1)Предоперационная подготовка – 2 часа (снижение риска послеоперационных осложнений, септический шок, купировать дисметаболические нарушения)

2)оперативное лечение – показания – перитонит, перфорация. Лапоротомия, экстирпация матки , дренирование брюшной полости(2 дренажа в подвздошную область, вверх, вниз, через культю влагалища). Тщательная ревизия, зашить перфоративное отверстие.

ЗАДАЧА 18

Больная 45 лет 12 мая поступила в гинекологическое отделение с жало­бами на боли по всему животу, тошноту, рвоту, жидкий стул. Из анамнеза: больна в течение недели. За 2 часа до поступления боли резко усилились, температура до 38°С, рвота, жидкий стул.

Объективно: кожные покровы бледные, холодный пот. Пульс - 100 в мин. АД - 70/30 мм рт. ст. Язык сухой, обложен. Живот умеренно вздут, резко болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах. Анализ крови: лейкоциты - 5,бх10⁹/л, Нв - 89 г/л.

Влагалищное исследование: шейка матки не эроэирована, тело матки нормальных размеров, подвижно. В области придатков слева образование до б см без четких контуров, резко болезненное, своды уплощены.

1. Ваш диагноз?

Разлитой перитонит, перфорация абцесса левого придатка слева.

2) Оцените состояние гемодинамики.

Бактериально – токсический шок. Гипотония,тахикардия, бледность покровов, холодный пот, язык сухой, обложен.

3) Оцените анализ крови и интерпретируйте его.

Лейкоцитоза нет, анемия средней степени тяжести.

4) Какие методы исследования необходимы в данном случае?

Анализ крови, группа крови, Rh-фактор. Дополнительные методы исследования:

1. Трансвагинальное УЗИ - помогает уточнить состояние матки и придатков, пределяет свободную жидкость вмалом тазу.

2. Лапароскопия - гиперемия брюшины малого таза и прилежащих петель кишечника, выпот в брюшной полости.

3. Пункция брюшной полостичерез задний свод влагалища - аспирация гнойного экссудата.

4. OAK, ОАМ, биохимия крови, коагулограмма, группа крови и резус фактор, ЭКГ (элементы предоперационной подготовки.

План лечения?

Лапаротомия, аспирация и дренирование брюшной полости, антибиотикотерапия, инфузионная терапия, дезинтоксикационная терапия.

Удаление гнойного очага – овариоэктомия слева?

Оперативное лечение в экстренном порядке, широкое дренирование, лаваж, комплексная противовоспалительная терапия.

ЗАДАЧА 19

Больная 25 лет поступила в гинекологическое отделение 11/Х1 с жало­бами на боли по всему животу, температуру до 39О_С/ рвоту. Из анамнеза: больна в течение 3 дней, когда появились боли внизу живота, лихорадка, озноб, принимала аналгетики. 11/Х1 боли резко усилились, появилась рвоте Объективно: кожные покровы бледные. Пульс - 100 в мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, резко болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах живота. Влагалищное исследование: матка и придатки недоступны для исследования из-за резкой болезненности м напряжения брюшной стенки. Из матки гнойные выде­ления, визуализируются усы ВМС.

1. С чем связано вздутие живота?

Парез кишечника вследствие перитонита

2. О чем свидетельствует сухость языка?

Шок, гиповолемия

3) Показана ли больной лапароскопия?

Нет

4. Можно ли удалить ВМС под контролем гистероскопиив данный момент?

Нет, развился перитонит, необходимо произвести лапаротомию

Рекомендуется предоперационную подготовку выполнять в течение 1,5-2 ч.

Инфузионная терапия, дезинтоксикационная терапия, экспериментальная антибиотикотерапия.

Рекомендуется проводить лапаротомию, включающую экстирпацию матки с трубами?, удаление яичников при гнойном поражении, ревизию и санацию брюшной полости, поддиафрагмального пространства, боковых каналов, удаление гнойного экссудата, декомпрессию кишечника с помощью длинных тонкокишечных зондов типа Эбботта-Миллера, адекватное дренирование брюшной полости через переднюю брюшную стенку. Дренажи сохраняют до восстановления перистальтики кишечника и прекращения оттока отделяемого из брюшной полости.

