-за резкой болезненности, задний свод нависает, резко болезненный при пальпации. Выделения слизистые, скудные. Каков диагноз? Какой будет тактика врача?
Диагноз: внематочная беременность, прервавшаяся по типу разрыва трубы. Обоснование: задержка менструации; состояние больной; объективные данные (влагалищное исследование, «острый живот»). Тактика врача: учитывая тяжесть состояния больной, в данной ситуации нельзя назначать дополнительные методы исследования (УЗИ, исследование на β-ХГЧ). Большую помощь для решения вопроса о дальнейшем ведении больной может оказать пункция брюшной полости через задний свод. При получении темной, несворачивающейся крови диагноз можно считать установленным. Лечение: срочное оперативное вмешательство.
21. К врачу обратилась девушка, 16 лет, с жалобами на утомляемость, слабость, периодические головокружения. При опросе выяснено, что 1 мес и 2 нед назад произведен искусственный аборт, без осложнений. Половой партнер постоянный, половая жизнь регулярная. В настоящее Источник время для предохранения по рекомендации врача использует презерватив. При обследовании в крови выявлено снижение гемоглобина, уровень сывороточного железа на нижней границе нормы. Какой метод контрацепции лучше порекомендовать пациентке?
Метод выбора - КОК, влагалищное кольцо или пластырь. Эти методы обладают возможностями послеабортной реабилитации РС, а также способствуют уменьшению менструальной кровопотери и восстановлению показателей красной крови.
22. Девушка, 15,5 лет, учится в училище, соматически здорова, желает использовать контрацепцию. Рост 164 см, масса тела 58,2 кг. Половое развитие соответствует возрасту. Постоянного партнера нет, половая жизнь 2 раза в месяц и чаще. Юношеские угри на лбу и подбородке. Какой метод контрацепции лучше порекомендовать пациентке?
Оптимальным способом контрацепции для девушки-подростка будет сочетание КОК и презерватива. Учитывая наличие угрей, рекомендуется применение микродозированного КОК, содержащего антиандрогены или высокоселективные гестагены.
23. Женщина, 21 год, замужем. Шесть месяцев назад были срочные роды, кормит ребенка грудью, желает использовать контрацепцию. Беременность и роды планирует не ранее чем через 5 лет. Рост 174 см, масса тела 73 кг. Соматически здорова. До родов отмечает болезненность менструаций в первые 2 дня, иногда по этому поводу приходилось принимать ношпу* или нурофен* . Какой метод контрацепции лучше порекомендовать пациентке?
Женщине в период лактации, исходно страдающей дисменореей и нуждающейся в длительной контрацепции, можно предложить введение Мирены.
24. Женщина, 36 лет, преподаватель колледжа, состоит в незарегистрированном браке, страдает миопией легкой степени, хроническим пиелонефритом с редкими обострениями. Нуждается в регулярной контрацепции. Рост 154 см, масса тела 63,6 кг. Из гинекологических заболеваний - ПМС, который проявляется отеками лица и тела, раздражительностью, плаксивостью, снижением концентрации, иногда - расстройством стула. Какой метод контрацепции лучше порекомендовать пациентке?
Оптимальным методом регулярной контрацепции у женщины старшего репродуктивного возраста, страдающей ПМС, при отсутствии противопоказаний будет микродозированные КОК. В данном случае, в связи с наличием ПМС следует рекомендовать Джес.
25. На консультацию к гинекологу обратилась женщина, 24 лет, замужем, половая жизнь регулярная. Накануне вечером при сексуальном контакте произошел разрыв презерватива. Беременность не планирует по семейным обстоятельствам. Предложите метод экстренной контрацепции. Какой будет тактика врача?
Необходим однократный прием Эскапела. Следует обязательно решить вопрос с регулярной контрацепцией, при отсутствии противопоказаний можно предложить КОК или введение Мирены.
21. Больная Н., 27 лет, обратилась к гинекологу по поводу отсутствия беременности в течение 2 лет регулярной половой жизни без контрацепции. Менструации с 13 лет, регулярные, через 28 дней, по 2 дня, скудные, безболезненные. В анамнезе 3 искусственных аборта, которые протекали без осложнений. Осмотр с помощью зеркал: слизистая оболочка влагалища и шейки матки чистая, бимануальное обследование: тело матки не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки матки слева и справа не определяются, область их безболезненна, выделения из половых путей слизистые. Каков предположительный диагноз? Каким будет план обследования и лечения?
