Задача по акушерству

Первобеременная Г., 29 лет, 25.12.2019 в 14.00 доставлена бригадой скорой помощи с диагнозом: Беременность 34 нед. Головное предлежание. Эклампсия.

Доставлена из частного дома после судорожного припадка. Бригадой СП введено 5гр.магнезии, в /в катетер, поддерживающая доза 1г/час. Реанимационной бригадой СП переведена на ИВЛ, вводный наркоз тиопентал Na, синхронизация ардуан

Жалобы – женщина в медикаментозном сне

Из общего анамнеза: в детстве перенесла ветряную оспу. Соматические заболевания: отсутствуют. Наследственность: не отягощена.

Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, умеренные, безболезненные, по 5 дней, через 28 дней, регулярные. В браке – с 26 лет, муж здоров. 1 беременность – настоящая, наступила самостоятельно. Гинекологические заболевания: отрицает

Течение настоящей беременности:

На учете в женской консультации с 7 недель.

1 триместр: без осложнений. 2 триместр: без осложнений. 3 триместр: с 30 недель – отеки нижних конечностей. В течение 4 дней отмечает периодическое повышение АД до 140/90 мм рт. ст.; быстрое нарастание отеков в течение последних 2 суток. Общая прибавка веса – 18 кг, неравномерная.

Status praesens objectivus: общее состояние тяжелое. Медикаментозный сон, ИВЛ с синхронизацией. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Дыхание аппаратное везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18/мин. Пульс – 100 уд/мин, ритмичный. АД – 160/110–160/100 мм рт. ст. Выраженные отеки голеней, стоп, лица. Олигурия (<30 мл/час), цвет мочи светло-желтый. Нормотермия.

Акушерский статус. Окружность живота – 88 см, высота стояния дна матки над лоном – 33 см. Предполагаемая масса плода – 2000 г. Размеры таза: 26-29-32-21 см. Матка овоидной формы, в нормотонусе, не возбудима. Предлежит головка плода, над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 146 уд. в мин.

Влагалищное исследование не проводилось по тяжести состояния беременной.

Данные клинико-лабораторного обследования (Citо):

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1032, белок – 6,8 г/л, лейкоциты – 5-8 в поле зрения, эритроциты неизмененные – 3-5, измененные – 8-10; цилиндры гиалиновые – 3-5; зернистые – 1-3.

Клинический анализ крови: Hb=130г/л, Ht=38,2%, Leu=16,1x10⁹/л, п-4 с- 72 л -9 м -5 Plt=80x10³/л.

Биохимический анализ крови до родоразрешения:

Белок общ. – 50,5 г/л, мочевина – 16,0 мм/л, креатинин 196 мкм/л, билирубин общ, 59мкм/л, АСТ – 732 ед, АЛТ – 400 ед. ЛДГ – 815 ед.

Коагулограмма: АПТВ – 13 сек, фибриноген – 8г/л, РФМК – 15, время свертывания по Сухареву – 2мин 30сек

КЩС до родоразрешения: рН 7,4

Данные УЗИ плода: размеры плода соответствуют 34 нед. беременности, головное предлежание. Предполагаемая масса плода – 2000±100г, Сердцебиение 136 уд.в мин, ИАЖ – 10 см, плацента – по передней стенке матки, толщиной – 30 мм, степень зрелости – 2. Допплерометрия: арт. пуповины – ИР=0.61, ср. мозговая артерия – ИР=0.55, маточные артерии – ИР=0,47/0,52.

25.12.2019 в 16.00. произведено экстренное КС в нижнем сегменте, извлечен мальчик 2050г, Апгар – 7-8 баллов, операционная кровопотеря – 450мл, антибиотикопрофилактика - 2,0 цефазолина в/в.

Женщина на продленной ИВЛ с синхронизацией переведена в ОРИТ.

Диагноз: Роды 1 преждевременные в 34 нед., оперативные. Эклампсия. Полиорганная дисфункция. Синдром ДВС. Лапоротомия по Джоел – Коену. Кесарево сечение в н/сегменте.

1 и 2 сутки стабильное тяжелое состояние, кома 1, продленная ИВЛ , олигурия на фоне стимуляции диуреза лазиксом 60мг. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Дыхание аппаратное везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18/мин. Пульс – 100 уд/мин, ритмичный. АД – 150/90–140/90 мм рт. ст. Выраженные отеки голеней, стоп, лица. , цвет мочи светло-желтый. Нормотермия. Продолжена магнезиальная терапия.,

3 сутки нестабильное тяжелое состояние, кома 1, продленная ИВЛ , олигурия на фоне стимуляции диуреза лазиксом до 200мг. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Дыхание аппаратное везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18/мин. Пульс – 120уд/мин, ритмичный. АД – 120/80–110/60 мм рт. ст.. Гипертермия 38,1. Эр.- 3,1х10^{12 /л} Hb=88г/л, Ht=28,2%, Leu=26,1x10⁹/л, п-14 ю- 3 м -7 с- 2 л -5 м -3 Plt=80x10³/л. СРП – 68

Биохимический анализ крови после родоразрешения: Белок общ. – 45,5 г/л, мочевина – 18,0 мм/л, креатинин 250 мкм/л, билирубин общ, 70мкм/л, АСТ – 753 ед, АЛТ – 450 ед. ЛДГ – 820 ед.

Коагулограмма: АПТВ – 63 сек, фибриноген – 1,5г/л, РФМК – 17, время свертывания по Сухареву – 15 мин 30сек

УЗИ: матка 175 х 98 х 168мм, миометрий с гипоэхогенными включениями (тромбы), узлов нет, полость матки расширена до 28 мм, неоднородное содержимое, фибрин на стенках, область швов на матке с зоной инфильтрации,

На зеркалах: шейка матки сформирована, наружный зев зияет на 2-3см, выделения сгустки и элементы децидуальной оболочки с запахом.

Влагалищное исследование: Матка до 18 недель, мягкая по консистенции, при осмотре и пальпации тонус не меняется, параметрии и область придатков без особенностей.