рекомендуется в послеоперационном периоде проводить комплексное лечение:

антибактериальная терапия – комбинированная – Цефалоспорины + Аминогликозиды + Линкозамиды

коррекция метаболических нарушений;

инфузионно-трансфузионная, детоксикационная, общеукрепляющая, десенсибилизирующая, иммуномодулирующая, симптоматическая, гормональная терапия; коррекция нарушений гемостаза и нарушений функции жизненно важных органов;

симптоматическая терапия гиповолемического шока, легочной, почечно-печеночной недостаточности, нарушений функций ЦНС;

стимуляция и восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ;

проведение методов детоксикации: гемосорбция, плазмаферез, гемодилюция.

З А Д А Ч А 20

Больная 37 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные болезненные менструации, падение гемоглобина после месячных до 72 г/л. Соматически здорова. В течение последних 3 лет менструации длительные, обильные, по поводу чего трижды проводилось лечебно-диагностическое выскабливание.

Гинекологическое исследование: шейка матки без патологии, тело матки увеличено до 6-7 нед. беременности, безболезненное при пальпации, подвижное. Придат­ки не определяются.

1. Форма нарушения менструального цикла?

Меноррагия, альгоменоррея.

2) С чем связаны боли при менструации?

Со сдавлением и повреждением нервных окончаний очагами эндометриоза, повышением уровня простагландинов.

2. Какими диагностическими методами можно подтвердить диагноз?

УЗИ проводят во вторую фазу менструального цикла, за несколько дней до начала менструации. При этом наибольшее внимание, особенно для диагностики начальных этапов эндометриоза, необходимо обращать на состояние базального слоя эндометрия. При проведении эхографии предпочтительнее трансвагинальное сканирование.

Гистеросальпингографию (рис. 10.6) проводят с помощью водных растворов контрастных веществ на 7-8-е сутки менструального цикла, так как в это время отторгнутый функциональный слой слизистой оболочки тела матки не мешает проникновению контрастного вещества в эндометриоидные ходы. Характерной рентгенологической особенностью внутреннего эндометриоза является наличие «законтурных теней».

Гистероскопия, лечебно-диагностическая лапароскопия.

4) Верная ли тактика применялась ранее?

 Нет, было необходимо назначить гормонотерапию, комплекс витаминов, физиотерапию.

Лечение

Хирургическое (удаление эндометриоидных гетеротопий лапароскопическим или лапаротомным доступом) - единственный радикальный метод. Медикаментозное (угнетение репродуктивной системы с целью атрофии эндометриоидных гетеротопий) пока не имеет доказательности категории А.

Подбор препаратов (КОК, гестагены, антагонисты гонадотропинов, агонисты ГнРГ) и методика их применения зависят от возраста больных, локализации и степени распространения эндометриоза, переносимости медикаментов, сопутствующей гинекологической и соматической патологии.

Цель медикаментозного лечения эндометриоза - угнетение гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и развитие атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий.

Доказательности категории А (средства с эффективностью, доказанной рандомизированным контролируемым исследованием или по результатам систематического обзора подобных исследований) ни один из существующих консервативных методов лечения эндометриоза не имеет. Однако медикаментозную терапию с успехом применяют для купирования симптомов эндометриоза, например, болевого синдрома. Согласно рекомендациям Канадского общества акушеров-гинекологов (англ. - The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, SOGC, 2009), в качестве первой линии терапии должны рассматриваться КОК или монотерапия прогестинами, а агонисты ГнРГ - лишь медикаменты второй линии (уровень доказательности I-A).

4. Ваш предположительный диагноз?

Аденомиоз

З А Д А Ч А 21

Больная 42 лет поступила 08.03 с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Соматически здорова.

Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, установились сразу, через 30 дней, по 5 дней, последняя менструация 15.02. Миома матки с 38 лет. В те­чение года менструации длительные, обильные, с 15.02 по настоящее время. Общее состояние удовлетворительное.