Диагноз: вторичное бесплодие. Синдром Ашермана? План обследования и лечения: основным методом диагностики служит гистероскопия. Лечение заключается в рассечении синехий под контролем гистероскопии с последующей циклической гормонотерапией в течение 3-6 мес. Для уменьшения вероятности повторного образования внутриматочных сращений целесообразно вводить в полость матки ВМК на период не менее 1 мес
22. Больной, 25 лет, произведена ГСГ по поводу первичного бесплодия. На рентгенограмме: полость матки Т-образной формы, маточные трубы укорочены, ригидные, с расширениями дистальных отделов в виде луковицы; четкообразное изменение труб, выхода контрастного вещества в брюшную полость не наблюдается. Для какого заболевания наиболее характерны подобные изменения? Какой будет тактика врача?
Диагноз: туберкулез половых органов. Тактика врача: при подозрении на туберкулез половых органов врач акушер-гинеколог должен обеспечить консультацию фтизиатра, направление в специализированное учреждение.
23. Больная Д., 35 лет, обратилась к гинекологу по поводу отсутствия беременности в течение 12 мес регулярной половой жизни без контрацепции. Менструации с 12 лет, регулярные, через 28 дней, по 4 дня, умеренные, безболезненные. Брак первый, до этого в течение 7 лет половая жизнь нерегулярная, от беременности предохранялась презервативом. Регулярно наблюдается у гинеколога, считает себя здоровой. У мужа брак третий, детей ни в одном браке не было. Осмотр с помощью зеркал: слизистая оболочка влагалища и шейки матки чистая, бимануальное обследование: тело матки не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки матки слева и справа не определяются, область их безболезненна, выделения из половых путей слизистые, умеренные. Каков предположительный диагноз? Каким будет план обследования и лечения?
Диагноз: бесплодный брак, подозрение на мужское бесплодие. План обследования и лечения: направление мужа к андрологу, спермограмма. Обследование женщины в объеме: трехмесячный график базальной температуры, ГСГ, УЗИ, определение прогестерона на 20-24-й день МЦ.
24. Больная, С. 24 лет, обратилась к гинекологу по поводу отсутствия беременности в течение 2,5 лет регулярной половой жизни без контрацепции. Менструации с 11 лет, преимущественно нерегулярные, через 28-45 дней, по 4-5 дней, умеренные или обильные, иногда со сгустками, безболезненные. Брак второй, у первого мужа во втором браке двое детей. У гинеколога не наблюдается, для регуляции менструаций периодически самостоятельно принимает Марвелон. При объективном осмотре выявлен избыточный рост волос на лице и туловище, розовые стрии на бедрах и молочных железах, галактореи нет, ИМТ = 31,4, отложение подкожного жира по андроидному типу. Осмотр с помощью зеркал: слизистая оболочка влагалища и шейки матки чистая, бимануальное обследование: шейка матки чистая, коническая, тело матки уменьшено, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки матки слева и справа не определяются, область их чувствительна при пальпации, выделения из половых путей слизистые, умеренные. Каков предположительный диагноз? Каким будет план обследования и лечения?
Диагноз: первичное бесплодие, вероятно, эндокринного генеза. План обследования и лечения: направление мужа к андрологу, спермограмма. Обследование женщины в объеме: трехмесячный график базальной температуры, ГСГ, УЗИ, определение прогестерона на 20-24-й день МЦ, посткоитальный тест. Лечение предусматривает коррекцию выявленных эндокринных нарушений, с последующим восстановлением овуляции.
25. В результате обследования бесплодной супружеской пары у мужа выявлена олигоспермия с сохраненной нормальной подвижностью сперматозоидов и при отсутствии их морфологических изменений, у жены - высокий уровень антиспермальных антител. Какой метод преодоления бесплодия целесообразно использовать у этой пары?
ИСМ
11. Женщина, 29 лет, обратилась к врачу женской консультации. Жалоб на момент обращения не предъявляет. В анамнезе 4 беременности - все завершились самопроизвольным выкидышем при Источник KingMed.info 481 сроке 4-5 нед беременности. В ходе предварительного обследования выявлена двурогая матка. Какова тактика врача?
