Аменорея (осень 4)

В отделение детской гинекологии поступила пациентка 16 лет. Рост  167 кг, вес 42 кг ИМТ  15.  Жалобы на отсутствие менструаций в течение 8 месяцев. Менархе с 13 лет. Цикл установился в течение 8 месяцев. Менструации были регулярные по 5 дней через 27 дней, умеренные, безболезненные. Год назад пациентка снизила массу тела на 14 кг с помощью диет.

Половое развитие по Таннер: Ma3 P3 Ax3 Me  13. 

Объективное обследование. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 88 уд./мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт. ст. Кожные покровы физиологической окраски. При обследовании со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Гинекологический осмотр:

Наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке по женскому типу. Virgo intacta.

При осмотре per rectum: матка определяется, нормальных размеров, расположена по оси таза, подвижна, б/болезненна. Область придатков без особенностей, осмотр безболезненный. Объемных образований в малом тазу не выявлено.

Диагноз: Истинная, патологическая, вторичная, метаболическая аменорея, гипоталамического генеза на фоне потери массы тела.

Сопутствующее заболевание: Алиментарная кахексия (ИМТ=15)

Напишите план обследования и консультации дополнительных специалистов:

-ОАК (Эр, Hb, гематокрит, ЦП, тромбоциты)

-Б/х анализ крови (глюкоза, липидный спектр, альбумины, глобулины)

-кровь на ФСГ, ЛГ, эстрадиол, Т4, (снижение) ТТГ (повышение)

-УЗИ яичников, щитовидной железы

Консультации:

1. Терапевта

2. Психиатра для исключения психических заболеваний (анорексии, шизофрении)

2. Эндокринолога

3. Диетолога

Варианты лечения

Госпитализация в стационар. Высококалорийная диета, витамины группы В или поливитамины, психотропные средства. Восстановление менструального цикла возможно после нормализации массы тела и отмены психотропных препаратов, поскольку многие из них подавляют гонадотропную функцию гипофиза.

При нормализации массы тела у 80% больных восстанавливается менструальный цикл, улучшается общее состояние и показатели гормонов крови возвращаются к норме.

При отсутствии эффекта (сохранении аменореи) рекомендуют циклическую гормонотерапию натуральными эстрогенами и гестагенами (фемостон 2/10, климонорм, прогинова/эстрофем+дюфастон/утрожестан) в течение 3-6 мес., что оказывает стимулирующий эффект на гипоталамические структуры. Назначение КОК с целью «регуляции» менструального цикла не рекомендуются, т.к. эти препараты усугубляют торможение гонадотропной секреции.

К гинекологу обратилась пациентка  36 лет с жалобами на отсутствие менструаций в течение 6 месяцев. В анамнезе менархе с 14 лет, цикл установился сразу. Ранее менструальный цикл был регулярный: по 6 дней через 28 дней, менструации умеренные, безболезненные. Родов 2 – самостоятельные, два аборта, последний аборт  6 месяцев назад с повторным выскабливанием полости матки по причине остатков плодного яйца. После повторного выскабливания кровянистых выделений не было. Неоднократно проводила тест на ХГЧ – отрицательный. Признаков климактерических расстройств не отмечает.

Объективное обследование. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 78 уд./мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70 мм рт. ст. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы физиологической окраски. При обследовании со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

При гинекологическом осмотре:

Наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке по женскому типу.

Осмотр при помощи зеркал:  Слизистая влагалища и шейки матки чистая, наружный зев щелевидный. Выделения молочные.

Влагалищное исследование:  Влагалище – рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев шейки матки закрыт. Тело матки находится в правильном положении, не увеличено, безболезненно при пальпации. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища глубокие, параметрии свободны.

Диагноз: Истинная, патологическая , вторичная аменорея , маточная форма. Синдром Ашермана, степень? (недостаточно данных)

Напишите план обследования с результатами.  

-УЗИ малого таза (малоинформативно): нечеткие контуры эндометрия, в случае гематометры-ан- или гипоэхогенные образования в полости матки

- Гистеросальпингография

- Эндоскопическая гистероскопия: будут определяться внутриматочные синехии, облитерация и деформация полости матки.

-отрицательная проба с эстрагенами и гестагенами

-ОАК

-Б/х крови

-Коагулограмма

Варианты лечения

Хирургическое.

