8. Частота и классификация повреждений живота. Оказание медицинской помощи и лечение на этапах медицинской эвакуации.

Изолированная травма - у пострадавшего нет других каких – либо повреждений. Среди пострадавших с изолированной травмой живота выделяют множественную травму. Пример - множественные ножевые ранения, часть из которых может слепо заканчиваться в брюшной стенке, а часть проникать в брюшную полость, вызывая самые различные повреждения.

Наличие повреждения любой другой локализации - сочетанная травма. Сочетанная травма живота характеризуется крайней тяжестью повреждений. Наиболее тяжелой является сочетанная травма груди и живота.

Комбинированная травма - если пострадавший помимо механической травмы живота, получил поражение другим агрессивным фактором (термический, химический ожог, радиационное поражение, отравление и т.д.),

По механизму – открытые и закрытые.

Открытые повреждения (ранения) наносятся холодным, огнестрельным оружием и вторичными снарядами. Раны, нанесенные холодным оружием, делятся на колотые, резанные, рубленные и рваные.

Среди огнестрельных ранений различают дробовые, пулевые (сквозные, касательные, и слепые).

При пулевых ранениях площадь повреждения увеличивается по направлению к выходному отверстию. При осколочном ранении самая большая площадь повреждений наблюдается со стороны входного отверстия.

Открытые повреждения живота делят на непроникающие и проникающие в брюшную полость в зависимости от повреждения брюшины.

Проникающие ранения живота делят на ранения без повреждения внутренних органов и ранения с повреждением внутренних органов..

Различают повреждения полых органов (желудок, кишечник, мочевой пузырь, желчный пузырь), паренхиматозных органов (печень, селезенка, поджелудочная железа, почки) и кровеносных сосудов (магистральные артерии и вены, сосуды брыжейки, сальника, забрюшинного пространства).

Закрытые повреждения живота характеризуются отсутствием раны брюшной стенки, хотя на коже живота и пограничных областей могут быть множественные ссадины и подкожные кровоизлияния. Эти повреждения происходят от удара в живот твёрдым предметом, сдавления живота, падения с высоты, обвала, действия взрывной волны. Различают повреждения брюшной стенки, органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Повреждения паренхиматозных органов бывают без нарушения целости капсулы (подкапсульные и центральные гематомы) и с нарушением её целости (трещины, разрывы, отрывы и размозжения). Подкапсульные гематомы в последующем могут вследствие разрыва отслоённой и напряженной капсулы опорожниться в брюшную полость с возникновением внутрибрюшного кровотечения. Такие разрывы паренхиматозных органов принято называть двухмоментными.

Размозжение представляет собой крайнюю степень повреждения органа, когда вследствие раздавливания или огнестрельного ранения хирург обнаруживает остатки капсулы, обрывки крупных сосудов паренхимы .

Тяжелая травма, связанная с сильным ударом, может приводить к полному отрыву органа (почка, селезенка) от его ножки.

При повреждении костей таза и позвоночника нарушается целостность кровеносных сосудов этих областей, вследствие чего возникает кровоизлияние в забрюшинную клетчатку (забрюшинная гематома).

Повреждения органов

Различают единичные и множественные повреждения органов брюшной полости. Каждый орган в свою очередь может иметь либо одну рану, либо несколько. В связи с этим выделяют монофокальные и полифокальные повреждения.

ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ - комплекс простейших медицинских мероприятий, направленных на временное устранение причин, угрожающих жизни пораженного и предупреждения развития тяжелых осложнений.

Выполняется непосредственно на месте поражения либо вблизи него самим пострадавшим или гражданами, а также участниками аварийно-спасательных работ с использованием преимущественно подручных средств. Оптимальный срок оказания - первые 10-15 минут после получения поражения, при остановке дыхания 5-7 мин.

ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ - комплекс медицинских мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных функций организма пораженного, предупреждение тяжелых осложнений и подготовку к эвакуации. Оказывается с использованием табельных средств имущества средним медицинским персоналом формирований здравоохранения и аварийно-спасательных служб. Основная цель доврачебной помощи борьба с угрожающими жизни расстройствами (асфиксией, шоком, кровотечением, судорогами). Оптимальный срок оказания - первые 20-30 минут после получения поражения

ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ - комплекс общеврачебных мероприятий, направленных на ослабление (устранение при возможности) последствий поражения (заболевания) непосредственно угрожающих жизни, предупреждение развития опасных осложнений (асфиксия, шок, раневая инфекция) или уменьшение их тяжести и подготовку пораженных к дальнейшей эвакуации. Оказывается врачом на первом (догоспитальном) этапе медицинской эвакуации.

