3. Симптоматология и методы диагностики урологических заболеваний. Аномалии почек, мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

1. Боль.

Боль может иметь разную локализацию, иррадиацию и интенсивность, может быть острой, тупой, кратковременной или постоянной. Боль в пояснице является следствием нарушения уродинамики, что приводит к расстройству гемодинамики в почках, и обусловлена повышением давления в верхних мочевых путях и спастическим сокращением их мускулатуры. Апофеоз боли - почечная колика, возникающая при остром нарушении пассажа мочи по верхним мочевым путям. Патогенез - спазм мускулатуры верхних мочевых путей, резкое повышение давления в чашечно-лоханочной системе, гемодинамические расстройства в почке, интерстициальный отек паренхимы и периренальный отек, что приводит к ущемлению почки в собственной фиброзной капсуле, которая снабжена множеством болевых рецепторов.

В момент колики больные беспокойны, мечутся, принимают разнообразные положения тела. Боль часто иррадиирует в паховую область, бедро, половые органы, сопровождаясь тошнотой и рвотой.

2. Расстройство мочеиспускания (дизурия)

Выделяют: учащенное мочеиспускание - поллакиурию. При каждом мочеиспускании выделяется небольшое количество мочи. Никтурия - основное количество мочи выделяется в ночное время. Неудержание мочи - больной не способен удержать мочу в мочевом пузыре из-за императивных позывов. Недержание может быть истинным и ложным. В первом случае выделение мочи происходит из-за несостоятельности сфинктера мочевого пузыря. Во втором случае моча выделяется постоянно из-за аномального расположения устья мочеточника (например в области наружного отверстия уретры).

Некоторые заболевания мочевой системы вызывают задержку мочеиспускания (ишурию), которая может протекать остро и хронически. При парадоксальной ишурии вследствие перерастяжения детрузора и сфинктера мочевой пузырь переполнен, а моча непроизвольно каплями непрерывно выделяется по уретре. Ночное недержание мочи - энурез, - наблюдается главным образом у детей вследствие невротических состояний, после перенесенных инфекций.

3. Изменение количества мочи

В нормальных условиях здоровый взрослый человек выделяет в сутки 1500 мл мочи. В течение суток взрослый человек мочится 4 - 5 раз. Ночью, как правило, здоровый человек не мочится. Потребление большого количества жидкости вызывает полиурию, при этом удельный вес мочи снижается. В патологических условиях полиурия имеет место при сахарном и несахарном диабете. Олигурия характеризуется уменьшением объема выделяемой мочи до 100 - 500 мл. Анурия - это отсутствие мочи в мочевом пузыре. Различают аренальную, преренальную, ренальную и постренальную анурию.

4. Изменение качества мочи

Относительная плотность мочи колеблется в различные периоды суток от 1010 до 1025. Нарушение концентрационной способности почек приводит к снижению удельного веса мочи (гипостенурия). Постоянное понижение удельного веса носит название гипоизостенурии и указывает на ХПН.

Нормальная моча прозрачна. Помутнение мочи происходит при наличии а ней большого количества тех или иных солей. Различают уратурию - наличие солей мочевой кислоты, карбонатурию - солей угольной кислоты, фосфатурию - солей фосфорной кислоты, оксалурию - солей щавелевой кислоты. При воспалительном процессе в мочевых путях моча мутнеет от избыточного содержания в ней лейкоцитов (лейкоцитурия). Для определения источника лейкоцитурии прибегают к трехстаканной пробе: Лейкоцитурия в первой порции свидетельствует о воспалительном процессе в уретре; если лейкоцитурия во второй порции - поражены мочевой пузырь или почки. Изменения в третьей порции - результат воспаления простаты.

Воспалительные дегенеративные изменения в почках являются причиной протеинурии (наличия белка в моче). Протеинурии часто сопутствует цилиндрурия - наличие цилиндров в моче.

Серьезным симптомом является гематурия - кровь в моче. Гематурия, определяемая только микроскопией, называется микрогематурией. Видимая на глаз примесь крови в моче - макрогематурия. Прежде чем приступить к устранению гематурии необходимо установить ее источник, применив для этого трехстаканную пробу. Наличие крови в первой порции (инициальная гематурия) свидетельствует о патологическом процессе в уретре. Кровь в третьей порции появляется при локализации патологического процесса в шейке мочевого пузыря и простатическом отделе уретры. При тотальной гематурии (кровь в трех порциях) патологический процесс локализуется в почках или мочевом пузыре.