Рассечение спаек при гистероскопии. При рассечении сенехий вводят противоспаечные барьеры (гель с гиалуронидазой-антиадгезин). В послеоперационном периоде при присоединении вторичной инфекции проводится АБ терапия, а также циклическая гормонотерапия на 3-4 мес: эстрогены (эстрофем, прогинова, дивигель) с 5-го по 15-й дни цикла, гестагены (дюфастон, утрожестан) с 16-го по 26-й дни цикла либо комбинированные двухфазные эстроген-гестагенные препараты (фемостон 2/10, климонорм). КОК применять не следует, т.к. они препятствуют пролиферации эндометрия.

При подозрении на инфекционный генез синдрома Ашермана производится выскабливание с последующим бактериологическим исследованием соскоба эндометрия

 Эндометриоз (ОСЕНЬ 9)

Задача1.

Больная  28-и лет предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота, усиливающиеся перед и после менструации, отсутствие беременности в течении 5 лет. Считает себя больной в течении 3 лет. В анамнезе один самопроизвольный аборт в сроке 5-6 недель. В возрасте 20  лет оперирована по поводу разрыва кисты яичника, произведена резекция правого яичника. Результата гистологического исследования не знает.

Гинекологический статус: шейка матки  - патологии не имеет.  Матка ограниченно подвижна, нормальных размеров, безболезненная. Справа и кзади от матки пальпируется образование размером 8х8 см, тугоэластичной консистенции, малоподвижное, спаяное с заднебоковой поверхностью матки,  болезненное. Левые придатки не увеличены. Выделения слизистые.

Предполагаемый диагноз.

Диагноз: Эндометриоидная киста правого яичника, 4 стадия.

Дифференциальная диагностика (опишите минимум с двумя патологиями).

1) С опухолями яичников. Опорой для установления диагноза считают анамнез, данные УЗИ. Уровень СА125 может быть повышен не только при опухоли яичников, но также и при эндометриозе. В связи с этим повышенные, особенно пограничные (35–100 Ед/мл) уровни этого маркёра не могут свидетельствовать в пользу того или иного диагноза. Остальные маркёры также неспецифичны. Окончательно диагноз устанавливают во время операции.

2) При ректовагинальном эндометриозе –с метастазами хориокарциномы в задний свод влагалища, которые также могут иметь синюшный цвет. В диагностике помогают данные анамнеза, определение уровня ХГЧ, сомнительные и вероятные признаки беременности.

3)Тубоовариальный абсцесс- характерная клиническая картина воспаления может быть стёртой, например при хламидийной этиологии воспаления, а размеры и консистенция образования могут напоминать таковую и при доброкачественных опухолях и при эндометриоидных кистах.

4)При эндометриозе матки необходим дифференциальный диагноз с ММ и гиперпластическими процессами эндометрия.

Обследование .

1.Физикальное:

Гинекологическое исследование не всегда информативно. Могут быть выявлены следующие изменения: латеральное смещение шейки матки; фиксированная и резко смещенная матка; объемное образование придатков; наличие узлов в маточно – крестцовой области, утолщение, напряжение и/или образования в маточно – крестцовой связке; укорочение и напряжение сводов влагалища;выраженный стеноз шейки матки.

2.Лабораторная

Специфическая лабораторная диагностика эндометриоза не разработана

3.Инструментальная

3.1. УЗИ органов малого таза ультразвуковым трансвагинальным датчиком в качестве первичной инструментальной диагностики заболевания, даже если гинекологический осмотр не выявил патологии для диагностики эндометриомы и глубокого эндометриоза с вовлечением кишечника, мочевого пузыря или мочеточника. Если выполнение трансвагинального УЗИ затруднено, то возможно проведение трансабдоминального УЗИ ультразвукового исследования.

3.2. Следует рассмотреть проведение МРТ малого таза, чтобы оценить степень глубокого эндометриоза с вовлечением кишечника, мочевого пузыря или мочеточника. Целесообразно обеспечить интерпретацию МРТ таза специалистом в области гинекологической визуализации.

3.3 Лапараскопия-«золотой стандарт»

3.4. Гистероскопия с целью исключения внутриматочной патологии (при обильных маточных кровотечениях (ОМК), эндометриоз-ассоциированном бесплодии.

