1. Заболевание щитовидной железы. Классификация. Зоб. Классификация. Этиология. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. Показания к операции и ее методы. Осложнения во время операции и послеоперационного периода. Лечение и предупреждение их.

Заболевания щитовидной железы можно подразделить на:

1. протекающие с синдромом гипертиреоза

2. протекающие с синдромом гипотериоза

3. эутериойдные заболевания(сюда относят и тиреоидиты)

Зоб - ограниченное или диффузное увеличение щитовидной железы, имеющее в основе гиперпластические или дегенеративные изменения. Две основные формы гиперплазии эпителия: пролиферацию экстрафолликулярного эпителия (обычно макро- или микрофолликулярный узловой зоб) и пролиферацию эпителия сформированных фолликулов (диффузный токсический зоб). Они часто сочетаются. Гиперплазия эпителия бывает диффузной, равномерной по всей железе, и очаговой в отдельных участках, из которых могут развиваться узлы. Коллоидным называют зоб, если резко выражено расширение фолликулов и накопление в них коллоида. Кроме того, выделяют регрессивные формы, к которым относят фиброзный, кистозный и оссифицирующий зоб. Количество продуцируемых тиреоидных гормонов может при этом и не меняться.

Увеличение щитовидной железы (зоб) может быть симметричным, распространяясь на обе стороны, либо односторонним. В редких случаях железа достигает размеров дыни, что сопровождается охриплостью голоса вследствие давления на нерв (возвратную ветвь гортанного нерва) и затруднением дыхания из-за смещения или сдавленности трахеи. Иногда зоб растет вниз, спускаясь в грудную клетку. Различают зоб узловой (образующий уплотнения) и диффузный, т.е. не содержащий узлов. Его консистенция может быть мягкой и кистозной (с заполненными жидкостью кистозными узлами); плотной и фиброзной (с плотными узлами); или же очень твердой (с отложениями кальция).

Осмотр и пальпация позволяют определить степень увеличения щитовидной железы:

• О степень - железа не видна и не пальпируется;

• I степень - железа не видна, но перешеек прощупывается и виден при глотательных движениях;

• II степень - во время глотания видна и хорошо прощупы­вается щитовидная железа, но форма шеи не изменена;

• III степень железа заметна на глаз при осмотре, изменяет контур шеи, придавая ей вид "толстой шеи" ;

• IV степень - явно выраженный зоб, нарушающий конфигу­рацию шеи;

• V степень - увеличенная железа достигает огромных разме­ров, что нередко сопровождается сдавлением пищевода, трахеи с нарушением глотания и дыхания.

По функциональному состоянию зоб может быть:

а) гипертиреоидный – функция щитовидной железы повышена;

б) эутиреоидный - функция щитовидной железы не нарушена;

в) гипотиреоидный - функция щитовидной железы снижена.

По локализации различают шейный, загрудинный, частично загрудинный, позадипищеводный зоб и зоб корня языка.

Зоб диффузный токсический

Диффузный токсический зоб — аутоиммунное заболевание, характеризующееся диффузным увеличением щитовидной железы и гипертиреозом. Статистические данные. Преобладающий возраст — 20–50 лет. Преобладающий пол — женский (3:1).

Патологическая анатомия. 3 основных варианта: • Гиперплазия в сочетании с лимфоидной инфильтрацией (классический вариант). Часто наблюдают исход в хронический аутоиммунный тиреоидит • Гиперплазия без лимфоидной инфильтрации встречается преимущественно в молодом возрасте • Коллоидный пролиферирующий зоб.

Клиническая картина определяется гипертиреозом.

1. Изменения метаболизма: Наблюдают повышение основного обмена и снижение массы тела несмотря на хороший аппетит, Потливость и непереносимость тепла отражают наличие повышенного теплообразования,  Нередко — обратимая гипергликемия.

2. Увеличение щитовидной железы: При диффузном токсическом зобе увеличение равномерное, над железой может выслушиваться сосудистый шум , При узловом токсическом зобе обычно выявляют один или несколько узелков.

3. Сердечно-сосудистые эффекты: ЧСС увеличивается; возникает стойкая синусовая тахикардия с частотой 120 в минуту и более (не исчезающая во время сна и плохо поддающаяся лечению) — больной ощущает сердцебиение в области шеи, головы и живота, Другие аритмии вследствие увеличения возбудимости миокарда, например фибрилляция и трепетание предсердий,  Тенденция к повышению систолического АД и снижению диастолического АД (большое пульсовое давление), Симптомы хронической сердечной недостаточности.

4. Симптомы со стороны ЖКТ: Повышенный аппетит, Запоры или диарея, Приступы болей в животе , Возможна рвота, В тяжёлых случаях — обратимое поражение печени (гепатоз: увеличение размеров, болезненность, возможна желтуха).