Имеющийся порок развития матки может быть причиной неудачных попыток выходить беременность. С целью коррекции порока необходимо предложить пациентке оперативное вмешательство (операция Штрассмана).
12. Девушка, 15,5 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на периодически возникающие боли тянущего характера в нижних отделах живота. Половой жизнью не живет. Менструаций не отмечала. При эхографическом исследовании матка - без особенностей, в проекции влагалища визуализируется образование неоднородной структуры 4x5 см. Каков диагноз? Какова тактика врача?
Атрезия влагалища. Гематокольпос. Показано хирургическое вмешательство в объеме расщепления заросшего пространства.
11. Больная, 50 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на тянущие боли внизу живота и в пояснице, усиливающиеся после физической нагрузки, дискомфорт и чувство инородного тела в области наружных половых органов, временами частое мочеиспускание, приливы жара до 1-2 раз в сутки. В анамнезе двое родов, первые из которых осложнились разрывом промежности, вторые - без патологических особенностей. До 48 лет МЦ был не нарушен: менструации по 5-6 дней через 28-29 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 5 мес назад, до этого в течение года (в 48 лет) - регулярная через 35-40 дней, по 3-4 дня, скудная, безболезненная. При влагалищном обследовании: половая щель зияет, при натуживании за пределы входа влагалища выходят передняя и задняя стенки влагалища с образованием цисто- и ректоцеле. Шейка матки цилиндрической формы, чистая, слизистая оболочка бледно-розовая. Матка нормальной величины, плотная, подвижная, безболезненная, в retroflexio-retroversio. Придатки без особенностей. Выделения слизистые, светлые, скудные. Каков диагноз? Каким будет план ведения, объем операции?
. Диагноз: опущение стенок влагалища с образованием цистоцеле, ректоцеле; КС (легкая степень) План ведения, объем операции: необходимо оперативное лечение пролапса тазовых органов, плановая передняя и задняя пластика влагалища, леваторопластика. Решить вопрос о назначении ЗГТ или применении фитоэстрогенов. При подготовке к оперативному лечению использовать препараты эстриола для местного применения.
12. К врачу женской консультации обратилась пациентка, 57 лет, с жалобами на непроизвольное подтекание мочи при физическом напряжении, смехе, акте дефекации. В анамнезе - двое родов per vias naturales. Какой план обследования необходим для уточнения диагноза? Какова тактика врача?
Необходимо провести комбинированное уродинамическое исследование, тесты для верификации стрессового недержания мочи. При подтверждении диагноза - хирургическая коррекция
11. В приемное отделение многопрофильной больницы поступила девочка, 12 лет, с жалобами на боли и кровяные выделения в области половых органов. Из анамнеза известно, что час назад упала, катаясь на коньках. При осмотре обнаружены разрыв слизистой оболочки в области половых губ и клитора, отек и цианоз половых губ. Мочеиспускание затруднено, резко болезненно, моча с примесью крови. Поставьте диагноз и определите врачебную тактику.
Диагноз: разрыв слизистой оболочки клитора и обеих половых губ, гематома обеих половых губ. Тактика: необходимо быстро оценить состояние пациентки (геморрагический, болевой шок?), ввести обезболивающие средства и с учетом кровопотери начать проведение инфузионной, а с учетом кровопотери, возможно, и трансфузионной терапии. Для подтверждения/исключения разрыва стенки мочевого пузыря нужно провести его катетеризацию. Пациентке показано экстренное хирургическое лечение - наложение кровоостанавливающих швов, при необходимости (нарастание гематомы) - ее вскрытие, прошивание кровоточащих сосудов, дренирование полости. В послеоперационном периоде показано применение пузыря со льдом на область вульвы, а с учетом риска инфицирования раны - антибактериальную терапию и введение противостолбнячной сыворотки.
12. К врачу женской консультации обратилась женщина, 37 лет, с жалобами на белесые обильные выделения из половых путей в течение последних 2 лет, периодически возникающий зуд в области влагалища. За медицинской помощью не обращалась, лечилась самостоятельно антибактериальными средствами для влагалищного использования. В анамнезе 7 лет назад своевременные роды, стремительные, осложнившиеся разрывом шейки матки 2-й степени и разрывом промежности 2-й степени. При осмотре обнаружено: половая щель зияет, выделения из половых путей обильные, густые, слизистые, белесые; шейка матки резко деформирована, рубцово изменена по типу «акульей пасти». Каков план ведения пациентки?