3.5.Во всех случаях эндометриоза яичников и глубокого инфильтративного эндометриоза необходима биопсия для исключения редких случаев малигнизации

Лечебная тактика – показания к хирургической терапии, медикаментозное лечение, наблюдение, прогноз.

Показания: эндометриоидная киста – 8х8 см, болезненность, спаянность процесса, Ранняя неэффективность лечения ЛП.

Хирургическое лечение: хирургическое лечение преимущественно с использованием лапароскопического доступа, с энуклеацией стенки эндометриоидной кисты после ее опорожнения и промывания полостикоагуляция лазером при лапороскопии

Медикаментозное лечение:

- анальгетики для купирования болевого синдрома до 3 месяцев: парацетамол 0,5 -1р/сут, НПВС: ибупрофен 0,4 -2р/сут од прикрытием ИПП (Омепразол 20мг 2 р/сут)

- монотерапия гестагенами в качестве терапии первой линии

- КОК для контрацепции, в качестве эмпирической терапии, профилактики рецидивов заболевания после хирургического лечения

- агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ) при установленном диагнозе или после хирургического лечения

-левоноргестрел - выделяющую внутриматочную систему (ВМС-ЛНГ) у пациенток с эндометриозом и обильными менструальными кровотечениями, не планирующих беременность

Задача 2.

Больная  32 года. Обратилась к врачу женской консультации с жалобами на темно-кровянистые, мажущие выделения из половых путей накануне менструации и в течение нескольких дней после нее. Последние менструации были 6 дней назад.

Из анамнеза: два года тому назад перенесла операцию – выскабливание полости матки по поводу неразвивающийся беременности в сроке 14 недель.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. В зеркалах: влагалищная часть шейки матки цилиндрической формы, на слизистой видны узелковые мелко-кистозные образования багрово-синего цвета, из отдельных имеются темно-кровянистые скудные выделения. Бимануально: матка в правильном положении, увеличена до 5-6-и нед. беременности, шаровидной формы, безболезненная при пальпации. Придатки матки с обеих сторон не определяются.

Предполагаемый диагноз.

Диагноз:

Основной: Генитальный, наружный эндометриоз влагалищной части шейки матки, стадия 2.

Осложнения: Меноррагия.

Дифференциальная диагностика (опишите минимум с двумя патологиями).

Миома матки, тубоовариальные образования, опухоли яичников, овуляторные боли. Аденомиоз.

1) С опухолями яичников. Опорой для установления диагноза считают анамнез, данные УЗИ. Уровень СА125 может быть повышен не только при опухоли яичников, но также и при эндометриозе. В связи с этим повышенные, особенно пограничные (35–100 Ед/мл) уровни этого маркёра не могут свидетельствовать в пользу того или иного диагноза. Остальные маркёры также неспецифичны. Окончательно диагноз устанавливают во время операции.

2) При ректовагинальном эндометриозе –с метастазами хориокарциномы в задний свод влагалища, которые также могут иметь синюшный цвет. В диагностике помогают данные анамнеза, определение уровня ХГЧ, сомнительные и вероятные признаки беременности.

3)Тубоовариальный абсцесс- характерная клиническая картина воспаления может быть стёртой, например при хламидийной этиологии воспаления, а размеры и консистенция образования могут напоминать таковую и при доброкачественных опухолях и при эндометриоидных кистах.

4)При эндометриозе матки необходим дифференциальный диагноз с ММ и гиперпластическими процессами эндометрия.

Обследование.

Обследование .

1.Физикальное:

Гинекологическое исследование не всегда информативно. Могут быть выявлены следующие изменения: латеральное смещение шейки матки; фиксированная и резко смещенная матка; объемное образование придатков; наличие узлов в маточно – крестцовой области, утолщение, напряжение и/или образования в маточно – крестцовой связке; укорочение и напряжение сводов влагалища;выраженный стеноз шейки матки.

2.Лабораторная

Специфическая лабораторная диагностика эндометриоза не разработана

3.Инструментальная

3.1. УЗИ органов малого таза ультразвуковым трансвагинальным датчиком в качестве первичной инструментальной диагностики заболевания, даже если гинекологический осмотр не выявил патологии для диагностики эндометриомы и глубокого эндометриоза с вовлечением кишечника, мочевого пузыря или мочеточника. Если выполнение трансвагинального УЗИ затруднено, то возможно проведение трансабдоминального УЗИ ультразвукового исследования.

