Внимательно прочитайте все записи в «Медицинской карте».

Вернитесь к «жалобам» и «развитию настоящего заболевания».

Подробно рассмотрите рисунок 1.

Изучим жалобы пациента относительно 17 зуба, данные объективного дополнительных исследований.

Из этой информации следует, что обнаружены кариозные полости во всех фиссурах жевательной поверхности 17 зуба в пределах плащевого дентина, что говорит об остром течении кариеса. Полости имеют узкий вход и значительно расширены возле дна, дно и стенки светлые, рыхлые, влажные, что тоже подтверждает острый характер течения кариозного процесса. Зондирование болезненно по дентин-эмалевой границе и безболезненно по дну, перкуссия безболезненна, холодовая проба положительна без последействия, десна в области проекции корней 17 не изменена.

ЭОД 17 зуба – 7 мкА.

Вся эта информация подтвержает основной диагноз: кариес дентина 17 зуба (средний, остротекущий, I класс по Блеку, так как в фиссурах).

Можем ли мы завершить диагностику или ещё остались объекты, которые нами не исследованы? Вспомним порядок осмотра полости рта и заметим, что о пародонте пока не сказано ни единого слова. Поэтому вернемся к записям в «Медицинской карте».

Патологическая подвижность постоянных зубов отсутствует.

Вновь рассмотрим ортопантомограмму и обратим особое внимание на: 1) высоту межальвеолярных перегородок зубов верхней и нижней челюстей; 2) состояние кортикальной (замыкательной) пластинки на вершинах этих перегородок.

Вспомним, что на рентгенограмме костная ткань альвеолы должна покрывать большую часть корня зуба, отстоять от тени коронковой эмали на 1,5-2 мм, иметь на своей вершине компактную пластинку, которая продолжается без прерывания её целостности вдоль поверхности костной стенки лунки зуба, отделяя просвет периодонтальной щели.

Оказывается, на ОПГ пациента целостность кортикальной пластины на вершинах межзубных перегородок не нарушена и не снижена.

Это подтверждает Диагноз: хронический катаральный гингивит в стадии ремиссии (локализованная форма в области 42, 41, 31, 32, 33 зубов, РМА в модификации Парма= 7% - деление на 27 зубов, легкая степень тяжести), предположительно вызванный: III степенью активности кариеса по Т.Ф. Виноградовой (КПУ=11); неудовлетворительным гигиеническим состоянием полости рта (ИГ по Грину-Вермильону = 1,7 балла); неправильным прикреплением уздечки верхней губы; сниженной эффективностью жевания, смешанное дыхание по причине хронического тонзиллита, вредной привычкой ротового дыхания, влиянием половых гормонов в пубертатном периоде на состояние СОПР (присутствуют признаки полового созревания на лице – оволосение по мужскому типу и признак большого количества андрогенов - акне.

Предполагаемые причины выявленной патологии: кариесогенная ситуация в полости рта, вызванная неудовлетворительным гигиеническим уходом за полостью рта, нарушением режима потребления углеводов и вредной привычкой ротового дыхания, а также частыми обострениями тонзиллита, дисгормонозом в пубертатный период; вплетение волокон уздечки верхней губы в нёбный шов.

Подробно рассмотрите рисунок.

Сопоставьте изображение на рисунке с описанием внешнего осмотра и состоянием слизистой оболочки рта.

Из результатов осмотра полости рта выявлена, что уздечка верхней губы сильная, прикреплена к вершине межзубного сосочка 11 и 21 зубов, тяж уздечки делит сосочек на 2 части по продольной оси, при оттягивании верхней губы, вершина межзубного сосочка приподнимается. Между коронками 11 и 21 зубов имеется расстояние в 1,5 мм.

Все указывает на короткую уздечку верхней губы.

Данное прикрепление является причиной для формирования такой зубочелюстной аномалии, как диастемы - щели между центральными резцами верхней челюсти.

Следует вспомнить, что диастема может затруднять произношение звуков и относится к эстетическим недостаткам. Наличие диастемы может способствовать возникновению открытого прикуса.

Также данная аномалия прикрепления уздечки может привести к развитию воспаления тканей пародонта у фронтальной группы зубов верхней челюсти.

По ортодонтическим и пародонтологическим показаниям целесообразно провести пластику уздечки верхней губы (френулэктомию).

Из данных объективного обследования наблюдается увеличение размеров коронок центральных резцов, верхние резцы перекрывают нижние на 1/3 высоты коронок, в боковых участках плотные фиссурно-бугорковые контакты, первые моляры справа смыкаются по I классу Энгля. Имеются симметричные тремы между 12 и 11, 21 и 22 зубами.

Анализ ортопантомограммы позволяет установить, что есть рентгенологические признаки вплетения уздечки верхней губы в нёбный шов, что подтверждает результаты осмотра полости рта.

Ортодонтический диагноз: диастема между 11 и 21 зубами, симметричные тремы между 12 и 11, 21 и 22 зубами.

Для устранения диастемы, по желанию пациента, проведение пластики уздечки верхней губы, с последующим ортодонтическим лечением диастемы.

Для устранения диастемы можно так же использовать изменение формы резцов прямой композитной реставрацией

Для предотвращения нарушения положения зубов в боковом участке после удаления 36 зуба, мезиальное перемещение 37 зуба на место 36, что позволит предотвратить деформацию окклюзионной плоскости в этом участке и нарушения смыкания зубов антагонистов.

Только теперь мы исчерпали все очевидные патологические признаки, которые обнаружили в описаниях «Медицинской карты», и готовы подвести итог в виде диагноза.

