Лучевая терапия используется:

Как предоперационный метод лечения рака прямой кишки (для уменьшения стадийности рака)

Для послеоперационного облучения больных раком прямой кишки для сокращения частоты рецидивов

Как основной метод лечения неоперабильного местнораспространенного рака прямой кишки.

13.Ожоги и ожоговая болезнь. Классификация. Клинические фазы. И стадии ожоговой болезни. Патогенез. Принципы общей и местной терапии. Кожная пластика и ее виды. Роль отечественных хирургов в разработке этого вопроса.

В зависимости от глубины поражения различают ожоги четырех степеней:

I степень характеризуется покраснением и отеком кожи, с последующим рассасыванием отека и слущиванием поверхностных слоев эпидермиса (через 2-3 дня), полным заживлением (к кон­цу первой недели).

II степень На фоне резкого отека и гиперемии появляются пузыри, заполненные прозрачной жидкостью. Наружный слой эпидермиса гибнет и легко снимается. При этом об­нажается ярко-розовая влажная блестящая поверхность. Через 3-4 дня воспаление уменьшает­ся. Полное заживление происходит на 8-10 день.

III А степень В связи с частичным некрозом кожи образуется тонкий сухой светло-коричневый, белесовато- серый, влажный струп. Глубокие слои дермы сохраняются, поэтому на фоне струпа заметны розовые очаги - жизнеспособные сосочки кожи. Болевая чувствительность снижается. После нагноения и очищения раны начинается островковая эпителизация. Полное заживление происходит через 4-6 недель, нередко с образованием рубцов.

III Б степень Кожа гибнет целиком. Образуется струп, который в зависимости от вида термического агента определяется по ряду свойств.

При ожогах пламенем струп сухой, плотный темно-коричневого цвета, сквозь него про­свечивают тромбированные вены.

При действии жидкостей, пара, тепловой радиации струп серовато-мраморного цвета, тестоватой консистенции. Через 3-5 недель рана очищается и заполняется грануляциями.

IV степень Очень плотный, толстый струп иногда черного цвета с признаками обугливания. Гибнут глублежащие ткани. В исходе - нередки рубцы, контракту­ры.

Способы определения площади ожоговой поверхности.

Правило "девяток": Метод, предложенный А.Валласе (1957 г.) - голова и шея 9% поверхности тела, грудь - 9%, живот - 9%, спина - 9%, поясница и ягодицы • 9%, верхние конечности по 9%, бедра по 9%, голени и стопы по 9%, промежность - 1%.

Правило "ладони": Площадь поверхности ладони равна 1% поверхности тела больного.

метод графических схем, предложенный В.А.Долининым (1960г), на которых изображенные передний и задний силуэты человека разделены на сегменты (сегмент соответ­ствует 1% поверхности тела). Ожоги разной глубины заштриховываются условными знаками.

Ожоговая болезнь — совокупность нарушений функций различных органов и систем, возникающих вследствие обширных ожогов. Ожоговая болезнь возникает, если площадь глубокого ожога превышает 15% поверхности тела у взрослых и 10% у детей, а поверхностного — 20%.

Периоды ожоговой болезни

• Ожоговый шок — первые двое суток

• Острая ожоговая токсемия — от 4 до 10–15 суток

• Септикотоксемия — до конца 3–5 недель

• Реконвалесценция

Степени тяжести ожогового шока:

I степень — лёгкая. При поверхностных ожогах, занимающих до 20–25% поверхности тела (глубокие до 10%). Температура тела субфебрильная. Пульс — 90–100/мин. АД нормальное. Диурез — периодически возникает умеренная олигурия. Суточный диурез в пределах нормы. Большинство обожжённых этой группы удаётся вывести из шока к концу 1 суток

II степень — средней тяжести. При ожогах 20–40% поверхности тела (глубокие ожоги составляют не более 20%). Температура тела субфебрильная или нормальная. Пульс — 100–130/мин. АД — лабильное, периодически снижающееся до 90–95/60–70 мм рт.ст. Диурез — стойкая олигурия. Суточный диурез — 400–600 мл. Большинство пострадавших удаётся вывести из состояния шока в течение 2 суток после ожога.