5. Изменения кожи и волос. Кожа тёплая и влажная вследствие вазодилатации периферических сосудов и повышенного потоотделения. Характерны тонкие шелковистые волосы; возможна ранняя седина.

6. Воздействие на ЦНС. Эмоциональная лабильность, возбудимость, беспокойство и мелкоразмашистый тремор.

7. Расстройства половой сферы: У женщин — нарушение менструального цикла (вплоть до аменореи), У мужчин — снижение потенции, возможна гинекомастия.

8. Мышечная слабость и утомляемость (вследствие сопутствующего гипокортицизма).

9. Офтальмопатия — аутоиммунное поражение глаз (как правило, двустороннее), обусловленное образованием специфических иммуноглобулинов и характеризующееся отёком периорбитальных тканей ,  «Гневный взгляд» и отставание века (т.е. медленное закрытие верхнего века при движении глаз вниз с обнажением полоски склеры между веком и роговицей) отмечают при любой форме гипертиреоза , Истинный тиреотоксический экзофтальм наблюдают только при диффузном токсическом зобе (примерно в 50% случаев) как следствие мукоидной и клеточной инфильтрации наружных глазных мышц,  Отмечают конъюнктивит и воспаление окружающих тканей (возникают как проявление аутоиммунного процесса). Больной может предъявлять жалобы на слезотечение, раздражение глаз, боль и диплопию.

10. Претибиальная микседема (в 3–4% случаев) — одно- или двустороннее чётко очерченное уплотнение багрово-синюшного цвета на переднемедиальных поверхностях голеней.

Диагностика • Повышение концентраций в сыворотке Т₄ и Т₃ • Увеличение поглощения радиоактивного йода щитовидной железой (снижение при синдроме «йод-базедов») • Уровень ТТГ сыворотки низкий • Определение повышенного титра цитостимулирующих АТ (80–90% больных).

Лечение • Диета: достаточное содержание белков, жиров и углеводов; восполнение недостатка витаминов (фрукты, овощи) и минеральных солей (молоко и молочнокислые продукты как источник солей кальция); ограничивают продукты и блюда, возбуждающие ССС и ЦНС (крепкий чай, кофе, шоколад, пряности) • Радиоактивный йод (¹³¹I) — метод выбора для большинства больных старше 40 лет; возможность его применения рассматривают у больных моложе 30 лет при отказе от операции или приёма антитиреоидных препаратов • При умеренных проявлениях в таких случаях целесообразно назначение антитиреоидных препаратов в сочетании с -адреноблокаторами и ГК • Оперативное лечение (субтотальная резекция щитовидной железы) предпочтительно при большом зобе и тяжёлом течении заболевания, а также у больных, отказывающихся от приёма антитиреоидных препаратов.

Сопутствующая патология. Другие аутоиммунные заболевания.

Зоб узловой токсический

Узловой токсический зоб — гипертиреоз вследствие автономно функционирующей аденомы щитовидной железы в виде одного или нескольких узелков. Функция остальных участков железы подавлена низким уровнем ТТГ вследствие высоких уровней тиреоидных гормонов. Эти участки выявляют по способности накапливать радиоактивный йод после инъекции ТТГ. Преобладающий возраст — пожилой.

Зоб эндемический

Эндемический зоб — заболевание, поражающее население определённых географических районов с недостаточностью йода в окружающей среде и проявляющееся прогрессирующим увеличением щитовидной железы. Зоб эпидемический — эндемический зоб, частота появления которого значительно увеличена среди определённых групп населения.

Противопоказания к хирургическому вмешательству: легкие формы тиреотоксикоза, у старых истощенных больных в связи с большим операционным риском, у больных с необратимыми изменениями печени, почек, сердечно-сосудистыми и психическими заболеваниями.

Операции на щитовидной железе выполняют как под местной анестезией, так и под интубационным наркозом. Больные с тиреотоксикозом до операции нуждаются в специальной предоперационной подготовке. Наиболее удобным доступом к щитовидной железе является поперечный дугообразный разрез по передней поверхности шеи на 1—1,5 см выше яремной вырезки. Загрудинные формы зоба в большинстве случаев также удается удалить через этот доступ, хотя иногда приходится прибегать, как и у больных с внутригрудным зобом, к торакотомии.

Основными характеристиками каждой операции на щитовидной железе являются объем вмешательства и способ (метод) удаления тиреоидной ткани. Различают интракапсулярный(вылущевание узла), интрафасциальный(стандартный) и экстрафасциальный(при онкологиях) способы.

Послеоперационные осложнения.

Интраоперационные осложнения: кровотечения, воздушная эмболия, повреждение возвратного нерва, удаление или повреждение паращитовидных желез с после­дующим развитием гипопаратиреоза.