Оптимальный срок оказания 30 минут – 1 час после получения поражения. Оказание данного вида помощи проводится вместе с медицинской сортировкой.

Мероприятия разделяются по срочности оказания на две группы: неотложные мероприятия и мероприятия, которые могут быть вынужденно отсрочены или оказаны на следующем этапе. К неотложным относятся мероприятия, которые должны быть обязательно выполнены на первом этапе медицинской эвакуации, где оказывается первая врачебная помощь. Невыполнение этого требования грозит пораженному гибелью или вероятностью возникновения тяжелого осложнения.

КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ - комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на устранение тяжелых, угрожающих жизни последствий ранений, поражений и заболеваний, предупреждение развития осложнений и подготовку к эвакуации по назначению. Оказывается на втором этапе (госпитальном) врачами-специалистами широкого профиля - хирургами, терапевтами в медицинских формированиях и учреждениях с целью сохранения жизни, устранения последствий поражений, предупреждения развития осложнений, борьбы с уже развившимися осложнениями.

Цель - минимизация летальности, снижение тяжелых осложнений, сроков пребывания в стационарах, инвалидизации среди пострадавших в ЧС. Оптимальный срок - в течение одного часа после травмы.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ - комплекс лечебно-профилактических мероприятий, выполняемый врачами-специалистами в специализированных лечебных учреждениях или отделениях, имеющих специальное лечебно-диагностическое оснащение и оборудование.

Основные виды хирургической специализированной медицинской помощи:

· нейрохирургическая, офтальмологическая, оториноларингологическая, стоматологическая

· травматологическая; помощь пораженным с повреждением органов грудной полости, брюшной полости, мочеполовой системы

· комбустиологическая;

· педиатрическая (хирургическая);

· акушерско-гинекологическая;

· нефрологическая;

· ангиохирургическая;

· чисто хирургическая.

9. . Повреждение грудной клетки. Классификация. Клиника. Диагностика. Тактика.

А) Закрытые повреждения груди

1. Без повреждения внутренних органов груди

Без повреждения костей грудной клетки

- Без повреж-дения других частей тела (изолиро-ванные)

- С повреж-дением других частей тела (соче-танные)

С повреждением костей грудной клетки

- Изолированные

- Сочетанные

2. С повреждением внутренних органов груди

Без повреждения костей грудной клетки

- Изолированные

- Сочетанные

С повреждением костей грудной клетки

- Изолированные

- Сочетанные

Б) Открытые повреждения груди (ранения)

огнестрельные, неогнестрельные

непроникающие и проникающие

слепые или сквозные

без повреждения или с повреждением внутренних органов, костей

осложненные закрытым, открытым или клапанным пневмотораксом, гемотораксом, гемопневмотораксом, гемоперикардом

Повреждения груди имеют ряд общих диагностических признаков:

• боль различной интенсивности на стороне травмы, усиливающаяся при вдохе, кашле, изменении положения тела, нередко с резким ограничением дыхательных движений, особенно при повреждении скелета;

• одышка и затрудненное дыхание, также усиливающиеся при движениях, что вместе с болью заставляет пострадавшего принимать вынужденное положение;

• различные по тяжести изменения гемодинамики;

• кровохарканье различной интенсивности и продолжительности;

• эмфизема в тканях грудной стенки, средостения, в смежных областях;

• смещение средостения в сторону, противоположную месту ранения;

• другие физикальные изменения, обусловленные локализацией и особенностями механизма повреждения

Лечебная тактика при повреждениях груди.

Общая схема лечения пострадавших с открытыми повреждениями груди включает: устранение боли; раннее и полноценное дренирование плевральной полости; восполнение кровопотери; эффективное поддержание проходимости дыхательных путей; герметизацию и стабилизацию грудной стенки; антимикробную и поддерживающую терапию.

Показания к торакотомии.

Срочные:

1. для оживления пострадавшего (остановка сердца, экстра- и интракардиальная тампонада сердца воздухом и (или) кровью, профузное внутриплевральное кровотечение);

2. при безусловных признаках ранений сердца и крупных сосудов.

Срочные торакотомии выполняют в течение первых суток после ранения. Они показаны в случаях:

1. продолжающегося внутриплеврального кровотечения с объемом кровопотери 300 мл/ час и более;

2. некупируемого клапанного пневмоторакса;

3. открытого пневмоторакса с массивным повреждением легких;

4. повреждения пищевода;

5. подозрения на ранение сердца и аорты.

