64. Желчнокаменная болезнь. Патогенез. Клиника. Диагностика. Осложнения. Методы лечения. Виды оперативного лечения.

Морфологическим субстратом желчнокаменной болезни явля­ются камни желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Образованию камней способствуют застой желчи, литогенность её, наличие воспаления, наследственность, обменные нарушения.

Клинически желчнокаменная болезнь проявляется наиболее часто в виде печеночной

(желчной) колики.

Боли возникают чаще всего после погрешности в диете (жирная, острая пища), при физической нагрузке, психоэмоциональном на­пряжении, тряской

езде. Боли носят интенсивный постоянный режущий, колющий, раздирающий характер. Причиной возникнове­ния болевого приступа является ущемление камня в шейке желч­ного пузыря или пузырном протоке. Боли локализуются в пра­вом подреберье и эпигастральной области (за счет иррадиации в чревное сплетение), отдают в поясничную область правую лопатку, правое надплечье (раздражение ветвей правого диафрагмального нерва), реже возникает иррадиация болей в область сердца, сти­мулирующих приступ стенокардии (холецисто-кардиальный синд­ром) Часто приступ печеночной колики сопровождается тошнотой и многократной рвотой с примесью желчи, не приносящей больному облегчения Длительность колики от нескольких минут до несколь­ких часов Больные при этом беспокойны, часто меняют положение тела, стараясь найти удобное положение, при котором уменьшается интенсивность болей Температура тела во время приступа остается нормальной, отмечается умеренная тахикардия до 100 в минуту Язык влажный, обложен беловатым налетом. При осмотре обраща­ет на себя внимание некоторое вздутие живота, правая половина брюшной стенки отстает в акте дыхания При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в месте проекции желчного пузыря. Защитное напряжение мышц отсутствует или выражено незначительно, положительные симптомы Ортнера -- Грекова (резкая болезненность при поколачивании по правой реберной дуге), Мюсси -- Георгиевского (болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Симптомов раздражения брюшины нет. b анализе крови количество лейкоцитов нормальное или несколько повышено.

Хр. Калькулёзный холецистит.

После прекращения приступа печеночной колики больные могут чувствовать себя здоровыми, не предъявляя никаких жалоб. Одна­ко чаще у них сохраняется тяжесть и тупые боли в правом подре берье, усиливающиеся после еды (при погрешности в диете), метео­ризм, понос (особенно после жирной пищи), чувство горечи во рту и изжога (связаны с дуоденогастральным и гастроэзофагеальным рефлексом). Первично хронический холецистит протекает с указан ными симптомами без приступов печеночной колики Осложнения желчнокаменной болезни и калькулезного холецис­тита: холедохолитиаз, рубцовые стриктуры терминального отдела общего желчного протока, развитие внутренних билиодигестивных свищей, холангит, холецистопанкреатит, водянка желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря. Для удобства изложения к осложнениям желчнокаменной болезни и хронического калькулезного холецисти­та можно отнести и острый холецистит, хотя этиопатогенетически это не совсем верно, так как острый холецистит может развиться и при отсутствии камней в желчном пузыре (это бывает довольно редко).

Острый холецистит.-острое воспаление желчного пузыря, обусловленное нарушением оттока желчи, связанное чаще всего с ущемлением или развитием воспалительного процесса в шейке желчного пузыря. Явл-ся наиболее частым и серьезным осложнением желчнокаменной болезни. О.х. м.б. также следствием первичного атеросклеротического поражения пузырной артерии или осложнением специфического инфекц.заб-ния, описторхоза, брюшн.тифа, дизентерии.

Этиология и патогенез: Заб-ние возникает у 25 % больных хроническим калькулезным холециститом. Основные причины развития: микрофлора в просвете пузыря, нарушен.оттока желчи, растяжение стенок пузыря и связанная с этим ишемия его стенки. В желчный пузырь микрофлора попадает восходящим путем из 12перстной кишки, нисходящим путем с током желчи из печени, куда инфекция попадает с током крови, реже-лимфогенным и гематогенным путями.

Клиника: боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки, желтуха и гнойная интоксикация-повышение температуры, лейкоцитоз и д.р. Протекает по типу стихающего или прогрессирующего воспаления. Исход зависит от степени развившихся изменений в желчн.пузыре, своевременного наступления самост-но или медикаментозной билиарной декомпрессии, также от возможности собственных защитных механизмов макроорганизма. При прогрессир.течении –от выраженности возникшего осложнения и от сроков опер.вмешательства.

Диагностика: 1. болезненность, защитное напряжение мышц в области правого подреберья и пальпация увеличенного желчного пузыря. 2. положительные симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи, Кера. 3. лаб.исследования: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. 4. рентгенография грудной клетки, УЗИ ОБП, ЭКГ, лапароскопия.

Хир.тактика: 1. неотложные операции выполняются у б-ых с о.х., осложненным перитонитом в любое время суток в сроки до 3х часов. 2. срочные операции выполняются при сохранении или нарастании местных признаков о.х. и системных нарушений, связанных с эндогенной интоксикацией в течение первых 24-48 часов после поступления. При триаде Шарко(боль в прав.подреберье, лихорадка с ознобом, желтуха) или пентаде Рейнольдса(+ АГ и нарушение сознания)- в первые сутки. 3. Отсроченные операции выполняются в сроки от 3 до 10 суток с момента госпитализации. 4. Плановые выполняются с ЖКБ ч/з 1-3 мес после купирования приступа о.х.

Перед операцией опорожнение желудка ч/з зонд , моч.пузыря, подготовка опер.поля; за 30-40 мин вводят а/б . эндотрахеальный наркоз с миорелаксацией. Срединный лапаротомный доступ. При простом или флегмонозном х. выполняется типичная холецистэктомия. При выявлении напряженного инфильтративного ЖП проводится его пункция иглой с послед.удалением содержимого. Пузырная арт. и пузырный проток раздельно перевязываются и пересекаются. Ложе ЖП ушивается за счет оставшейся брюшины отдельным или непрерывным швами с целью гемостаза и профилактики желчеистечения. Выпот осушается, дренаж удаляется на 2-3 сутки.

А/б терапия: при простом (катаральном) не применяется; при флегмонозном, гангренозном х.,перивезикальном абсцессе –препараты, активные в отношении Гр- аэробной и энтерококковой флоры;

Боль уменьшается при спазмолитиках- баралгин, атропин, но-шпа и т.д. на область прав.подреберья кладут пузырь со льдом для уменьшения кровенаполнения восп.органа .