Пациентку необходимо направить в плановом порядке на оперативное лечение в объеме кольпоперинеолеваторопластики и пластики шейки матки методом расслоения с целью восстановления архитектоники тазового дна и веретенообразной формы цервикального канала. Предварительное обследование должно включать цитологическое исследование шейки матки, расширенную кольпоскопию, бактериологическое и бактериоскопическое исследование отделяемого половых органов.
15. Женщина, 30 лет, на амбулаторном приеме у акушера-гинеколога. Речь идет о выборе оптимального для нее метода контрацепции. При сборе анамнеза и физикальном исследовании поставлен диагноз «доброкачественная дисплазия молочной железы». Какими исследованиями можно подтвердить диагноз? Какой метод контрацепции оптимален в данном случае?
В данном случае наиболее уместным методом диагностики для уточнения диагноза будет эхомаммография. В качестве контрацепции наиболее всего подходят КОК или применение чистых гестагенов. Одновременно достигается контрацептивный и лечебный эффект в отношении доброкачественной дисплазии молочной железы.
16. Женщина, 42 лет, жалуется на тянущие боли в наружно-верхних квадрантах обеих молочных желез на протяжении последних двух лет. Боли отмечаются в течение нескольких дней, предшествующих началу менструации. Каков предполагаемый диагноз? Каким будет план обследования?
Скорее всего речь идет о доброкачественной дисплазии молочной железы. Хотя при таких жалобах в первую очередь необходимо исключать возможное злокачественное новообразование. Начинать следует с физикального обследования. В дополнение к этому выполняют эхомаммографию и рентгенологическое исследование.
12. Женщина, 26 лет, доставлена с жалобами на острую боль внизу живота. Болевой приступ начался 2 ч назад. В настоящее время боль разлитого характера охватывает всю брюшную полость. При попытке сесть возникают тошнота и головокружение. Кроме того, пациентка обращает внимание на боль в верхней трети плеча, сравнивая ее с таковой при ушибе. С начала заболевания признаков кровотечения, выделений из половых путей, дизурии или нарушения стула отмечено не было. Со слов пациентки, последняя менструация была примерно месяц назад. Ведет регулярную половую жизнь. В последнее время живет с одним половым партнером. Для контрацепции Источник KingMed.info 542 периодически пользуется презервативами. В возрасте 19 лет пациентка была госпитализирована с подозрением на хламидийную инфекцию органов малого таза. Три года назад находилась на стационарном лечении. Данные о сопутствующих заболеваниях в истории болезни отсутствуют. При осмотре: состояние тяжелое, кожа бледная, покрыта холодным липким потом. Конечности холодные. Больная вынуждена постоянно лежать в постели. Температура тела 35,9 °С, ЧСС 120 в минуту, АД 95/50 мм рт.ст. Живот вздут, при пальпации болезненный. Отмечается выраженное защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Тест на беременность положительный. По анализу крови: Нb - 96 г/л, лейкоциты - 7,1х109/л, тромбоциты - 204х109/л. Какой диагноз можно поставить? Какова дальнейшая лечебная тактика?
При возникновении острых болей в брюшной полости у женщин фертильного возраста в первую очередь следует подозревать внематочную беременность. Это подтверждают данные анамнеза (головокружение, потеря сознания, острые приступы тошноты, болевой синдром в брюшной полости с иррадиацией в верхнюю треть плеча). Подобная клиническая картина развивается при профузном кровотечении в брюшной полости. Об остром развитии патологического состояния свидетельствуют возникновение тахикардии на фоне сниженного АД, бледность, липкий холодный пот, холодные конечности (централизация кровотока). Дополнительным фактором, в конечном счете определяющем диагноз, служит тест на беременность, который в данном случае положительный. Для стабилизации тяжелого состояния больной следует принять срочные меры. Необходима экстренная операция. Порядок действий при подозрении на внематочную беременность: дача кислорода; придание опущенного положения головному концу кровати; установка двух венозных катетеров большого диаметра и немедленное начало инфузии, переливание эритроцитарной массы; получение согласия больной или ее родственников на лапаротомию и сальпингэктомию; подготовка для аутогемотрансфузии (Cell-saver); транспортировка больной в операционный блок.