Гинекологическое исследование: тело матки увеличено до 11-12 нед. беременнос­ти, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки не определяются. Своды глубокие, выделения кровянистые.

Гистероскопия: Диагностическое выскабливание. Полость матки по зонду 12,5см, деформирована за счет миоматозного узла на широком основании, исходящего из передней стенки, в диаметре 3 см. Слизистая в виде обрывков в углах.

1) Как оценить менструальный цикл у больной?

менометроррагия

Оцените данные гистероскопии.

Субмукозный миоматозный узел 3 см на передней стенки матки

3. Какие методы диагностики можно применить для подтверждения диагноза?

ОАК – выявление железодефицитной анемии, УЗИ органов малого таза и вагинальное, зондирование матки с последующим раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки цервикального канала и полости матки под контролем гистероскопии позволяет диагностировать деформацию полости матки, сопутствующие болезни эндометрия. Для диф. Диагностики опухоли применяют пробу с пулевыми щипцами: опухоль, исходящая из матки, смещается при тракциях вместе с ней.

С чем проводится дифференциальный диагноз?

С аденомиозом, с гиперпластическим процессом эндометрия, раком эндометрия в сочетании с другой локализацией миоматозных узлов

4. Лечебная тактика?

Оперативное лечение в плановом порядке.

Радикальная операция – гистерэктомия, лапаротомия.

Хирургический метод удаления миомы.

Гистерэктомию выполняют только при наличии гигантских миом, большого числа узлов и других заболеваний половых органов, требующих оперативного лечения (сопутствующие органические поражения эндометрия, яичников, маточных труб, шейки матки). При решении вопроса об объеме операции, т.е. ампутации или экстирпации матки (англ. - subtotal or total hysterectomy), следует руководствоваться состоянием шейки матки. Неизмененную шейку удалять не следует. Возможно лечение патологических изменений шейки матки перед операцией для уменьшения объема хирургического вмешательства.

Консервативно-пластическими операциями считают миомэктомию - вылущивание миоматозного узла и гистерорезектоскопию при субмукозных узлах до 5 см. Такие операции применяют для восстановления репродуктивной функции. Ограничением к использованию служит отсутствие технической возможности выполнить подобную операцию (большое число узлов, неудачное расположение). В ряде случаев этот метод сочетают с эмболизацией маточных артерий (как подготовительный этап).

Стабильно-регрессионные операции: эмболизация маточных артерий, лапароскопическая окклюзия маточных артерий. Эти методы позволяют нивелировать симптомы заболевания, уменьшить размер миоматозных узлов, в ряде случаев вызвать их экспульсию из матки.

Показания к эмболизации маточных артерий:

• размеры матки с миомой не превышают размеры, соответствующие 16-18 нед беременности при всех локализациях, за исключением субсерозных узлов на ножке;

• в качестве неоадъювантного метода (с целью коррекции анемии).

Преимущества эмболизации маточных артерий перед медикаментозным лечением:

• одномоментность воздействия;

• длительное сохранение эффекта и отсутствие рецидивов;

• более высокая эффективность, особенно в отношении симптомов;

• отсутствие серьезных побочных эффектов;

• возможность проведения у больных с экстрагенитальными заболеваниями.

Преимущества эмболизации маточных артерий перед хирургическим лечением:

• сохранение матки;

• отсутствие интраоперационной кровопотери;

• одновременное влияние на все миоматозные узлы;

• отсутствие наркоза;

• более короткий срок пребывания в стационаре;

• меньший риск осложнений.

ЗАДАЧА 22

У женщины 20 лет около 3 часов назад с целью прерывания беременности в сроке 5-6 нед в домашних условиях произведено какое-то внутриматочное вмешательство, во время которого появились резкие сильные боли в нижних отделах живота, в момент осмотра появилось головокружение.

Объективно: кожа, слизистые бледные. Пульс - 120 в мин, АД - 90/70 мм рт.ст. Анализ крови: Нв - 80 г/л, лейк. - 9х10⁹/л.

