5. Рак молочной железы. Клинические формы. Диагностика. Лечение. Диспансеризация и реабилитация больных. Виды операций на молочной железе по поводу рака, показания к различным видам вмешательств.

Факторы риска • Женский пол • Раннее менархе (до 12 лет) • Позднее наступление менопаузы (после 55 лет) • Поздние первые роды (после 30 лет), и нерожавшие женщины • Возраст старше 50 лет • Атипическая гиперплазия ткани молочной железы • Наличие семейного рака молочной железы (особенно рака у прямых родственниц в пременопаузе) • Мутации генов BRCA-1, BRCA-2 и BRCA-3, гена Е-кадгерина (192090, 16q22.1, CDH1, UVO, ) • Рак молочной железы в анамнезе.

Классификация

Гистологические типы опухолей молочной железы: Неинфильтрирующие: •• Внутрипротоковый рак in situ •• Дольковый рак in situ. Инфильтрирующие: •• Инфильтрирующий протоковый рак •• Инфильтрирующий протоковый рак с преобладанием внутрипротокового компонента •• Инфильтрирующий дольковый рак •• Слизистый (медуллярный) рак •• Папиллярный рак •• Тубулярный рак •• Аденокистозный рак •• Секреторный рак •• Апокринный рак •• Рак с метаплазией •• Болезнь Педжета (рак соска и ареолы молочной железы) •• Саркома •• Лимфома (первичная) •• Метастазы опухолей других органов. Кроме гистологического строения, устанавливают степень дифференцировки, наличие инвазии сосудов, расширенного протокового компонента, лечебного патоморфоза.

Классификации TNM: • Стадия I: опухоль менее 2 см в диаметре, нет вовлечения лимфатических узлов и отдалённых метастазов. 5-летняя выживаемость — 85% • Стадия II: опухоль 2–5 см в диаметре; имеются метастазы в подвижных подмышечные лимфатических узлах; отсутствие отдалённых метастазов. 5-летняя выживаемость — 66% • Стадия III: опухоль более 5 см в диаметре; возможно локальное прорастание; пальпируют спаянные подмышечные лимфатические узлы, возможны метастазы в надключичные лимфатические узлы; отдалённых метастазов нет. 5-летняя выживаемость — 41% • Стадия IV характеризуется отдалёнными метастазами. 5-летняя выживаемость — 10%.

Клинические формы опухоли

• Узловая форма встречается наиболее часто. При пальпации: плотное, округлое, бугристое образование, нередко малоподвижное. В случае расположения под соском возможно его отклонение в сторону, фиксация или втяжение. Иногда над опухолевым узлом происходит фиксация кожи (симптом площадки) или её втяжение (симптом умбиликации). Размеры опухоли не зависят от менструального цикла и положения тела больной (опухоль не уменьшается в положении лёжа). Лимфатический отёк кожи (лимонная корка) — поздний симптом.

• Отёчно-инфильтративная форма (первичная) отличается злокачественностью течения. Опухоль быстро растёт, распространяясь по всей железе, и даже в начальной стадии не имеет чётких границ. Консистенция опухоли — тестоватая; очертания — расплывчатые. Опухоль быстро инфильтрирует ткань железы, а также окружающую клетчатку, кожу, фасции, мышцы. Иногда в глубине инфильтрированных тканей пальпируют более плотные участки. Кожа быстро вовлекается в процесс и спаивается с опухолью. Сосок и ареола деформируются и подтягиваются к опухоли. Рано наступает фиксация опухоли к грудной стенке с ограничением её подвижности. Регионарные лимфатические узлы рано поражаются метастазами и определяются в виде конгломератов, спаянных между собой. При блоке подмышечных лимфатических узлов возникает вторичная отёчно-инфильтративная форма.

• Болезнь Педжета (Рак соска и ареолы молочной железы).