13. Девочка, 14 лет, поступила с жалобами на сильные боли внизу живота, более выраженные справа. Считает себя больной в течение суток. Боли возникли внезапно, без видимых провоцирующих факторов. Кроме того, пациентка предъявляет жалобы на озноб и прогрессирующее повышение температуры тела. Самочувствие плохое, аппетит снижен. Рвоты не было. В последний час отмечает возникновение профузного пота. Пациентка сообщила, что стул в последний раз был около суток назад. До настоящего времени он всегда был регулярным. Подобные интенсивные и острые боли возникли в первый раз. Последняя менструация была 2 нед назад. Цикл нерегулярный, иногда случаются короткие задержки менструации. В истории болезни сведений о сопутствующих заболеваниях нет. При осмотре: состояние тяжелое, температура тела 37,9 °С, ЧСС 112 в минуту, АД 116/74 мм рт.ст. Кожа бледная, горячая и влажная на ощупь. Живот симметрично вздут, при пальпации болезненный. Отмечается защитное напряжение мышц брюшной стенки, особенно в правой подвздошной области. По анализу крови: Нb - 138 г/л, лейкоциты - 14,2х109/л, тромбоциты - 390х109/л, С-реактивный белок - 55 мг/л (N
В плане дифференциальной диагностики следует рассматривать острые гинекологические заболевания (перекрут ножки кисты яичника, разрыв капсулы кисты яичника, апоплексия яичника, внематочная беременность) и острые хирургические состояния (аппендицит, острые заболевания мочевыводящих путей и др.). У больной присутствуют все признаки «острого живота», что, вероятно, потребует проведения в короткие сроки оперативного вмешательства. С учетом данных анамнеза можно предположить, что у пациентки перекрут ножки кисты яичника, апоплексия яичника или острый аппендицит. Апоплексия яичника, как правило, сопровождается менее выраженными системными нарушениями и менее интенсивными болями, хотя полностью исключать эти заболевания не стоит. Дальнейшие назначения должны включать проведение теста на беременность и общего анализа мочи. На следующем этапе диагностики необходимо выполнить УЗИ органов малого таза. При подтверждении патологии яичника необходимо в кратчайшие сроки провести лапароскопическое оперативное вмешательство. При отсутствии достоверных признаков острого аппендицита или перекрута яичника проводят лапароскопию с использованием методов, определяющих дальнейшую тактику лечения и ход оперативного вмешательства.
11. Женщина, 34 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на периодически возникающие боли внизу живота, больше справа. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе двое срочных родов и два медицинских аборта без осложнений. Осмотр с помощью зеркал: слизистая оболочка влагалища и шейки матки чистая, наружный зев щелевидный. Бимануальное обследование: тело матки не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное; придатки матки слева не определяются, область их безболезненна, справа пальпируется овоидной формы образование размером 10x12 см с гладкой поверхностью, тугоэластической консистенции, подвижное, безболезненное, своды глубокие, выделения из половых путей слизистые. Каков предварительный диагноз? Какой будет тактика врача?
Предварительный диагноз: цистаденома правого яичника. Тактика врача: плановая госпитализация больной (после дообследования) для хирургического лечения.
12. Женщина, 20 лет, обратилась в женскую консультацию для постановки на учет, считает себя беременной (двухнедельная задержка менструации). Объективно: состояние удовлетворительное, живот мягкий, безболезненный. АД 120/80 мм рт.ст., пульс 72 в минуту. При осмотре с помощью зеркал: слизистая оболочка влагалища цианотична, шейка матки конической формы, наружный зев точечный. При бимануальном обследовании: тело матки больше нормальной величины, мягковатой консистенции, движения за шейку матки безболезненны, придатки слева не определяются, область их безболезненна, справа утолщены, пастозны, чувствительны при пальпации, своды глубокие. Выделения из половых путей слизистые. Тест на беременность, со слов пациентки, положительный. Трансвагинальное УЗИ - отсутствие трофобласта в полости матки. Каков диагноз? Какой будет тактика врача женской консультации?
