51. Обтурационные желтухи. Причины. Патогенез. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Желтуха- синдром,характеризующийся желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболочек и склер, обусловленный повышенным содержанием билирубина в сыворотке крови, а также в других жидкостях и тканях организма.

Механическая желтуха- осложнение патологических процессов,нарушающих отток желчи на различных уровнях желчевыводящих протоков.

В течение суток печень выделяет в желчь до 250 мг желчного пигмента- билирубина,который образуется в клетках ретикуло-эндотелиальной системы из освобождающегося гемоглобина зрелых эритроцитов.

Повышение билирубина в сыворотке крови более 40 мкмоль/л вызывает желтушное окрашивание склер,слизистых и кожного покрова.

Причиной развития механической желтухи является нарушение проходимости желчных путей, ведущее к попаданию билирубина из желчных капилляров в кровеносные и лимфатические сосуды.

Механ. желтуху могут вызвать следующие заболевания и состояния:

1. Доброкачественные

- холедохолитиаз

- стеноз большого дуоденального сосочка

- холангит

- острый папиллит, полипы большого дуодн. сосочка

- острый и хронический панкреатит

- рубцовая стриктура желчевыводящих протоков

- врожденные аномалии, паразитарные поражения

2. Злокачественные поражения различной локализации

- рак большого дуоденального сосочка, поджелудочной железы, желчного пузыря или желчевыводящих протоков

- первичный и метастатичечкий рак печени

Механическая желтуха сложный патофизиологический комплекс, проявляющийся признаками поражения всех органов и систем, особенно печени и почек.

Диагностика: Сводиться к подтверждению обтурационного характера желтухи и определения конкретной причины нарушения проходимости желчевыводящих путей.

Механич. желтуха, обусловленная холедохолитиазом- проявляется через несколько часов или суток после выраженного болевого синдрома и характкризуется прогрессированием. Желтуху сопровождает кожный зуд, расчесы.

Для механ.желтухи, вызванной опухолью головки подж. Железы или большого дуод. сосочка, характерны отсутствие болей и постепенное развитие заболевания.Синдром Курвуазье-увеличенный безболезнный желчный пузырь на фоне желтухи.

Спутники желтухи- иктеричность склер, печеночный запах изо рта, сосудистые звездочки, увеличение печени, асцит, пальмарная эритема, увеличение селезенки, расширение вен передней брюшной стенки.

Лабораторные- повышение билирубина за счет прямой фракции, ЩФ повышена, АЛТ и АСТ незначительно повышены, моча темная, Кал обесцвечен.

Инструментальные- УЗИ. Наиболее точный метод определения причин- прямое контрастирование желчных путей. Метод выбора- ЭРХПГ(позволяет еще оценить состояние желудка,12 п.к., большого дуоден. сосочка, контрастировать факт поступления желчи в просвет кишечника).При неэффективности используют чрескожную чреспеченочную холангиографию.

Один из распростьраненных способов контрастирования билиаоного дерева- использование холецистостомы,наложенной прямым(хирургическим) путем либо пункциооным под контролем УЗИ.

Высокая разрешающая способность- КТ.

Лапароскопия- применяется редко.

Лечение: Основная задача- ликвидация холестаза и профилактика печеночно- почечной недостаточности. Общепринят этапный лечебный подход.

1 этап- консервативная терапия и малоинвазивные методы, направленные на ликвидацию холестаза.

Если нет эффективности,то по мере разрешения желтухи- хирургические операции( 2 этап).

Оценка клинического течения идет по степени тяжести печеночной недостаточности( их 3- оценивают длительность желтухи, наличие энцефалопатии, гемодинамику, диурез, конц. билирубина, мочевины, альбумино-глобулиновый коэфф., снижение печеночного кровотока, нарушение поглотительно- выделительной функции гепатоцитов ). При наличии при поступлении 3 ст. тяжести- реанимационное отделение. На фоне диеты(стол 5а) проводят массивную инфузионную терапию( переливание глюкозы с инсулином, солевых растворов, гемодеза, реополиглюкина, кровезаменителей)и форсированный диурез. Плюс витаминотерапияи препараты,улучшающие функцию печени- эссенциале, кокарбоксилаза.

Назначают также аминокислоты( глютаминовую и метионин), стимуляторы метаболизма(метилурацил), анаболические гормоны. Целесообразно назначение преднизолона по 60-120 мг/сут., в тяжелых случаях внутрипеченочного холестаза и холангита- до 1000 мг/сут.

Для профилактики эрозий, острых изъязвлений и кровотечений из ЖКТ назначают антацидные или обволакивающие препараты, переливание свежезамороженной плазмы.Для профилактики холангита- инфекционно- воспалительного осложнения обтурации желчных путей- антибиотики цефалоспоринового ряда.

Выбор метода декомпрессии желчных путей зависит от уровня и характера препятствия для оттока желчи.Применяют:

• эндоскопическая папиллосфинктеротомия

• чрескожная чреспеченочная холангиостомия

• хирургическая холецистостомия

• пункционная холецистостомия под контролем УЗИ или лапароскопии

• эндопротезирование желчных протоков

• интраоперационные( прямые) методы декомпрессии желчных протоков

Выбор операции основывается на дооперационной диагностике и данных интраоперационной ревизии желчных путей с учетом состояния больного.

Распространение получили доступы – косые разрезы в правом подреберье( Кохера, Федорова). Реже- верхнесрединный разрез.

Идеальная холедохотомия- удаление единичного конкремента посредством холедохотомии при отсутствии признаков холангита отверстие общего желчного протока ушивают атравматическим шовным материалом.

Наружное дренирование общего желчного протока-тчастый способ завершения холетохотомии.( при холангите, панкреатите, папиллите). Применяют Т-образные дренажи( по Керу).

Холедоходуоденостомия или холедохоэнтеростомия- при необратимых препятствиях в дистальном отделе общего желчного протока.

При механической желтухе опухолевого происхождения после ликвидации желтухи малоинвазивным путем выполняют радикальное или паллиативное вмешательство.

Паллиативные операции направлены на создание обходных билиодигестывных соустий.( при раке головки подж. железы – холецистоэнтеростомия по Микуличу).