Обширные ожоги тела, заболевания крови, отравления сопровождаются выделением с мочой гемоглобина - гемоглобинурия. При обширном разможжении мягких тканей возникает миоглобинурия. Попадание воздуха или газа в мочу (пневматурия) отмечается при кишечно - пузырных свищах, при дрожжевой инфекции мочевых путей. При жировой эмболии почечных капилляров, после массивных переломов трубчатых костей, при обильном потреблении жира с мочой выделяются различные жировые вещества - липурия, а при сообщении крупных лимфатических сосудов с просветом мочевых путей лимфа, попадая в мочу, придает ей молочно-белую окраску (хилурия).

Классификация аномалий мочеполовой системы

Аномалии мочеполовых органов подразделяют на единичные и множественные, легкие (не проявляющиеся в течение всей жизни) и тяжелые (порой несовместимые с жизнью). Вследствие тесной связи развития мочевой и половой системы, в 33% случаев аномалии органов мочевой системы сочетаются с аномалиями половых органов.

Выделяют следующие группы аномалий мочеполовых органов:

1) Аномалии почечных сосудов 2) Аномалии почек 3)Аномалии мочеточников 4)Аномалии мочевого пузыря 5)Аномалии мочеиспускательного канала 6) Аномалии половых органов

Аномалии почечных сосудов достаточно частый вид аномалий мочеполовых органов. Выделяют аномалии количества, формы и расположения почечных вен и артерий. Чаще всего аномалийные сосуды почек никак себя не проявляют.

Аномалии почек: Аномалии почек зачастую сопровождаются аномалиями почечных сосудов. В настоящее время выделяют следующие виды аномалий почек: аномалии количества почек, аномалии положения почек, аномалии формы почек, аномалии структуры почек, сочетанные аномалии.

Удвоение почки – наиболее часто встречающаяся аномалия количества почек у детей. Данная аномалия чаще встречается у девочек. Выделяют одно- и двустороннее удвоение почек. Удвоение почки может быть полным и неполным. Полное удвоение - наличие двух чашечно-лоханочных систем, двух мочеточников, открывающихся двумя устьями в мочевом пузыре. При неполном удвоении мочеточники сливаются в один и открываются одни устьем в мочевом пузыре.

Аномалии мочеточников Формы аномалий мочеточников многочисленны, однако все они приводят к нарушению продвижения мочи по ним - нарушению уродинамики, что ведет к возникновению воспалительного процесса в почке и нарушению ее функции.

Аномалии мочевого пузыря, мочеиспускательного канала – более редкие аномалии мочеполовой системы. К ним относятся экстрофия и дивертикул мочевого пузыря, гипоспадия, эписпадия и др.

Экстрофия мочевого пузыря - тяжелый порок развития, при котором у ребенка отсутствует передняя стенка мочевого пузыря и соответствующая ей передняя брюшная стенка. Дивертикул мочевого пузыря – врожденная или приобретенная аномалия мочевого пузыря, при которой происходит мешковидное выбухание одной из стенок мочевого пузыря. Располагается чаще на задней или боковой стенке мочевого пузыря. В дивертикуле обычно застаивается моча, что может способствовать развитию цистита. Аномалии урахуса. Урахус – это мочевой проток, т.е. своеобразная трубка, соединяющая формирующийся мочевой пузырь через пуповину с околоплодными водами в период внутриутробного развития плода. В норме к моменту рождения ребенка урахус зарастает. Однако при определенных условиях мочевой проток перекрывается не полностью, в результате чего формируются его аномалии:

Пупочный свищ – незаращение части урахуса, находящейся в области пупка. Проявляется такая аномалия постоянным мокнутием ранки пупка.

Пузырно – пупочный свищ – полное незаращение урахуса. Характеризуется постоянным выделением из ранки пупка мочи. Чаще диагностируется урологом после введения в него синки и обнаружения в дальнейшем в моче.

Дивертикул мочевого пузыря – незаращение части урахуса, отходящей от мочевого пузыря. Диагноз устанавливается на основании цистоскопии и цистографии.

Киста урахуса – незаращение средней части урахуса. Диагностика сложна. Однако иногда,можно ее прощупать через живот.

Аномалии мужских половых органов. В основном к этой группе относят аномалии яичка, с которыми рождается 5 – 7 % детей. Выделяют следующие аномалии: анорхизм (отсутствие обоих яичек), монорхизм (присутствует только одно яичко), полиорхизм (наличие трех и более яичек). Среди других аномалий следует отметить гипоплазию яичка (его недоразвитие), крипторхизм (неопущение яичка в мошонку). Самая частая из перечисленных аномалий – это крипторхизм.

4. Показания и противопоказания к переливанию крови. Антигены эритроцитов. Иммунологические основы определения группы крови. Резус-фактор. Методы переливания крови. Кровезаменители. Классификация. Показания к применению. Осложнения. Сывороточная болезнь и анафилактический шок. Патогенез Клиника. Лечение. Профилактика.