Живот резко болезненный при пальпации, перкуторно определяется жидкость в брюшной полости, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При гинекологическом осмотре: слизистая влагалища и шейки матки без особеннос­тей, выделения кровянистые, умеренные, движение за шейку болезненное. Тело матки увеличено до 5-6 нед беременности, болезненное, придатки не пальпируются, их область безболезненна. Своды влагалища уплощены, безболезненные.

1) Чем обусловлено состояние больной

Перфорация матки вследствие криминального аборта. Развитие перитонита. Гиповолемический шок.

2) Оцените показатели крови

Постгеморрагическая анемия средней степени тяжести, лейкоцитоз.

3) Как расценить данные вагинального исследования

Перфорация матки, скопление крови в Дугласовом пространстве?

4) Нужны ли дополнительные методы исследования? Если да, то какие?

Пункция заднего свода влагалища

5) Тактика лечения?

Лапаротомия, аспирация и дренирование брюшной полости, антибиотикотерапия, дезинтоксикация, инфузионная терапия, ушивание перфорации или удаление матки?

ЗАДАЧА 23

Три месяца назад введена ВМС. Последующие менструации были обильными и болезненными. Беспокоило головокружение, слабость, выявлена анемия. Последняя менструация 2 недели назад.

При гинекологическом осмотре: шейка и тело матки не изменены. Область придат­ков без особенностей.

Чем вызвано нарушение менструальной функции?

Внутриматочной спиралью

Что послужило причиной развития анемии?

Меноррагия, альгоменоррагия – обильные и болезненные месячные

Какие дополнительные методы исследования необходимо применить?

УЗИ

Возможно ли в будущем применение такого метода контрацепции?

Нет

Что делать с ВМС?

извлечь

ЗАДАЧА 24

Женщина 42 лет явилась к врачу женской консультации для профилактичес­кого осмотра. Особых жалоб не предъявляет. Менструации через 30 дней, по 3-4 дня, необильные, регулярные. Последняя менструация в срок, скудная. При влагалищном исследовании: шейка не изменена, тело матки до 8-9 нед бере­менности, плотное, подвижное, безболезненное при пальпации. Придатки с обеих сторон не изменены. Выделения светлые.

1. Оцените данные бимануального исследования?

Миома матки

2. 0 чем свидетельствует характер менструации?

Гипофункция репродуктивной системы (яичников)

3) Нужны ли дополнительные методы исследования? Если да, то какие?

ОАК – выявление железодефицитной анемии, УЗИ органов малого таза и вагинальное, зондирование матки с последующим раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки цервикального канала и полости матки под контролем гистероскопии позволяет диагностировать деформацию полости матки, сопутствующие болезни эндометрия. Для диф. Диагностики опухоли применяют пробу с пулевыми щипцами: опухоль, исходящая из матки, смещается при тракциях вместе с ней.

4) Тактика ведения больной?

Начнем с консервативной терапии, если клиника ухудшится, то используем хирургический метод (смотреть задачу 21)

 

• Цели лечения миомы матки: восстановление репродуктивной функции, сохранение органа, устранение симптомов.

• Применяют консервативные или хирургические методы лечения миомы матки.

• Консервативное лечение должно быть комплексным, оно предусматривает коррекцию нейроэндокринных нарушений, определяющих причину возникновения и патогенез миомы, лечение экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, способствующих росту опухоли, устранение симптомов, отягощающих течение заболевания.

Показания для медикаментозного лечения больных лейомиомой матки:

• величина матки с опухолью не превышает размеры, соответствующие 12-13 нед беременности;

• интрамуральное и субсерозное расположение узлов, субсерозные узлы на широком основании;

• противопоказания для оперативного лечения, высокий анестезиологический риск;

• применение медикаментозного лечения в качестве адъювантной терапии;

• отсутствие маточных кровотечений, приводящих к анемии.

Основой консервативной терапии миомы матки являются гормональные препараты.

• Гестагены. Противоопухолевое действие гестагенов проявляется в снижении митотической активности клеток опухоли, что способствует торможению ее роста. Гестагены назначают больным репродуктивного [дюфастон♠ (дидрогестерон)] и пременопаузального (оксипрогестерона капронат) возраста.