• Рожистоподобная форма — опухолевый процесс в железе сопровождается выраженной гиперемией кожи с неровными, языкообразными краями, внешне напоминающими рожистое воспаление. Гиперемия может распространяться на грудную стенку. Чаще всего заболевание протекает остро, с высокой (до 40° C) температурой. Течение злокачественное, опухоль быстро метастазирует в лимфатические узлы и отдалённые органы. При дифференциальной диагностике с воспалительными заболеваниями молочной железы наиболее эффективна маммография.

• Маститоподобная форма — молочная железа увеличена за счёт быстро растущей опухоли без чётких контуров. Кожа железы над опухолью покрыта розовыми пятнами (раковый лимфангоит) или гиперемирована. В глубине пальпируется инфильтрат без признаков размягчения. Часто наблюдается повышение температуры, хотя и не обязательно до высоких цифр. Лейкоцитоза нет. При тонкоигольной аспирационной биопсии — гнойного отделяемого нет или получают гнойно-геморрагическое содержимое. В дифференциальной диагностике наиболее эффективна сцинтимаммография.

• Оккультный рак. Первый клинический признак — увеличение поражённых метастазами подмышечных лимфатических узлов, без определяемой клинически опухоли в самой железе. Часто больных долго лечат от лимфаденита "инфекционной" природы и больные попадают к специалистам поздно. Использование УЗИ, маммографии, КТ, МРТ, сцинтимаммографии позволяет выявить локализацию первичной опухоли.

Диагностика

Общие положения. Симптомы зависят от клинической формы опухоли и стадии заболевания. Наиболее частая локализация опухоли — верхненаружный квадрант молочной железы. Для уточнения диагноза используется маммография, УЗИ, КТ, сцинтиграфия. С целью морфологической верификации выполняют тонкоигольную аспирационную биопсию или трепан-биопсию, при их неинформативности — эксцизионная биопсия в объёме лампэктомии. В распространённых стадиях показано сканирование костей, УЗИ, КТ печени, яичников, надпочечников (для исключения отдалённых метастазов).

• Ранняя диагностика. Обычное самообследование и клинический осмотр молочной железы, скрининговая маммография способствуют ранней диагностике рака молочной железы.

•• Самообследование молочной железы. Все женщины должны владеть техникой самообследования молочной железы. Обследование необходимо выполнять ежемесячно после менструаций, когда набухание железы не препятствует обнаружению опухоли. Цель самообследования не поиск опухоли, а оценка состояния молочной железы (исключить негативный психологический эффект самообследования).

•• Маммография. Всем женщинам в возрасте старше 40 лет рекомендовано проведение маммографии 1 раз в 2 года, а в возрасте старше 50 лет — ежегодно. Женщинам старше 75 лет скрининговая маммография не показана. Женщинам с семейным анамнезом рака молочной железы, рекомендована ежегодная маммография начиная с возраста на 5 лет меньше возраста заболевшей родственницы.

• Генетическое тестирование проводят для подтверждения или исключения наличия генов BRCA-1, BRCA-2 и BRCA-3. Носителям этих генов возможно выполнение профилактической мастэктомии с реконструкцией железы. В случае исключения возможности такого вмешательства, тестирование не показано, рекомендуется клинический и маммографический скрининг.

Лечение рака молочной железы чаще всего комплексное (хирургическое, химиотерапия, лучевая и гормональная терапия).

Хирургическое лечение

• Типы оперативных вмешательств •• Радикальные (излечение больной) •• «Условно радикальные» (возможно излечение больной) •• Паллиативные (цель — не излечение, а улучшение общего состояния и улучшение качества жизни больной за счёт удаления очага интоксикации при распадающихся, кровоточащих опухолях).

