777. Внимательно прочитайте все записи в «Медицинской карте».

778. Вернитесь к «жалобам» и «развитию настоящего заболевания».

779. Подробно рассмотрите приложение 1.

780. Сопоставьте изображение на рисунке с описанием внешнего осмотра и состоянием слизистой оболочки рта.

781. Жалобы не указывают на острое начало заболевания, которое сопровождается воспалительной реакцией. Об этом свидетельствовали бы боль, озноб, повышение температуры тела, чего у больного не наблюдается и не наблюдалось ранее при обострениях данного заболевания.

782. Результаты внешнего осмотра подтверждают жалобы: регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации.

783. Из анамнеза известно, что ребенок перенес ветряную оспу в возрасте 2-х лет. Это значит, что повторно заболеть «ветрянкой» он не мог, так как выработал к ней стойкий иммунитет в 2 года, а также при ветрянке элементы всегда есть на всех слизистых и коже одновременно.

784. Обнаруженные элементы поражения СОПР языка в виде эрозий, которые имеют венчик гиперемии – это афты, которые наиболее характерны для вирусных заболеваний, таких как острый и хронический герпетический стоматит, опоясывающий лишай, герпангина).

785. Припомним, какие заболевания имеют сходные элементы.

786. Это а) вирусные заболевания– острый и хронический герпетический стоматит, опоясывающий лишай, герпангина, грипп и парагрипп, ящур, ветряная оспа; б) инфекционно-аллергические заболевания: акантолитическая пузырчатка, экзема, эрозивный медикаментозный стоматит, многоформная экссудативная эритема, сифилис, туберкулез; в) механическая травма, рак.

787. Обнаруженные элементы поражения СОПР языка (афты) расположены не в области зева, как при герпангине, а на языке, то есть на ороговевающих участках СОПР, что присуще таким заболеваниям как острый и хронический герпетический стоматит, опоясывающий лишай. Афты при герпангине почти безболезненны и расположены на гиперемированной СОПР, что не соответсвует клинике у данного пациента.

788. Но в данном случае афты также и не герпетические, так как при цитологическом исследовании в мазках-отпечатках с элемента поражения СОПР не обнаружены гигантские многоядерные клетки, характерные для вирусных заболеваний (острый и хронический герпетический стоматит, опоясывающий лишай, герпангина).

789. Кроме того, элементы расположены на разных сторонах языка и несимметричны, что отличает их от афт при опоясывающем лишае (там поражения СОПР расположены по ходу ветвей нерва и всегда только с одной стороны).

790. При экземе пациент испытывает зуд на участке поражения, а боль нехарактерна (в нашем случае боль провоцируется внешними раздражителями – химическими и механическими, а не самопроизвольная как при опоясывающем лишае).

791. При поражении простым герпесом возможны два проявления: острый герпетический стоматит и хронический рецидивирующий герпетический стоматит.

792. При остром герпетическом стоматите сыпь на коже отсутствует, в полости рта такие же эрозии, но должны быть симптомы интоксикации - повышена температура тела, озноб, головная боль, генерализованный острый гингивит, а у данного больного гингивит хронический, и интоксикация отсутствует - температура тела 36,6º С.

793. При экземе высыпания не имеют строгой симметричности, а пузырьки располагаются рассеянно, нет лимфаденита.

794. Эрозивному медикаментозному стоматиту всегда предшествует прием лекарственных препаратов. Но из анамнеза известно, что пациент не применял для лечения афт никаких лекарственных препаратов кроме «зелёнки».

795. При многоформной экссудативной эритеме наблюдаются полиморфные высыпания на коже и рецидивы. Но при МЭЭ в наличии пузыри и «кокарды», геморрагические корки.

796. При ОРВИ (гриппе и парагриппе) поражения расположены всегда в области зева, эрозии бывают крайне редко и всегда сочетаются с зернистостью слизистой глотки от увеличения мелких лимфоидных фолликулов, через несколько дней на СОПР зева видны точечные петехии, чего нет у данного пациента.

797. При ящуре обязательно в местности напряженная эпидемиологическая обстановка.

798. При акантолитической пузырчатке есть симптом Никольского – большие пузыри на коже и СОПР, у пациента он отсутствует.

799. При хронической механической травме, сифилисе, туберкулезе и раке дефект слизистой - язва, а не эрозия.