У больных тиреотоксикозом в послеоперационном периоде наиболее опасное осложнение - развитие тиреотоксического криза.

Трахеомаляция. При длительно существующем зобе, особенно при ретростернальном, позадитрахеальном и позадипищеводном, вследствие постоянного давления его на трахею происходят дегенеративные изменения в трахеальных кольцах и их истончение - Трахеомаляция.

Послеоперационный гипотиреоз - недостаточность функции щитовидной железы, обусловленная полным или почти полным ее удалением во время операции.

2. Особенности травм челюстно-лицевой области. Диагностика. Лечение. Показания к трахеостомии.

Классификация.

I. Производственные. Промышленные. Сельскохозяйственные.

II. Непроизводственные. Бытовые, транспортные; уличные; спортивные; прочие.

Виды повреждений челюстно-лицевой области.

I. Механические повреждения.

По локализации.

1. Травма мягких тканей:

а) языка;б) крупных слюнных желез;в) крупных нервных стволов;г) крупных сосудов.

2. Травма костей: а) нижней челюсти; б) верхней челюсти; в) скуловых костей; г) костей носа; д) поражение двух и более костей.

По характеру ранения: 1) сквозные; 2) слепые; 3) касательные; 4) проникающие в полость рта; 5) непроникающие в полость рта; 6) проникающие в верхнечелюстные пазухи и полость носа.

По механизму повреждения: А) пулевые; Б) оскольчатые; В) шариковые; Г) стреловидные элементы.

II. Комбинированные повреждения 1) лучевые; 2) отравления химическими веществами.

III. Ожоги.

IV. Отморожения.

Повреждения делят на: изолированные; одиночные; изолированные множественные; сочетанные изолированные; сочетанные множественные.

Сочетанная травма - повреждение двух и более анатомических областей одним или более поражающим агентом.

Комбинированная травма - повреждение, возникшее вследствие воздействия различных травмирующих факторов.

Особенности челюстно-лицевой области:

1. высокая регенераторная способность тканей ЧЛО, из-за обильной сети кровеносных сосудов и нервных окончаний.

2. густая сеть кровеносных сосудов – обуславливает обильное кровотечение даже при малых ранах, раннее возникновение травматического отека и его быстрая прогрессия

3. высокая иммунная резистентность к бактериям – задержка развития воспалит. процесса, можно первичные швы

4. зубы – хроническое воспаление (кариес) ведет к длительному и осложненному течению раневого процесса.

Особенности травм:

1. сочетается с повреждением головного мозга ( Фаизов – в 100% случаев), часто без броявлений клиники СГМ или ушиба ГМ

2.возможно попадание инородного тела в трахею или ее сдавление травматическим отеком – асфиксия

3.нахождение в ЧЛО множества неглубоко расположенных достаточно крупных сосудов создает опасность массивного кровотечения

4. раны, проникающие в полость рта массивно инфицированы

5. внешний вид больного с раной ЧЛО не всегда соответствует тяжести ранения.

Лечение:

Первая помощь:

• Борьба с кровотечением всеми методами, включая тампонаду полости носа

• Борьба с асфиксией

• Дислокационной (западение языка) – вытащить язык, выдвинуть челюсть и т.д.

• Обтурационной (инородное тело) – извлечь инородное тело, если нет - коникотомия

• Стенотическая (сдавление гематомой, отеком и др.) – коникотомия

• Аспирационная (кровью, рвотой и др.) – извлечь аспирированные жидкости, если нет – коникотомия

• Борьба с шоком

• Транспортная иммобилизация повязками или шинами Крамера, аппаратом Збаржа, состоящим из назубной жины и внеротовых стержней

• ПХО с обязательной консультацией челюстно-лицевого хирурга или стоматолога по обстоятельствам в зависимости от травмы

Показания к трахеостомии

1. инородные тела дыхательных путей (при невозможности удалить их при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии);

2. нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи;

3. острые стенозы гортани при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш, корь, сыпной или возвратный тиф, рожа);

4. стенозы гортани при специфических инфекционных гранулемах (туберкулез, сифилис, склерома и др.);

5. острый стеноз гортани при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп);

6. стенозы гортани, вызванные злокачественными и доброкачественными опухолями (редко);

7. сдавление колец трахеи извне струмой, аневризмой, воспалительными инфильтратами шеи;

8. стенозы после химических ожогов слизистой оболочки трахеи уксусной эссенцией, каустической содой, парами серной или азотной кислоты и т. д.;

9. аллергический стеноз (острый аллергический отек);

10. необходимость подключения аппаратов искусственного дыхания, искусственной вентиляции легких, управляемого дыхания при тяжелой черепно-мозговой травме;

11. при операциях на сердце, легких и органах брюшной полости;

12. при отравлении барбитуратами;

13. при ожоговой болезни и др.