3.2. Следует рассмотреть проведение МРТ малого таза, чтобы оценить степень глубокого эндометриоза с вовлечением кишечника, мочевого пузыря или мочеточника. Целесообразно обеспечить интерпретацию МРТ таза специалистом в области гинекологической визуализации.

3.3 Лапараскопия-«золотой стандарт»

3.4. Гистероскопия с целью исключения внутриматочной патологии (при обильных маточных кровотечениях (ОМК), эндометриоз-ассоциированном бесплодии.

3.5.Во всех случаях эндометриоза яичников и глубокого инфильтративного эндометриоза необходима биопсия для исключения редких случаев малигнизации

Лечебная тактика – показания к хирургической терапии, медикаментозное лечение, наблюдение, прогноз.

Хирургическое лечение: коагуляция лазером при лапороскопии, конизация шейки матки.

Показания: цервикальный эндометриоз, болевой синдром.

Медикаментозное лечение:

- анальгетики для купирования болевого синдрома до 3 месяцев: парацетамол 0,5 -1р/сут, НПВС: ибупрофен 0,4 -2р/сут од прикрытием ИПП (Омепразол 20мг 2 р/сут)

- монотерапия гестагенами в качестве терапии первой линии

- КОК для контрацепции, в качестве эмпирической терапии, профилактики рецидивов заболевания после хирургического лечения

- агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ) при установленном диагнозе или после хирургического лечения

-левоноргестрел - выделяющую внутриматочную систему (ВМС-ЛНГ) у пациенток с эндометриозом и обильными менструальными кровотечениями, не планирующих беременность

Прогноз для жизни после лечения: благоприятный, для воспроизведения репродуктивной функции:благоприятный 

При установлении диагноза необходимо определение групп здоровья и диспансерного учета согласно Приказу 572 н.

Задача 1

Неорганизованная девочка 6 лет направлена участковым педиатром к детскому гинекологу с жалобами »на обильные бели, зуд в промежности. При осмотре наружных половых органов: гиперемия кожи и слизистых, следы расчесов, обильные выделения из влагалища. Гиперемия кожи вокруг ануса. Взяты мазки на бактериоскопическое и бактериологическое исследование. Выделена кишечная палочка. Назначено лечение, которое не привело к успеху.

 

Предполагаемый диагноз. Острый вульвовагинит.

Какая главная ошибка допущена при обследовании? В детском возрасте необходимо быть настороженным в отношении глистной инвазии. Поэтому дополнительно надо было взять кал на яйца глистов.

Дальнейшая тактика врача.

Назначить доп. анализы:

· бактериоскопическое исследование отделяемого из поверхности вульвы: 3-4 степень чистоты, наличие инфекционного агента. · бактериологическое (культуральное) исследование отделяемого из вульвы с определением чувствительности к антибиотикам: выявление возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам (для подбора антибактериальной терапии и контроля эффективности антибактериальной терапии); · ПЦР – диагностика

· общий анализ мочи и крови, сахар крови, общий и аллергенспецифические IgE, бакпосев мочи, соскоб на энтеробиоз, анализ кала на яйца гельминтов, кал на дисбактериоз.

Далее провести этиологическое лечение, симптоматическую терапию регулярная гигиена половых органов.

Проводятся сидячие ванночки с настоями трав (ромашки, календулы, зверобоя и др.), обмывание наружных половых органов антисептиками (р-ром марганцовки, фурациллина), санация влагалища с помощью тонкого влагалищного ирригатора. Для устранения зуда и дискомфорта рекомендуются противовоспалительные мази и свечи, седативные препараты.

При бактериальных вульвитах у девочек показано назначение антибактериальных препаратов; при грибковых - противогрибковых средств внутрь и местно в виде мазей и кремов. В случае глистной инвазии ребенку показана дегельмитизация.

2 задача

Больная 27 лет обратилась на прием с жалобами на боли в области наружных половых органов, повышенную температуру, неловкость при ходьбе в течение 4-х дней. Связывает с работой на огороде. В анамнезе 2 родов и 1 аборт. Объективно: в области правой большой половой губы определяется образование размером 4x3 см, кожа над ним гиперемирована. при пальпации флюктуация и резкая болезненность. Диагноз.