800. Причины острой травмы в анамнезе нет.

801. При сифилисе на языке шанкр – это язва (у пациента эрозия) сильно возвышается над поверхностью слизистой и имеет мясо-красный цвет на дне, а у данного пациента афта покрыта фибрином, реакция Вассермана отрицательна.

802. При хроническом рецидивирующем афтозном стоматите симптомов интоксикации и сыпи на коже нет, а заболевание рецидивирует. Известно, что возникает ХРАС на фоне хронического гастрита, дискинезии желче-выводящих путей, дисбактериоза, которые есть в анамнезе данного пациента, а в данный момент имеется обострение заболеваний ЖКТ.

803. Подтверждают диагноз ХРАС: А) Биохимический анализ крови: снижение уровня иммуноглобулинов класса Ig A, Ig M, повышение уровня иммуноглобулинов класса Ig G. Б) исследование ротовой жидкости: снижение концентрации лизоцима, увеличение концентрации В-лизинов, уменьшение содержания секреторного и сывороточного иммуноглобулина.

804. Таким образом, основной диагноз: ХРАС.

805. Внимательно прочитаем результаты осмотра полости рта и результаты дополнительных методов исследования. Исчерпали мы все патологические изменения в пределах компетенции врача-стоматолога, или есть основания продолжить диагностику?

806. При изучении зубной формулы обращает на себя внимание зуб 85, имеющий рецидивирующую кариозную полость. 85 зуб 3 года назад был лечен по поводу неосложненного кариеса. На ОПГ зуб находится в процессе физиологической резорбции, что подтвердают сближение зачатка 45 зуба и 85 зуба, отсутствие очага резорбции костной ткани и корней 85 в зоне физиологической резорбции. 85 под пломбой, лежащей в пределах околопульпарного дентина. При зондировании точки вскрытой полости зуба определяется резкая болезненность, пульпа кровоточит незначительно, холодовая проба положительна с последействием что свидетельствует о витальности пульпы. Перкуссия безболезненная, что означает локализацию воспаления в пределах зуба, без поражения периодонта. Слизистая оболочка в области зуба 85 не изменена. Подвижность зуба физиологическая. ЭОД 85 зуба - 45 мкА.

807. Таким образом подтверждается диагноз хронический фиброзный пульпит 85.

808. Можем ли мы завершить диагностику или ещё остались объекты, которые нами не исследованы? Вспомним порядок осмотра полости рта и заметим, что о пародонте пока не сказано ни единого слова. Поэтому вернемся к записям в «Медицинской карте»;

809. Патологическая подвижность зубов отсутствует. Вновь рассмотрим ортопантомограмму и обратим особое внимание на: 1) высоту межальвеолярных перегородок зубов верхней и нижней челюстей; 2) состояние кортикальной (замыкательной) пластинки на вершинах этих перегородок.

810. Вспомним, что на рентгенограмме костная ткань альвеолы должна покрывать большую часть корня зуба, отстоять от тени коронковой эмали на 1,5-2 мм, иметь на своей вершине компактную пластинку, которая продолжается без прерывания её целостности вдоль поверхности костной стенки лунки зуба, отделяя просвет периодонтальной щели.

811. Оказывается, на ОПГ пациента целостность кортикальной пластины на вершинах межзубных перегородок не нарушена и не снижена, что подтверждает диагноз хронический катаральный гингивит в стадии ремиссии генерализованная форма (РМА в модификации Парма= 33,3% - деление на 24 зуба, легкая степень тяжести).

812. Исключением является кость альвеол моляров верхней челюсти слева в области зубов 35 и 75.Что могло стать причиной такого исключительного отличия?

813. Подробно рассмотрите приложение 2.

814. Сопоставьте данные ОПГ с описанием внешнего осмотра и состоянием слизистой оболочки рта.

815. Результаты осмотра полости рта показали, что в области зуба 75 обнаружено западение десневого края и симптом «окна» в пределах альвеолярного отростка. Слизистая оболочка этого участка имеет синюшний оттенок, при пальпации определяется флюктуация. Перкуссия безболезненная. Зуб изменен в цвете (75 зуб ранее лечен резорцин – формалиновым методом по поводу хронического периодонтита).

816. На ОПГ между корнями зуба 36 и 34 определяется полость округлой формы с четкими границами. Внутри полости определяется зачаток зуба 35.