Диагноз: подозрение на прогрессирующую внематочную беременность. Тактика: необходима экстренная госпитализация в стационар.
1. У пациентки А. произошел самопроизвольный выкидыш в сроке 9 нед беременности. Взят биопсийный материал из области маточноплацентарного ложа для патологоанатомического исследования. Обнаружено, что большая часть спиральных артерий в материале имеет хорошо выраженные мышечный и эластический компоненты в стенке, у небольшого количества артерий отмечаются признаки лизиса мышеlшоэластического компонента с замещением их фибриноидной тканью. Какие патогенетические основы прерывания беременности можно предположить в данной ситуации?
Неполноценная первая волна инвазии цитотрофобласта в спиральные артерии.
2. Во время УЗИ в 19 нед беременности у пациентки М. отмечено, что пуповина содержит два сосуда. Нормально ли это?
Нет, пуповина должна содержать три сосуда: две артерии и одну вену.
l. На приеме у беременной Н. отмечена ЧСС 96 в минуту в покое. Каковы диагноз и тактика?
Компенсаторное увеличение ЧСС, характерное для данного срока беременности.
2. У беременной А. в 34 нед беременности выявлен уровень гемоглобина 118 г/л. Каковы диагноз и тактика?
Физиологическая rемодилюция, не требующая терапии.
1. Пациентка М., 10-е сутки после родов, жалуется на болезненность сосков в начале кормлении, при осмотре обнаружены трещины обоих сосков. Ваши действия?
Исправить прикладывание ребенка к груди матери.
2. Пациентка Н., 1 мес после родов, жалуется на нехватку молока - ребенок с плачем отпускает грудь, затем снова присасывается. Масса тела ребенка при рождении - 3470 г, через месяц - 4130 г. Ваши рекомендации?
Рекомендовать обратиться к педиатру для поиска причин беспокойства ребенка - прибавка массы тела более 500 г свидетельствует о достаточном количестве молока у матери.
1. Пациентка Н. беременна. Известно, что первый день последней менструации был 11.09. Рассчитайте предполагаемую дату родов.
Дата родов - 18.06.
2. В ходе наружного и внутреннего акушерского исследований измерены следующие размеры: - distantia spinarum - 26; - distantia cristarum - 28; - distantia trochanterica - 30; - conjugata extema - 21; - индекс Соловьева - 1,4; - индекс Франка - 12; - conjugata diagonalis - 13,4; - ромб Михаэлиса: вертикальный размер - 13, горизонтальный размер - 12. Какое заключение можно сделать?
Нормальные размеры женского таза.
1. При влагалищном исследовании беременной в женской консультации обнаружено, что размер диагональной конъюгаты равен 12 см, а индекс Соловьева - 1,5. Вычислите размер истинной конъюrаты и подтвердите еше тремя способами.
12 см - 1,5 см = 10,5 см.
2. При наружном акушерском исследовании беременной в сроке 35 нед обнаружено, что матка имеет форму овоида, вытянутого в поперечном направлении. Каков предполагаемый диагноз?
Поnеречное положение плода.
1. При влагалищном исследовании во втором периоде родов обнаружено, что маточный зев раскрыт на 10 см, стреловидный шов расположен в прямом размере узкой части малого таза, малый родничок определяется под лоном, большой не достигается. Диагноз?
Второй период родов, передний вид затылочного предлежания.
2. При влагалищном исследовании обнаружено, что маточный зев раскрыт на 5 см, стреловидный шов расположен в косом размере входа малого таза, малый родничок определяется ближе к крестцу, большой достигается с трудом. Диагноз?
Первый период родов, задний вид затылочного предлежания.
1. Первобеременная, 20 лет, доставлена в родильный дом со схватками через 5-6 мин по 40-45 с, средней силы и болезненности, которые продолжаются в течение 7 ч. АД - 115/70 мм рт.ст, пульс - 80 в минуту, удовлетворительного наполнения. Акушерское исследование: окружность живота - 96 см, высота стояния дна матки - 32 см, размеры таза - 26-29- 32-21. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 146 в минуту, слева, ниже пупка. Шейка матки сглажена, открытие зева 5 см, края тонкие, растяжимые. Плодный пузырь цел, хорошо наливается при схватке. Малый родничок - слева спереди, большой - сзади справа, выше малого, стреловидный шов - в правом косом размере. Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу нет. Выделения слизистые. Диагноз? Обоснование диагноза.