Основной: Киста бартолиновой железы.

Осложнение: вторичный абсцесс бартолиновой железы.

Тактика врача. Госпитализация в стационар. Вскрытие и дренирование абсцесса под местной анестезией или выполнение операции марсупиализации. Проведение противовоспалительной, системной и местной антибактериальной терапии антибиотиками широкого спектра действия курсом 5-7 дней.

Подлежит ли больная данного возраста проведению дополнительной диспансеризации? Нет. Но после лечения повторный осмотр проводят через 1 месяц после операции; 3 задача

Больная 27 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на ощущения во влагалище, чувство жжения, зуд, бели. Менструальная функция не нарушена. Последняя менструация 2 недели назад. Половая жизнь с 21 года, одни роды и один аборт без осложнений. Гинекологические болезни отрицает. Общий статус без патологии. Гинекологический статус: слизистая влагалища и шейки матки резко гиперемированы, отечны. Имеются белесоватые налеты, которые легко снимаются марлевым шариком, и выделения творожистого вида. Влагалищная часть шейки матки не эрозирована, цилиндрической формы, обычной консистенции, наружный зев закрыт. Тело матки не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное. Область придатков без особенностей. Предполагаемый диагноз. Острый вагинальный кандидоз.

Дополнительные методы исследования.

- микроскопия нативных мазков с добавлением 10% раствора КОН и мазков, окрашенных метиленовым синим по Граму 

- культивирование на питательных средах (Сабуро) для определения видовой принадлежности и чувствительности к антимикотическим препаратам

- исследование микробиоценоза кишечника, обследование на ИППП, анализ гликемического профиля с нагрузкой.

Методы лечения.

Комплексное.

1. Отказ от приема оральных контрацептивов, антибиотиков, по возможности - глюкокортикостероидов, цитостатиков, проводят медикаментозную коррекцию сахарного диабета. В период лечения и диспансерного наблюдения рекомендуется использование презервативов.

2. На первом этапе обычно применяют местно один из препаратов в виде крема, свечей, вагинальных таблеток или шариков: эконазол, изоконазол, клотримазол, бутоконазол (гинофорт), натамицин (пимафуцин), кетоконазол, тержинан, нифурател и др. в течение 6- 9 дней.

3. На втором этапе лечения проводят коррекцию нарушенного микробиоценоза влагалища.

Тема №7. Заболевания шейки матки. Рак шейки матки

1. Пациентка 35 лет обратилась к гинекологу с жалобами на обильные бели, контактные кровянистые выделения из половых путей. При осмотре на влагалищной части  шейки матки имеется тонкая белая пленка, которая легко снимается, после чего визуализируются блестящие белые участки розового цвета. Предварительный диагноз? Тактика обследования? Лечение?

Предварительный диагноз: лейкоплакия шейки матки.

Тактика обследования: расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование (Пап-тест) слизистой цервикального канала и слизистой влагалищной части шейки матки, исследование ВПЧ (Digene-test), биопсия с последующим морфологическим исследованием. 

Лечение: ДЭК (Диатермоэлектрокоагуляция), криодеструкция, лазеровапоризация шейки матки в пределах здоровой ткани с последующим морфологическим исследованием.

2. Пациентка 25 лет обратилась у гинекологу на профилактическое обследование. При осмотре на влагалищной части шейки матки вокруг наружного зева определяется "красное пятно" с зернистой поверхностью. При двуручном исследовании матки и придатки без особенностей. Предварительный диагноз? Тактика обследования? Лечение?

Предварительный диагноз: эктопия шейки матки

Тактика обследования: расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование (Пап-тест) слизистой оболочки цервикального канала и влагалищной части шейки матки, бактериоскопическое и бактериологическое исследования ВПЧ (Digene-test)

Лечение: у женщин до 25 лет при отсутствии в анамнезе беременности, которая закончилась родами и инфекции нижнего отдела генитального тракта эктопию цилиндрического эпителия в настоящее время считают вариантом нормы. ЛЕЧЕНИЕ НЕ ПРОВОДИТСЯ, только наблюдение.