817. Имеется причинный зуб 75, ранее леченный резорцин – формалиновым методом по поводу хронического периодонтита.

818. Предварительный диагноз: одонтогенная зубосодержащая киста нижней челюсти (воспалительная).

819. Дифференциальная диагностика с: а)адамантиномой, которая отличается отсутствием связи с осложненным кариесом и, как правило, многокамерным строением, а также отсутствием строго очерченных границ; б) фолликулярной кистой, содержащей в себе интактный зуб или коронковую часть, развитие которой не связано с осложненным кариесом; в) гигантоклеточной опухолью, пунктат которой имеет бурый цвет, иногда с кровью, не содержащий зерен холестерина; г) фиброзной дисплазией, врожденным заболеванием, при котором увеличивается кость в детском и юношеском возрасте, а у взрослых наступает стабилизация. Консистенция образования всегда плотно-костная.

820. Окончательный диагноз: Одонтогенная зубосодержащая (воспалительная) киста нижней челюсти справа.

821. По данным осмотра, ОПГ, ЭОД в отношении зуба 75 - Хронический периодонтит зуба 75.

822. Методом выбора лечения следует считать пластическую цистотомию с щадящим отношением к зачатку постоянного зуба.

823. Из данных объективного исследования видно, что верхняя зубная дуга имеет форму полуэллипса, нижняя – параболу. Верхние резцы перекрывают нижние на 1/3 высоты коронки резца, средняя линия совпадает, смыкание первых моляров по I классу Энгля.

824. Диагноз: Прикус ортогнатический. Грубых аномалий зубочелюстной системы не выявлено.

825. После хирургического лечения изготовление заместительной пластинки с искусственными зубами на нижнюю челюсть.

826. В дальнейшем провести ортодонтическое лечение с целью создания условий для правильного роста и развития челюстных костей и коррекции окклюзии при нормализация формы верхнего и нижнего зубных рядов.

827. Ортодонтическое лечение с применением съемной ортодонтической аппаратуры.

828. Динамическое наблюдение до полной смены всех постоянных зубов и конца роста челюстных костей.

829. Только теперь мы исчерпали все очевидные патологические признаки, которые обнаружили в описаниях «Медицинской карты», и готовы подвести итог в виде диагноза.

830. Диагноз: хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС);

Одонтогенная зубосодержащая киста нижней челюсти от 75 зуба;

I степень активности кариеса по Т.Ф. Виноградовой (КПУ+кп=4); плохое гигиеническое состояние полости рта (ИГ по Грину-Вермильону = 2,5 балла);

хронический фиброзный пульпит 85 зуба;

хронический катаральный гингивит в стадии ремиссии генерализованная форма (РМА в модификации Парма= 33,3% - деление на 24 зуба, легкая степень тяжести);

Прикус ортогнатический.

831. Закончив диагностику, задумаемся над тем как лечить больного.

832. Все ли из перечисленных диагнозов требуют лечения? Да, но должна быть определена последовательность лечебных мероприятий.

833. Выделим основной диагноз – это хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС), поэтому, формирование плана лечения мы начнем с него.

834. Вспомним, что лечение ХРАС складывается из местных и общих (системных) воздействий, направленных на: 1) санацию очагов хронической инфекции 2) снижение риска патологических иммунных реакций и коррекции иммунологического статуса; 3) устранение симптомов воспаления и интоксикации.

835. Для решения этих задач назначим внутрь: 1) антигистаминные препараты (кларитин, эриус, зиртек, тавегил по 0,5-1 таблетке 2 раза в сутки 7-14 дней и др; 2) иммунокорректоры (левамизолом по 50 мг в сутки в течение 10 дней, имудон), 3) препараты, нормализующие обмен веществ: витамины группы В, А, Е, С; местное лечение местноанестезирующими, антисептическими и кератопластическими средствами; лечение фоновых заболеваний: ЖКТ, ЛОР, коррекция иммунного статуса у иммунолога.

836. Но системной терапии недостаточно, ведь пациент испытывает боль при приеме пищи, а эрозии в полости рта доставляют не только болезненные ощущения, но постоянно инфицируются микроорганизмами полости рта.