Диагноз: беременность 40 нед, затылочное предлежание, первая позиция, передний вид, первый период родов. Обоснование: открытие маточного зева 5 см - первый период родов; расположение малого родничка спереди и слева - первая позиция, передний вид; расположение малого родничка ниже большого - затылочное предлежание.
2. Повторнородящая, 26 лет, поступила в родильный дом с началом схваток. Первая беременность закончилась нормальными родами. Масса плода - 3200 г, длина - 52 см. Данная беременность - вторая. Размеры таза - 25-28-31-20. Положение плода продольное. Головка плода в полости малого таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 132 в минуту. Шейка матки сглажена. Открытие зева полное. Плодного пузыря нет. Головка плода находится в полости малого таза, занимает всю внутреннюю поверхность лона, всю крестцовую впадину, копчик, седалищные ости с боков. Малый родничок - спереди у лона, большой - сзади у крестца, выше малого. Стреловидный шов в прямом размере. Диагноз? Обоснование диагноза. В какой плоскости малого таза расположена головка?
Диагноз: беременность 40 нед, затылочное вставление, первая позиция, передний вид, второй период родов. Обоснование диагноза: открытие маточного зева полное - второй период родов; расположение малого родничка спереди и ниже большого - передний вид затылочного вставления. Головка занимает все опознавательные точки плоскости выхода полости малого таза, стреловидный шов в прямом размере - головка находится в плоскости выхода.
1. Роженица пребывает в первом периоде родов. Частота схваток - через кажпые 3 мин. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие маточного зева - 3 см, головка плода - малым сегментом в плоскости входа в малый таз. Через 2 ч открытие маточного зева - 5-6 с 1, головка плода большим сегментом в плоскости входа в малый таз. Схватки частые (5-6 за 10 мин), болезненные. Диагноз? Тактика ведения?
Чрезмерно сильная родовая деятельность. Показано обезболивание родов или токолиз.
l. Первородящая, 17 лет, поступила с указанием на схватки в течение 10 ч. Анамнез не отягощен. Беременность 40 нед. Размеры таза нормальные. Предполагаемая масса плода - 3900 r. При наружном исследовании: тазовый конец плода над входом в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 в минуту. Per vaginam: открытие зева 3 см, края зева тонкие, плодный пузырь цел, предлежат ножки, мыс не , 1 1остижим, экзостозов в малом тазу нет. Диагноз? Тактика врача.
Диагноз: беременность 40 нед, полное ножное предлежание, первый период родов, юная первородящая. Тактика врача: кесарево сечение в экстренном порядке, учитывая крупные размеры плода (3900 г) и полное ножное предлежание.
2. Повторнородящая, 25 лет, поступила с указанием на схватки в течение 2 ч. Из анамнеза: вторая беременность, доношенная, первая беременность 2 года назад закончилась родами без осложнений (вес - 3500 r, длина - 52 см). При наружном исследовании: над входом в малый таз определяется мягковатое образование, прижатое ко входу в малый таз. Сердцебиение плода - 140 в минуту ясное, ритмичное. Предполагаемая масса плода - 3200 r. Per vaginam: открытие зева - 3 см, плодный пузырь цел, предлежат ягодицы во входе в малый таз, мыс не достигается, экзостозов нет. Диагноз? Тактика врача?
Диагноз: беременность 40 нед, чисто ягодичное предлежание, первый период родов. Тактика врача: роды продолжить вести консервативно, через естественные родовые пути, во втором периоде родов оказать пособие по Цовьянову 1, учитывая чисто ягодичное предлежан-ие и предполагаемую массу плода (3200 г).
1. Первые своевременные физиологичные (неосложненные) роды одним плодом per vias naturales. Через сколько времени следует приложить ребенка к груди матери?
Сразу после рождения.
2. Четвертые сутки после вторых самопроизвольных родов, осложнившихся массивным кровотечением, недостаточное количество молока у матери. Старший ребенок был на эксклюзивном грудном вскармливании до 6 мес. Диагноз? Тактика?
Синдром Шихана. Вторичная гипогалактия. Ребенку необходим докорм.
1. У родильницы Н. на 3-и сутки отмечаются мутные лохии с неприятным запахом. Диагноз? Тактика?