• Препараты с антигонадотропным эффектом. Используют агонисты гонадолиберина [бусерелин, гозерелин (золадекс♠), трипторелин (диферелин♠)] пролонгированного действия, подавляющие секрецию гонадотропинов и вызывающие тем самым псевдоменопаузу.

• Антипрогестагены. Вызывают блокаду эффектов эндогенного стероида, конкурируя с прогестероном на уровне клеток-мишеней за взаимодействие с рецепторами (мифепристон).

Возможно применение фитоэстрогенов.

ЗАДАЧА 25

Женщина 22 лет обратилась с жалобами на острые боли внизу живота, рези при мочеиспускании, обильные гноевидные бели. Половой жизнью живет не­регулярно, не предохраняется. Последнее половое сношение - 10 дней назад. Менструальная функция не нарушена. Названные симптомы появились на 3-й день менструации, которая вчера закончилась.

Объективно: температура - 38°С, пульс - 100 в мин. Живот резко болезненный, умеренно вздут, в нижних отделах слабо положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При гинекологическом осмотре: круговая эрозия шейки матки обильные гноевидные выделения.

При влагалищном исследовании: смещение за шейку резко болезненно, матка не уве­личена, слабо болезненна, придатки не увеличены, но пальпация их резко болезненна. Своды свободные. Анализ крови: Нв - 120 г/л, лейк. - 14,0х10⁹/л.

Возможные причины возникновения симптомов Щеткина – Блюмберга?

Острый двусторонний сальпингоофорит неуточненной этиологии (нейссерия), пельвиоперитонит???, эрозия шейки матки.

С чем связана тахикардия и лихорадка?

Пельвиоперитонит, шок

Что делать с эрозией шейки матки?

Вылечить основное заболевание

План обследования?

УЗИ малого таза, моча катетером, мазок (культуральное, бактериоскопическое). БАК, коагулограмма, группа крови, RW, ВИЧ (код 104) ПЦР, ИФА (обследование на ИППП)

План лечения?

АБ, дезинтоксикационная терапия (1-1,2 л/сут), десенсибилизирующая, иммунокорректоры, вазоактивные препараты (курантил) При отрицательной динамике-установление дренажа, микроирригатора (для введения АБ)

Лечение пельвиоперитонита - Первый этап лечения - консервативная терапия (антибиотики, дезинтоксикация, десенсибилизация) не дольше 4 ч, далее (или раньше при ухудшении симптоматики и состояния) - хирургические методы лечения (санация очага лапароскопическая или лапаротомная, дренирование). Второй этап - реабилитационная терапия.

ЗАДАЧА 26??????

Больная 22 лет поступила для обследования и лечения с жалобами на тя­нущие боли внизу живота.

Гинекологическое обследование: шейка матки без патологии. Матка не увеличена, слева придатки не определяются. Справа и кзади от матки пальпируется туго-эластической консистенции образование овоидной формы, ограниченно подвиж­ное, в диаметре 8-9 см. Своды глубокие. Выделения обычные.

1) Какие дополнительные методы обследования применяются?

УЗИ органов малого таза

2) Возможные причины болей внизу живота?

Разрыв кисты

3. Каков характер образования?

Функциональная киста яичника

4. Ваш предположительный диагноз?

Киста???

4. Лечебная тактика?

Удаление кисты

ЗАДАЧА 27

В гинекологическое отделение машиной скорой помощи доставлена больная 48 лет с жалобами на обильное кровотечение из половых путей. Соматически здорова. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 28 дней. За последние 2 года носят ациклический характер в виде кровотечений, в связи с чем трижды проводилось диагностическое выскабливание слизистой матки, гистологически определялась железисто-кистоэная гиперплазия эндо­метрия. Медикаментозного лечения не проводилось.

Влагалищное исследование: тело матки несколько больше нормы, подвижное, без­болезненное. Придатки не определяются. В момент осмотра умеренные кровя­нистые выделения.