Отсроченные торакотомии производят через 3-5 суток и более после травмы. Они показаны при:

1. свернувшемся гемотораксе;

2. упорно возобновляющемся пневмотораксе с коллапсом легкого;

3. крупных (более 1 см в диаметре) инородных телах в легких и плевре;

4. рецидивирующей тампонаде сердца;

5. угрозе профузного легочного кровотечения;

6. эмпиеме плевры

Гемоторакс – состояние, вызванное внутриплевральным кровотечением. Наиболее частым источником кровотечения в плевральную полость являются межреберные сосуды и сосуды поврежденного легкого. Различают:

1. Малый или ограниченный гемоторакс (в пределах синуса).

2. Средний гемоторакс (до уровня IV ребра спереди или до угла лопатки сзади).

3. Большой гемоторакс (до уровня II ребра).

4. Тотальный гемоторакс.

Причины дыхательной недостаточности при закрытых повреждениях груди:

1. Боли при переломе ребер и разрыве париетальной плевры.

2. Нарушение биомеханики дыхания, обусловленные «реберным клапаном».

3. Разрыв легкого, бронхов.

4. Сдавление легкого, средостения, контрлатерального легкого кровью, воздухом.

5. Ателектаз легкого.

6. Повреждения диафрагмы.

7. Нарушение синтеза сурфактанта и отек, обусловленные синдромом «шокового легкого».

8. Нарушение проходимости бронхов вследствие скопления в них крови и мокроты.

9. Бронхо-, ларингоспазм.

10. Центральные нарушения дыхания.

Лечение закрытой травмы груди основывается на следующих принципах:

1. Устранение болевого синдрома, борьба с асфиксией, дыхательной и сердечной недостаточностью.

2. Остановка внутриплеврального и легочного кровотечения, возмещение острой кровопотери и восстановление функции жизненно важных органов и систем.

3. Удаление из плевральной полости крови и воздуха, полное расправление коллабированного легкого, восстановление бронхиальной проходимости, декомпрессия перикарда, предупреждение инфекционных осложнений повреждений легких и плевры.

4. В более поздние сроки проведение восстановительных оперативных вмешательств при разрывах крупных бронхов.

Первая врачебная помощь направлена на реализацию трех первых перечисленных принципов. Она включает:

• быстрое восстановление и сохранение проходимости верхних дыхательных путей, для чего необходимо освободить их от крови и мокроты, устранить западение языка с последующим введением воздухоотводной трубки (экстренная трахеостомия показана лишь при повреждениях гортани);

• местное обезболивание при переломах ребер путем паравертебральной блокады или введения 20 мл 1-2% раствора новокаина непосредственно в места переломов;

• проведение вагосимпатической блокады при множе5ственных переломах ребер, «реберных клапанах», и явлениях плевропульмонального шока;

• введение наркотических анальгетиков при легочных кровотечениях, а также в случаях, когда местное обезболивание малоэффективно, но нет признаков угнетения дыхательного и кашлевого центров;

• пункцию, торакоцентез и дренирование плевральной полости при клапанном пневмотораксе;

• пункцию и декомпрессию перикарда при тампонаде сердца;

• введение сердечных и дыхательных аналептиков (1-2 мл кордиамина, 3-5 мл 1,5% раствора этимизола), плазмозаменителей (800 – 1200 мл полиглюкина и реополиглюкина), 1 мл 0,06% раствора коргликона, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 60 мг преднизолона;

• профилактическое введение антибиотиков широкого спектра действия;

• оксигенотерапию с использованием интраназальных катетеров при скорости подачи кислорода 6-8 л в минуту.

Показания к экстренной торакотомии при закрытой травме груди:

1. Массивный гемоторакс.

2. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение (при выделении по плевральным дренажам более 250 мл крови в час)

3. Внутриперикардиальное кровотечение с развитием тампонады сердца.

4. Внеперикардиальные тампонады сердца.

5. Кровоизлияния в клетчатку средостения со сдавлением дыхательных путей и магистральных кровеносных сосудов.

6. Разрыв пищевода.

7. Отрыв двух и более ребер от грудины или позвоночника, множественные переломы ребер по двум и более линиям.

8. Нарастающие, несмотря на дренирование, клапанный пневмоторакс и эмфизема средостения.