Переливание крови - это операция трансплантации ткани (крови) от здорового человека (донора) больному (реципиенту) с лечебной целью.

Показания к переливанию крови.

Абсолютные показания:

-острая кровопотеря(более 21 % ОЦК)

-травм.шок 2-3 степ.

Относительные показания:

-анемия тяжел.степени

-заболев.воспалит.хар-ра с тяжел.интоксик.

-продолж.кровотечен.

-нарушение свертыв.системы

-снижение иммунного статуса

-длит. Хр.воспалит.процессы со снижением регенерации и реактивности

-некоторые отравления

Противопоказания к переливанию крови:

абсолютных противопоказаний к переливанию крови нет, относительными противопоказаниями являются:

-Острая левожелудочковая недостаточность.

-Тромбоэмболические поражения и отек головного мозга.

-Острые нарушения мозгового кровообращения.

-Отек легких.

-Острый гломерулонефрит с высокой гипертонией.

-Выраженные аллергические реакции.

-Хроническая почечная и печеночная недостаточность.

-Острый и подострый септический эндокардит.

Имеются 4 основные группы крови: 1 - 2 - 3 - 4.

Они отличаются содержанием агглютиногенов А и В и агглютининов a и b.

Агглютиногены, или антигены А и В, находятся в эритроцитах.

Агглютинины, или антитела a и b находятся в плазме крови.

При встрече агглютиногена А с агглютинином a, а также агглютиногена В с агглютинином b происходит реакция изогемагглютинации - это склеивание эритроцитов одного человека при смешивании их с сывороткой другого человека.

Группы крови имеют следующий состав:

1 группа: Агглютиногенов нет, есть агглютинины a и b (О a b);

2 группа: содержит агглютиноген А, агглютинин b (Аb);

3 группа: содержит агглютиноген В, агглютинин a (Вa);

4 группа: содержит агглютиногены А и В, агглютининов нет (АВо).

Кровь любой группы может быть либо резус-положительной, либо отрицательной, в зависимости от присутствия резус-фактора (Rh-фактор).

Методы переливания крови

1. Непрямое переливание крови: вливание консервированной крови, чаще всего внутривенно. Реже - внутриартериально, внутрикостно, внутриаортально.

2. Прямое переливание крови: непосредственно от донора больному. В настоящее время из-за опасности заражения СПИДом, гепатитом практически запрещено. Лишь в экстремальных ситуациях, особенно при ДВС-синдроме, возможно проведение прямого переливания от заранее обследованного резервного донора.

3. Обменное переливание: частичное или полное удаление крови больного с замещением его донорской кровью. При острых отравлениях ядами (грибы, соли тяжелых металлов), при гемотрансфузионном шоке.

4. Обратное переливание собственной крови, существует в 2-х видах:

4.1. Аутогемотрансфузия - когда кровь берется у самого больного до операции, и переливается ему же во время или после операции.

4.2. Реинфузия - переливание больному крови, излившейся в серозные полости организма вследствие ранений или в ходе операции.

5. Плазмаферез - изъятие из крови больного плазмы с замещением его объема плазмозамещающими растворами и донорской плазмой. Вместе с плазмой при этом удаляются токсические вещества, антитела, и т. д.

Порядок переливания крови

При переливании крови врач обязан провести:

Определение группы крови и резус-фактора больного и донорской крови, несмотря на отметки в паспорте и в истории болезни у больного и на этикетке донорской крови.

Пробу на групповую совместимость: на чашку Петри наносят 2 - 3 капли сыворотки крови больного (реципиента), добавляют маленькую каплю крови донора, их перемешивают и наблюдают результат в течение 5 мин. Агглютинации эритроцитов не должно быть.

Проба на резус-совместимость.

Биологическая проба. Проводится у постели больного. Подключают систему, вводят струйно 10 - 15 мл крови, затем в течение 5 минут наблюдают за состоянием больного. При отсутствии признаков реакций такую процедуру повторяют еще 2 раза. Отсутствие реакции после трехкратной проверки служит основанием для капельного переливания остальной дозы донорской крови.

После гемотрансфузии проводится наблюдение за больным, трехкратная термометрия через каждый час, макроскопическая оценка цвета и количества мочи. Эти сведения заносятся в историю болезни в дневнике наблюдения.

На следующий день после гемотрансфузии берутся общий анализ крови и мочи.

Кровезаменители.

4 гр.препаратов:

1) производные декстранов. В завис-ти от молек массы:

среднемолек. (полиглюкин, полифер, хемодекс, декстан)

низкомолек. ( реополиглюкин. Реоглюман, ломодекс

Показаны для лечения травм., ожогов.,операц. ,и др.видов шока.Улучшают реологию крови.