1. Возможная причина кровотечения?

Гиперплазия эндометрия

2) Как понимается термин "ациклическое" кровотечение

Вне менструального цикла

3) Правильна ли тактика поведения больной?

нет

4) Чем обусловлена гиперплазия в данном случае

Нарушение гормонального фоно на фоне пременопаузы

4. Тактика ведения больной?

Цель – атрофия эндометрия, Рекомендуются прогестагены с 5-го по 25-й день цикла или в непрерывном режиме (Норколут♠ 5 мг/сут) в течение 6 мес, а также антигонадотропные препараты аГнРГ (Бусерелин депо♠, Люкрин депо♠, № 6). Для профилактики рецидива рекомендуется введение гормональной системы Мирена♠ на 5 лет или прогестинов с 16-го по 25-й день цикла - Норколут♠ 5 мг, линэстренол (Оргаметрил♠) 10 мг при сопутствующей миоме/аденомиозе и Дюфастон♠ 20 мг или Утрожестан♠ 200 мг при отсутствии сопутствующей миомы матки.

ЗАДАЧА 28

У девушки 16 лет появились кровянистые выделения из половых путей, про­должающиеся в течение 8 дней после 2-месячной задержки. Первые менструа­ции появились 4 месяца назад, по 2 дня, через 28 дней, умеренные, безбо­лезненные. Половую жизнь отрицает. Развитие правильное, физически хорошо сложена. При ректоабдоминальном исследовании патологии не выявлено. Анализ крови: Нв - 80 г/л.

Ювенильное маточное кровотечение, постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.

1) Начало менструаций в 16 лет: это норма или патология?

Поздновато, 12-14 становление менструального цикла

2. Какие причины приводят к ювенильным кровотечениям

Ювенильные маточные кровотечения возникают на фоне незрелости гипофизотропных структур гипоталамуса, выражающейся в отсутствии цирхорального ритма выделения гонадолиберина, нарушении циклического образования и выделения гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) и фолликулогенеза в яичниках. В результате кровотечение развивается на фоне атрезии фолликулов, сопровождающейся относительной гиперэстрогенией и ановуляцией.

При ЮМК на фоне незрелости РС, особенно центральных механизмов регуляции МЦ, формируется большое количество атретичных фолликулов.

3) От чего зависит врачебная тактика в данном случае?

В зависимости можно ли остановить кровотечение гормональным гемостазом или хирургическое лечение – выскабливание стенок матки.

Общее про лечение –

Гормональный гемостаз, возможно применение кюретажа, реже - абляции различными способами физического воздействия вплоть до гистерэктомии (в перименопаузе). В дальнейшем - длительная реабилитационная гормональная, антианемическая терапия.

4. Какие препараты используются для лечения?

ормональный гемостаз применяют при ювенильных маточных кровотечениях, при исключении органических внутриматочных нарушений у женщин репродуктивного и переходного возраста (после раздельного выскабливания стенок полости матки в ближайшие 3 мес). Обязательное условие его проведения - удовлетворительные, стабильные гемодинамические показатели.

С этой целью используют монофазные КОК. Количество таблеток определяется содержанием этинилэстрадиола в 1 таблетке (микродозированные, низкодозированные, высокодозированные КОК, см. раздел 13.3.2.5). Для гормонального гемостаза суммарная доза этинилэстрадиола в первые сутки должна составлять максимум 240-250 мкг (но в большинстве случаев кровотечение останавливается уже при достижении 180 мкг). Для расчета общую гемостатическую нагрузку этинилэстрадиолом следует разделить на содержание его в 1 таблетке, получив количество таблеток КОК в первый день терапии. Таким образом, высокодозированных КОК достаточно 4-5 таблеток (250/50=5), число таблеток низкодозированных КОК за первые сутки увеличивается до 6-8 (240/30=8), а микродозированных - до 9-12 таблеток (240/20=12). КОК принимают дробно, по 1 таблетке с равным интервалом 2-3-6 ч в течение суток. Кровотечение обычно останавливается в первые сутки лечения. В последующие несколько дней суточную дозу постепенно снижают до 1 таблетки, а общая продолжительность приема препарата составляет 21 день.