• Виды операций

•• Лампэктомия (секторальная резекция) и послеоперационное облучение применяют при раке in situ и при небольших первичных опухолях (менее 4 см), дополняя лимфаденэктомией подмышечных лимфатических узлов (1-го и 2-го уровня) из отдельного доступа. Удаление подмышечных лимфатических узлов необходимо для определения их поражения (установление стадии заболевания и показаний к адъювантной химиотерапии)

•• Квадрантэктомия (парциальная мастэктомия, радикальная резекция по Блохину) — широкое иссечение ткани железы с опухолью от сосково-ареолярного комплекса до края железы единым блоком с клетчаткой и лимфатическими узлами •• Простая мастэктомия (операция Маддена) включает удаление молочной железы с околососковым пространством совместно с удалением лимфатических узлов 1-го уровня •• Модифицированная радикальная мастэктомия (операция Пейти) — удаляют кожу вокруг железы, молочную железу, малую грудную мышцу и жировую клетчатку с лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей

•• Радикальная мастэктомия Холстеда (в настоящее время делают только при прорастании опухоли в большую грудную мышцу). Вместе со всеми тканями, указанными выше, удаляют и большую грудную мышцу. Длинный грудной нерв сохраняют во избежание денервации передней зубчатой мышцы и развития симптома крыловидной лопатки. Операция Холстеда приводит к существенным функциональным нарушениям •• Операции по реконструкции молочной железы выполняют одновременно с мастэктомией, либо вторым этапом через 1 год после окончания лечения и проведения контрольного обследования.

Противопоказания к хирургическому лечению •• Распространённость опухолевого процесса •• рожистоподобный рак •• распространённый отёк кожи молочной железы, грудной стенки •• отёк верхней конечности при множественных метастазах в лимфатических узлах •• обширное изъязвление кожи •• прорастание опухолью грудной стенки.

• Общие противопоказания •• Тяжёлая сердечно-сосудистая недостаточность •• Выраженные нарушения обменных процессов (декомпенсированный СД, тяжёлая почечная, печёночная недостаточность) •• Нарушения мозгового кровообращения.

Лучевая терапия

• Предоперационная. После морфологического подтверждения диагноза показано проведение курса предоперационной лучевой терапии на молочную железу и зоны регионарного метастазирования.

• Послеоперационная. После органосохраняющего лечения проводят лучевую терапию на область молочной железы и лимфатических узлов. Послеоперационное облучение показано и после выполнения мастэктомии, в случае прорастания большой грудной мышцы или наличия метастазов более чем в четырёх лимфатических узлах.

• При необходимости проведения адъювантной химиотерапии, лучевую терапию проводят до неё.

• Облучение подмышечной впадины после аксиллярной лимфаденэктомии повышает риск отёка верхней конечности.

Химиотерапия

Проведение неоадъювантной химиотерапии позволяет перевести распространённые опухоли в операбельную стадию, а части больных выполнить органосохраняющие операции. Адъювантная химиотерапия замедляет или предупреждает рецидив, улучшает выживаемость больных (начиная со II стадии). Современные схемы лечения позволяют добиться выраженного клинического эффекта у 50–80% больных с диссеминированным раком молочной железы.

Комбинированная химиотерапия предпочтительнее монотерапии, особенно при метастазирующем раке молочной железы. Преимущество отдаётся схемам с антрациклинами, таксанам. В настоящее время используют новый класс препаратов — моноклональные АТ (трастузумаб).

Гормональная терапия

Основная задача — воспрепятствовать воздействию эстрогенов на опухолевые клетки. Наибольшая эффективность — при наличии в опухоли эстрогеновых и прогестероновых рецепторов (лечебный эффект повышается до 75%)

Снизить содержание эстрогенов в организме женщины в пременопаузе можно путём хирургической (овариэктомия), лучевой или химической (с помощью агонистов ЛГ-РГ) кастрации. Преимущество использования препаратов группы агонистов ЛГ-РГ (гозерелин) — эффект кастрации обратим и сохраняется только на период лечения. В начале лечения (первая неделя) назначают антиэстрогены, поскольку продукция эстрогенов увеличивается. Побочные эффекты лечения связаны с посткастрационными проявлениями.