2)препараты желатина( желатиноль, модежель, гелофузин)

Принцип: повышение коллоидно-осмотич.давления , которое обеспечив.быстрое поступление ткан.жидкости в сосуд.русло.

Показания: о.гиповолемия,различн.виды шока и интоксикации.

3) производные гидроксиэтилкрахмала( плазмостерил, рефортан, стабизол)

хорошее гемодин.действие

4)производные полиэтиленгликоля (полиоксидин)

Улучш.реологич.св-ва крови, уменьшает гипоксию тканей.

Примерная схема восполнения кровопотери в зависимости от ее объема приведена в таблице: Объем кровопотери Восполнение кровопотери

Степень ОЦК, % Литры Кристаллоиды Коллоиды СЗП Эритр. масса Тромбо-взвесь

Легкая 10-20% 0,5-1,0 + - - - -

Умеренная 20-30% 1,0-1,5 + + - - -

Тяжелая 30-40% 1,5-2,0 + + + + -

10-15мл/кг веса при Hb<60 г/л

Крайне тяжелая >40% >2.0 + + + + +

Таким образом, переливание компонентов крови начинают только при тяжелой (30-40% ОЦК) и крайне тяжелой (более 40% ОЦК) кровопотере.

Осложнения переливания крови (неспецифические)

-Воздушная эмболия;

-Тромбоэмболия;

-Тромбофлебиты вен;

-Сывороточный гепатит;

-Инфицирование сифилисом, СПИДом;

-Пирогенные реакции;

-Аллергические реакции.

Гемотрансфузионные осложнения

-Гемотрансфузионный шок - возникает при переливании крови, эритроцитарной массы, несовместимых по групповой системе АВО.

Причина в большинстве случаев -невыполнение правил переливания крови на одном из этапов.

Патогенез: внутрисосудистое разрушение эритроцитов донорской крови приводит к выходу в кровь свободного гемоглобина, активного тромбопластина, что приводит к ДВС-синдрому, нарушению микроциркуляции, шоку.

Лечение: при появлении признаков гемотрансфузионного шока необходимо сразу прекратить переливание крови, начать противошоковую терапию: полиглюкин, наркотические анальгетики, гепарин, антигистаминные препараты, кортикостероидные гормоны. Затем необходимо проведение форсированного диуреза, плазмафереза, по показаниям - гемодиализ, при анемии - переливание индивидуально подобранных отмытых эритроцитов.

-Резус-конфликт возникает при несовместимости по резус-фактору.

Может произойти в 2-х случаях:

а) При повторном переливании резус-положительной крови резус-отрицательному реципиенту;

б) При повторной беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом.

При несовместимости по резус-фактору клинические проявления отличаются от гемотрансфузионного шока более поздним началом, менее бурным течением, отсроченным гемолизом.

Принципы лечения те же, что при гемотрансфузионном шоке.

Негемолитические посттрансфузионные осложнения - за счет сенсибилизации больного к антигенам лейкоцитов, тромбоцитов и белков крови в результате проведенных ранее гемотрансфузий. Такие осложнения проявляются обычно через 30 минут после гемотрансфузий в виде озноба, гипертермии, головной болью, болями в пояснице, крапивницей, кожным зудом, одышкой, удушьем, отеком Квинке.

Лечение - внутривенно вводят адреналин, антигистаминные препараты, кортикостероидные гармоны, хлорид кальция, наркотические анальгетики, дезинтоксикационная терапия.

-Синдром массивных трансфузий (синдром гомологичной крови) развивается при введении больному за короткий срок до 3 л цельной крови (т.е. до 40-50% ОЦК) от многих доноров. Ведущими проявлениями синдрома массивных трансфузий являются ДВС-синдром, кровоточивость ран, кровоизлияния, падение АД, асистолия, брадикардия, фибрилляция желудочков вплоть до остановки сердца.

Лечение: противошоковая терапия, устранение стаза крови, нарушений электролитного баланса, борьба с ОПН и анемией, применение гепарина до 24 тыс. ЕД в сутки, плазмаферез с замещением свежезамороженной плазмой, применение реополиглюкина, эуфиллина, трентала, контрикала или трасилола по 80-100 тыс. ЕД.

-Гипокальциемия (цитратная интоксикация) развивается при быстром переливании консервированной крови, вследствие связывания кальция больного цитратом натрия донорской крови.

-Гипокальциемия приводит к падению АД, повышению ЦВД, появляются судорожные подергивания мышц, нарушения ритма дыхания, затруднения вдоха, во рту появляется привкус металла. Дальнейшее нарастание гипокальциемии приводит к тоническим судорогам, нарушениям дыхания вплоть до апноэ, брадикардии вплоть до асистолии.

Для профилактики на каждые 500 мл консервированной крови вводят 10 мл 10% глюконата кальция.