III степень — тяжёлая. При ожогах 40–60% площади поверхности тела (глубокие ожоги составляют не более 40%).Температура тела нормальная, часто понижена. Пульс — более 130/мин. АД — продолжительные периоды падения ниже 90/60 мм рт.ст. Диурез — олигоанурия. Суточный объём — менее 400 мл. Большинство пострадавших погибают.

IV степень — крайне тяжёлая. Ожоги свыше 60% площади поверхности тела (глубокие ожоги 40% и более). Большинство пострадавших этой группы погибают в 1 сутки, а остальные — в ближайшие дни.

Патогенез. Поверхностные слои кожи отмирают при температуре 60–65 °С, связь их с организмом прерывается вследствие разрушения кровеносных сосудов и нервных окончаний. Более глубоко лежащие слои кожи прогреваются до 45–60 °С. В этой зоне паранекроза образуются токсические и биологически активные вещества, вызывающие: а) Расстройства микроциркуляции; б) Расстройства регионарного и центрального кровообращения; в) Нарушение водно-солевого баланса; г) Нарушение КЩР.

Острая ожоговая токсемия

Патогенез. Иммунологические сдвиги в организме по типу аутосенсибилизации. Интоксикация связана с накоплением продуктов распада белков, токсических веществ, поступающих из обожжённых тканей и обладающих антигенными свойствами. Токсическое действие микрофлоры, обсеменяющей ожоговую поверхность

Ожоговая септикотоксемия

Патогенез.Приблизительно с 11–15 дня, когда начинает расплавляться и отторгаться струп, создаются условия для возникновения самых разнообразных инфекционных осложнений. При наличии обширных гранулирующих ран нарушения гомеостаза связаны: со значительной потерей белка через раны, с деятельностью микрофлоры, с всасыванием токсических продуктов распада.

Местное лечение можно и нужно начинать после выведения больного из шока и зависит от степени ожога.

I степень. Кожа обрабатывается спиртом, ожоговой жидкостью (состав: спирт, глице­рин, ментол, эуфиллин). Накладывается сухая повязка.

II степень. Удаляют инородные тела, обрывки отслоившегося эпителия, рану промы­вают раствором фурациллина. После вышеописанной обработки подрезаются у основания пузыри, выпускается жидкость, кожа прикладывается на старое место. Лечение проводят влажно-высыхающей повязкой, также с раствором фурациллина 1:5000.

III А степень. Применяют такую же повязку в течение 7-8 дней. После отторжения нек­ротического струпа переходят к мазевым и масляно-бальзамическим повязкам, ускоряющим эпителизацию (закрытый метод). Хорошо зарекомендовали себя в этот период мази на водорастворимой полиэтиленгликолевой основе: левосин, левомеколь, диоксиколь и йодопироновая мази. Эти препараты обладают антимикробными и адсорбирующими свойствами и могут с успехом применяться как в первую, так и во вторую фазу раневого процесса.

Открытый метод - изоляция ран от окружающей среды с обработкой ожоговых ран два-три раза в день 1 % раствором йодопирона, йодовидона или препаратом "Наксол" и применением абактериальных изоляторов или кровати "Клинитрон". Образование сухого струпа уменьшает потери белка с ожоговой поверхности, уменьшает интоксикацию, улучшая общее состояние больного.

Лечение ожогового шока

1. Согревание пострадавшего

• Укрывание одеялами

• Помещение под каркас

• Методы контактного согревания грелками вредны из-за отвлечения части крови на периферию.

2.Обильное питьё (при отсутствии рвоты): горячий сладкий чай, кофе, щелочная минеральная вода, простые щёлочно-солевые растворы (1–2 г питьевой соды и 3–4 г поваренной соли на 1 л воды). Жажду нельзя утолять бессолевыми растворами во избежание водного отравления.

3. Правило трёх катетеров:

• Первый — в нос для инсуффляции кислорода

• Второй — в мочевой пузырь для контроля диуреза

• Третий — в центральную вену для проведения инфузионной терапии.

4. Введение желудочного зонда для аспирации содержимого (при неукротимой рвоте).

5. Введение газоотводной трубки (при метеоризме).

6. Обезболивающие средства в сочетании с антигистаминными препаратами: Метамизол натрия 2 мл 50% р-ра, Тримеперидин 1–2 мл 2% р-ра, Дроперидол 0,5 мг/кг, Дифенгидрамин 1 мл 1% р-ра, Прометазин 1 мл 2,5% р-ра.