NB! Общая продолжительность приема комбинированных препаратов на этапе гемостаза должна быть не менее 21 сут.

Профилактика рецидивов ювенильных маточных кровотечений - становление регулярных циклов. При отсутствии противопоказаний назначают микродозированные КОК в контрацептивном режиме или гестагены во вторую фазу цикла на 3-6 мес. При этом особое внимание уделяют рациональному питанию (увеличению массы тела), физиотерапии (фототерапия, эндоназальная гальванизация), способствующим усилению гонадного синтеза эстрогенов, а также санации очагов инфекционных поражений, устранению чрезмерных стрессовых факторов. Дополнительно проводят лечение анемии. После выписки из стационара девушки с ювенильными маточными кровотечениями должны находиться под наблюдением детского гинеколога.

ЗАДАЧА 29

Больная 27 лет предъявляет жалобы на бесплодие, нарушение менструаль­ного цикла. Из анамнеза: менструальный цикл нерегулярный. Половая жизнь с 19 лет, в браке. При 1-й беременности в 20 лет - самопроизвольный вы­кидыш, после чего резко прибавила в весе, менструации стали по типу опсоменореи. Опсоменорея - редкие менструации, с интервалом более 35 дней.

Обследована: ЭЭГ - функциональные изменения диэнцефальных структур, оку­лист - астигматизм обоих глаз. Ректальная температура монофазная. 17 КС -27,0 мг/сут (норма 14-18 мг/сут). Гидротубация - трубы проходимы. Объективно: ожирение 2-3-й степени, конечности тонкие, отложения жира в основном на животе, лицо круглое. Молочные железы мягкие, отделяемого из сосков нет. Оволосение по женскому типу.

Гинекологическое исследование: шейка без патологии. Тело матки плотное, подвижное, безболезненное, не увеличено. Придатки четко не контурируются. Своды глубокие, выделения обычные.

1. Ваш предположительный диагноз?

Вторичное бесплодие. Эндокринное бесплодие. Центральные причины ановуляции. Нарушение системы гипоталамус – гипофиз – яичники. Функциональные изменение диэнцефальных структур – повреждение гипоталамуса или надпочечников? Увеличение 17 кс – из – за того, что увеличена функция надпочечников, так как увеличено гонадотропина в гипоталамусе?

2. Возможные причины самопроизвольного выкидыша (нарушение гормонального фона, нет второй фазы цикла)

3) Чем объяснить повышение уровня 17-КС?

4) План лечения?

Гонадотропные препараты применяют при гипоталамо-гипофизарной недостаточности или дисфункции в случае отсутствия беременности в течение 3 циклов лечения кломифена цитратом, при эндометриозе, при выполнении программы ЭКО и переноса эмбрионов.

NB! В случае гипоталамо-гипофизарной недостаточности лечение сразу начинают с препаратов гонадолиберина.

Гонадолиберин стимулирует собственную гонадотропную функцию гипофиза. Его вводят в пульсирующем режиме через постоянный катетер в дозе 20 мкг через каждые 89 мин с помощью аппарата «Цикломат» («Ферринг», Германия). При неэффективности 6 циклов гормонального лечения возникают показания к применению вспомогательных репродуктивных технологий, чаще всего ЭКО с переносом эмбриона.

Гипоталамо-гипофизарная дисфункция

Антиэстрогены (кломифен), при неэффективности - гонадотропины: ФСГ [пурегон♠ (фоллитропин бета)] в комбинации с ХГЧ [прегнил♠ (гонадотропин хорионический)]

прибавка в весе, нарушение мц, изменение диэнцефальных структур (гипоталамус?), не гиперпролактинемия (нет молозиева), не гиперадрогенемии - оволосения по женскому типу, температура тела однофазная - нет цикличности, а она контралируется как и все циклы гипоталамусом - думаю гипоталамо - гипофизарная недостаточность

если гипоталамо - гипофизарная недостаточность по обратной связи может увеличится 17 кс?