837. Поэтому, местно и при каждом посещении будем проводить: 1) обезболивание в виде аппликационной анестезии; 3) антисептическую обработку (растворами антисептиков, концентрация которых на слизистой оболочке должна быть ниже, чем та, которую будем применять на коже лица; 4) на очищенные поверхности эрозий будем апплицировать кератопластики (препараты для ускорения эпителизации эрозий) масляные р-ры витаминов А и Е, масло шиповника, солкосерил.

838. Местное лечение будем продолжать до эпителизации эрозий возможно до месяца.

839. Делая прогноз болезни и жизни пациента, будем руководствоваться знанием, что рецидивы могут повторяться до 4-5 раз в год, поэтому профилактировать ХРАС нужно предотвращением рецидивов фоновых заболеваний, коррекцией иммунного статуса пациента иммунологом.

840. Лечение одонтогенной кисты от 75 зуба: пластическая цистотомия с максимальным удалением оболочки кисты через лунку удаленного 75 зуба.

841. Затем проведем лечение пульпита 85 зуба: зуба девитальной ампутацией в 2 посещения (зуб в нисходящем периоде развития, смешанной физ. резорбция).

842. 1-е посещение: под местой аппликационной анестезией Лидокаин 10% и инфильтрационной анестезией раствором Ультракаин 1:200000 или без анестезии очистить борами кариозную полость, на вскрытую точку пульпы нанести следы мышьяковистой пасты на сутки или параформальдегидную пасту на 7-10 суток под повязку. Дать рекомендации.

843. 2-е посещение: жалобы, анамнез, осмотр, удаление повязки, некрэктомия, вскрытие полости зуба, раскрытие полости зуба, ампутация коронковой и устьевой пульпы, АСО 3% раствором перекиси водорода, дистилированной водой, наложение резорцин-формалиновой пасты на устья корневых каналов под прокладку из водного дентина, постоянная пломба из СИЦ (любые классические), шлифовка, полировка пломбы, покрытие лаком.

844. Лечение гингивита: выработать у пациента правильную личную личную гигиену полости рта ( вне обострения чистить зубы 3 раза в день, использовать зубные щетки средней жесткости, флоссы, зубные пасты со фтором не реже 2-х раз в день; в период обострения использовать мягкую зубную щетку и противовоспалительные пасты); вне обострения провести удаление зубных отложений, АСО раствором перекиси водорода 0,5%, фурациллином, дистиллированной водой (во время обострения сначала снять воспалением аплликациями геля Метрогил-дента в течение 3-х дней, затем провести удаление зубных отложений и продолжить аппликации гелем до 5-14 дней до устранения воспаления под контролем пробы Шиллера-Писарева); лечение у ортодонта; регулярные физические занятия в группе здоровья, закаливание организма, здоровое питание.

845. Лечение ЗЧА: изготовление заместительной пластинки с искусственными зубами на нижнюю челюсть

846. Разработаем план профилактических мероприятий и диспансерного наблюдения не реже 2-х раз в год, оптимально по плану санаций и курсов профилактических мероприятий при I-й степени активности кариеса (1 и 2 раза в год соответственно), через 6 месяцев от момента наложения постоянной пломбы на 85 зуб выполнить рентгенографию зуба с целью выявления деструкции костной ткани в области корней 85 зуба.

847. Обучение гигиеническим навыкам, подбор индивидуальных средств гигиены за полостью рта с учетом возраста ребенка, проведение контролируемой чистки зубов, профессиональной чистки зубов с полированием ранее поставленных пломб, реминерализирующая терапия.

848. Приступим к прогнозированию заболеваний пациента.

849. При выполнении лечебных и профилактических мероприятий по лечению хронического фиброзного пульпита 85 зуба прогноз благоприятный.

850. В отношении ХРАС делая прогноз болезни и жизни пациента, будем руководствоваться знанием, что рецидивы могут повторяться до 4-5 раз в год, поэтому профилактировать ХРАС нужно предотвращением рецидивов фоновых заболеваний, коррекцией иммунного статуса пациента иммунологом. Прогноз благоприятный при четком выполнении всех лечебно-профилактических мероприятий и лечении сопутствующей соматической патологии.

851. По лечению гингивита прогноз благоприятный в случае коррекции ГСПР и успешного ортодонтического лечения.

852. При выполнении всех требований по лечению прогноз в отношении ЗЧА – благоприятный.

853. Клиническая задача решена: диагноз установлен, лечение определено. Остается оформить ответ соответствующими записями.