7. Новокаиновые блокады: двусторонняя вагосимпатическая при ожогах верхней половины тела, особенно дыхательных путей; двусторонняя паранефральная при ожогах нижней половины тела; футлярная при изолированных ожогах конечностей.

8. Инфузионно-трансфузионная терапия — основной метод коррекции нарушенного при ожоговом шоке гомеостаза.

Нативные коллоиды: плазма нативная по 0,3 мл/кг и на 1% площади ожога (например, больному массой 60 кг с ожогом 30% поверхности тела потребуется: 0,3 ´ 60 ´ 30 = 540 мл плазмы); альбумин сывороточный (1 г соответствует 20 мл плазмы); протеин; цельная кровь (10 мл на 1% площади ожога).

Синтетические коллоиды: реополиглюкин, реомакродекс, гемодез, желатиноль, полиглюкин, макродекс.

Осмотические диуретики: маннитол по 1–1,5 г/кг в/в 2–3 р/сут; мочевина 1 г/кг сухого вещества в виде 30% р-ра в/в; глюкоза (80–100 мл 20–40% р-ра с инсулином) в/в; натрия тиосульфат 30–50 мл 30% р-ра 3–4 р/сут в/в.

Кристаллоидные растворы: Рингера, лактасол, 10% р-р NaCl 50–100 мл в/в.

Инфузия глюкозы (5–10% р-р 500 мл/сут) с добавлением 1 ЕД инсулина на каждые 4 г глюкозы.

Количество вводимых жидкостей по формуле Эванса определяют из расчёта 1 мл на каждый процент площади ожога и каждый килограмм массы тела больного. Соотношение коллоидных, кристаллоидных и бессолевых р-ров составляет 1:1:1, а при тяжёлом шоке — 2:1:1.

9. Гидрокортизон по 50–100 мг 2–3 р/сут, преднизолон по 60–90 мг/сут.

10. Кокарбоксилаза по 50–100 мг 2 р/сут, трифосаденин по 1 мл 1% р-ра 1–2 р/сут, аскорбиновая кислота по 5–10 мл 5% р-ра.

11. Коргликон по 1 мл 0,06% р-ра в 20 мл 5% р-ра глюкозы в/в, никетамид по 1–2 мл 2 р/сут п/к, аминофиллин по 5–10 мл 2,4% р-ра в/в 2 р/сут — по показаниям.

Лечение ожоговой токсемии и септикотоксемии

1. Дезинтоксикационная терапия: Гемодез 100–400 мл в/в, Реополиглюкин 400–800 мл в/в, Р-р Рингера, Лактасол.

2. Профилактика и лечение нарушений обмена: Альбумин 100–200 мл в/в, Гемотрансфузии по 250–500 мл 2–3 р/нед, Белковые гидролизаты — гидролизат казеина, аминопептид, Витамины — никотиновая кислота, группы В (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин), аскорбиновая кислота.

3 Антибиотикотерапия.

4 Анаболические вещества:

а) Стероидные: Метандростенолон по 5 мг 1–2 р/сут перед едой; Метиландростендиол по 25 мг внутрь 1–2 р/сут сублингвально перед едой; Ретаболил 50 мг в/м 1 р/нед

б) Нестероидные — оротовая кислота, калиевая соль.

5 Стимуляторы регенерации: Пентоксил по 0,2–0,3 г 3–4 р/сут после еды, Метилурацил по 0,5–1 г 3–4 р/сут.

Операции

1) Некротомия – разрезы некротического струпа, выполняется в ближайшие дни после травмы при глубоких циркулярных ожогах конечностей, когда высок риск сдавления и ишемии глубжележащих тканей формирующимся ожоговым струпом, и циркулярных ожогах грудной клетки, ограничивающих ее экскурсию.

2) Некрэктомия - иссечение некротических масс. Выделяют хирургическую и химическую некрэктомию. Хирургическую некрэктомию следует выполнять до развития в ране воспалительных явлений (как правило, первые 5 суток после получения ожога). Хирургическая некрэктомия может выполняться:

- тангенциально - послойное, "по касательной", удаление струпов, некрозов и патологически измененных тканей до жизнеспособных, пригодных к пластическому закрытию

- окаймляющим разрезом - при использовании вертикального разреза по периметру раны в пределах здоровых тканей.