Эндометрит. Антибактериальная терапия. Аспирационнопромывное дренирование матки.
2. У родильницы И. на 4-е сутки отмечаются локальное покраснение и болезненное уплотнение в верхненаружном квадранте правой молочной железы. Диагноз? Тактика?
Мастит. Антибактериальная терапия. Подавление лактации.
1. У ребенка Н., 4 сут жизни после преждевременных родов, через естественные родовые пути билирубин крови составляет 300 мкмоль/л. Диагноз? Тактика?
Желтуха новорожденных, требующая фототерапии.
2. Ребенок К., 3 сут после своевременных родов в родильном доме, практикующем совместное пребывание матери и ребенка. Масса тела при рождении - 3550 r, масса тела на момент осмстра - 3225 r. Оцените потерю массы, обоснуйте дальнейшую тактику ведения.
Потеря массы тела менее 10%. Динамическое взвешивание.
1. Доношенный новорожденный имеет массу тела 2600 г и рост 50 см. Диагноз?
ЗРП
2. Доношенный новорожденный родился с массой 3600 r и ростом 52 см. На 4-е сутки жизни масса новорожденного - 3200 г. Диагноз?
Патологическая потеря массы тела (более 10%).
1. Первобеременная 24 лет обратилась в женскую консультацию при сроке беременности 12 нед. Группа крови - A(ll), Rh (-) (паспортные данные). Каковы должны быть обследование и тактика врача?
Исследование крови на наличие антител в динамике беременности. Выявление резус-принадлежности мужа (отца ребенка). Если муж Rh(+) - антенатальная (в 28 нед) и постнатальная профилактика.
2. Повторнобеременная 32 лет направлена в отделение патологии беременных с диагнозом: беременность 32 нед, резус-конфликтная беременность (титр антител 1:32). Тактика врача стационара? Какая доза анти-Rh глобулина потребуется для постнатальной профилактики в данном случае?
Показаны УЗИ (гепатомегалия, систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии и другие признаки ГБП), амниоцентез для определения уровня билирубина в околоплодных водах, профилактика РДС. Решение вопроса о времени досрочного родоразрешения зависит от rезулыатов до обследования. Анти-Rh-профилактика в данном случае бессмысленна.
1. На первом приеме у врача женской консультации беременная 32 лет. Менструальный срок беременности - 8-9 нед. Матка увеличена до 11-12 нед. Диагноз? План обследования?
Многоплодная беременность? Пузырный занос? УЗИ.
2. Машиной скорой помощи в родильный дом доставлена роженица в первом периоде родов с двойней (35 нед). По данным УЗИ - первый плод в тазовом предлежании, второй - в головном. Тактика врача?
Кесарево сечение как профилактика коллизии близнецов.
1. Первородящая, 23 лет, находится в родах 9 ч. Схватки - через 4-5 мин, продолжительностью 25-30 с. Состояние плода удовлетворительное. При влагалищном исследовании обнаружено: шейка матки резко укорочена, цервикальный канал проходим для двух пальцев, плодный пузырь цел, предлежащая часть - головка. Диагноз? Тактика ведения?
Первичная слабость родовой деятельности. Амниотомия.
2. Повторнородящая, 27 лет, находится в родах 2 ч. Схватки - через 60 с, продолжительностью 55-60 с. Состояние плода удовлетворительное. При влагалищном исследовании обнаружено: шейка матки сглажена, открытие маточного зева - 5 см, плодного пузыря нет, предлежащая часть - головка. Диагноз? Тактика ведения?
Чрезмерно сильная родовая деятельность. ЭДА или острый токолиз В-адреномиметиками.
1. В женскую консультацию обратилась беременная в сроке 34 нед с жалобами на тонус матки и кровянистые выделения из половых путей. Диагноз? Тактика?
Преждевременная отслойка плаценты. Экстренная госпитализация.
2. При осмотре последа обнаружен дефект плаценты. Тактика?
Ручное обследование стенок послеродовой матки. Удаление кусочка плацентарной ткани.
Специальность 31.02.02
АКУШЕРСКОЕ ДЕЛО
БАНК СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ТРЕТЬЕГО ЭТАПА
ПЕРВИЧНОЙ АККРЕДИТАЦИИ