Диагноз: III степень активности кариеса по Т.Ф. Виноградовой (КПУ=11); неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта (ИГ по Грину-Вермильону = 1,7 балла); Кариес дентина (средний, остротекущий, I класс по Блеку) 17 зуба; Хронический катаральный гингивит в стадии ремиссии (локализованная форма в области 42, 41, 31, 32, 33 зубов, РМА в модификации Парма= 7% - деление на 27 зубов, легкая степень тяжести); Неправильное прикрепление уздечки верхней губы; Диастема между 11 и 21 зубами, симметричные тремы между 12 и 11, 21 и 22 зубами, вторичная гиподентия (отсутствие 36-го зуба), сниженная эффективность жевания, прикус нейтральный; хронический тонзиллит, смешанное дыхание, вредная привычка ротового дыхания.

Закончив диагностику, задумаемся над тем как лечить больного. Все ли из перечисленных диагнозов требуют лечения? Да, но должна быть определена последовательность лечебных мероприятий.

Нужны дополнительные исследования: сбор анамнеза с точки зрения частого потребления легкоусвояемых углеводов, кратности, регулярности и тщательности проведения процедур индивидуальной личной гигиены полости рта, регулярности физической нагрузки, закаливания организма; общий и биохимический анализы крови, анализ крови на сахар и половые гормоны, сахарная кривая; изготовление диагностических моделей челюстей, биометрическое изучение моделей челюстей, антропометрическое исследование головы, графические и кефалометрические методы, исследование эффективности жевания; прицельная рентгенография зоны проекции корней 11 и 21 зубов; проведение пробы с приседаниями на выявление вредной привычки ротового дыхания, оставшейся после тонзиллотомии.

Составим план лечения.

Проведем лечение кариеса 17 зуба: под местой аппликационной анестезией Лидокаин 10% и инфильтрационной анестезией раствором Ультракаин 1:200000 препарировать кариозную полость по методике Блека на турбинной бормашине, дно дополнительно обработать на микромоторе, возможно с использованием ИПФ (имозимаза под повязку на сутки) в 2 посещения, АСО провести на выбор растворами хлоргексидина 0,06%, перекиси водорода 3%, дистиллированной водой. Пломбирование с изолирующей прокладкой (ЦФЦ, СИЦ) композитами или без изолирующей прокладки СИЦ, финишная обработка пломбы.

Лечение гингивита: выработать у пациента правильную личную гигиену полости рта (вне обострения чистить зубы 3 раза в день, использовать зубные щетки средней жесткости, флоссы, зубные пасты со фтором не реже 2-х раз в день; в период обострения использовать мягкую зубную щетку и противовоспалительные пасты);

Вне обострения провести удаление зубных отложений, АСО раствором перекиси водорода 0,5%, фурациллином, дистиллированной водой (во время обострения сначала снять воспалением аплликациями геля Метрогил-дента в течение 3-х дней, затем провести удаление зубных отложений и продолжить аппликации гелем до 5-14 дней до устранения воспаления под контролем пробы Шиллера-Писарева).

Необходимо устранить вредную привычку ротового дыхания на фоне лечения тонзиллита у оториноларинголога,и занятий миогимнастикой для губ, языка, щек и упражнений на дыхание у логопеда; регулярные физические занятия в группе здоровья, закаливание организма, здоровое питание.

По ортодонтическим и пародонтологическим показаниям целесообразно провести пластику уздечки верхней губы (френулэктомию).

Лечение ЗЧА и ортопедической патологии: ортодонтическое перемещение 37-го зуба на место удаленного 36-го; по желанию пациента аппаратурное лечение для закрытия диастемы и трем, изменение формы резцов прямой композитной реставрацией; профилактика возможного дефицита пародонта при рубцевании после пластики и его лечение по необходимости (массаж преддверия в зоне рубца, фонофорез с лекарственными препаратами).

План профилактических мероприятий: обучение гигиеническим навыкам, исходя их контроля гигиены, подбор индивидуальных средств гигиены за полостью рта с учетом возраста ребенка (можно порекомендовать щетки средней жесткости, вощёные флоссы, так как зубы скучены, зубные пасты со фтором и кальцием), проведение контролируемой чистки зубов, реминерализирующая терапия.

Профилактические мероприятия проводятся 6-8 раз в год на основании 3-й степени активности кариеса (обучение стандартному методу чистки зубов, подбор с учетом возраста ребенка средств гигиены за полостью рта, проведение контролируемой чистки зубов, профессиональная чистка зубов с полированием ранее поставленных пломб, ортодонтическое лечение).

План диспансерного наблюдения диспансерное наблюдение проводить не реже 3-х раз в год, оптимально по плану санаций и профилактических мероприятий при III-й степени активности кариеса (3 и 6 раз в год соответственно) с обязательным наблюдением у специалистов-интернистов, логопедические занятия.

Переходим к прогнозированию состояния больного.

При выполнении лечебных и профилактических мероприятий и рекомендаций прогноз благоприятный (полное выздоровление и реабилитация).

При невыполнении - развитие осложненного кариеса, гиподентии, пародонтита, заболеваний ВНЧС, ретракции десны, кариеса корня и некариозных поражений, протрузия 11 и 21 зубов, расширение диастемы; развитие хронического хейлита, нарушение дыхания во сне, развитие сердечно-сосудистой недостаточности и гипоксии головного мозга. Если гингивит будет сохраняться после устранения факторов риска, нужно будет провести дополнительные исследования по плану обследования ребенка с заболеваниями пародонта.

Клиническая задача решена: диагноз установлен, лечение определено. Остается оформить ответ соответствующими записями.