1. Внимательно прочитайте все записи в «Медицинской карте».

2. Вернитесь к «жалобам» и «развитию настоящего заболевания».

3. Подробно рассмотрите рисунок 1.

4. Ребенок обратился к стоматологу с жалобами на постоянные ноющие боли в 36 зубе, которые появились 2 дня назад, усиливаются при накусывании, припухлость мягких тканей левой щеки, повышение температуры тела до 37 градусов (все эти признаки присущи воспалительному процессу в периодонте). Зуб ранее лечен по поводу кариеса, 2 месяца назад выпала пломба. К стоматологу пациентка не обращалась.

5. В 36 зубе на жевательной поверхности глубокая кариозная полость, широко сообщающаяся с полостью зуба, что свидетельствует о давнем разрушении коронки, зондирование – безболезненное и ЭОД более 100 мкА (пульпа некротизирована полностью), перкуссия слабо болезненна (распространение воспалительного процесса в периодонт). Слизистая оболочка десны в области 36 зуба отечна, гиперемирована. Пальпация по переходной складке возле зуба 36 болезненна, а в области соседнего 75 зуба перкуссия безболезненна (все эти признаки присущи воспалительному процессу в периодонте именно одного зуба - 36).

6. На рентгенограмме 36 кариозная полость на жевательной поверхности, сообщающаяся с полостью зуба. Корни 36 сформированы, но апекальное отверстие дистального корня широкое, периодонтальная щель в области апексов расширена, контуры ее нечеткие.

7. Так как зуб ранее был лечен по поводу кариеса, означает, что расширение апекального отверстия неятрогенного генеза, поэтому можно предположить, что 36 находится в стадии развития корня, которая называется «незакрытое верхушечное отверстие».

8. Основной диагноз: обострение хронического гранулирующего периодонтита 36 зуба.

9. Можем ли мы завершить диагностику или ещё остались объекты, которые нами не исследованы? Вспомним порядок осмотра полости рта и заметим, что о пародонте пока не сказано ни единого слова. Поэтому вернемся к записям в «Медицинской карте».

10. Патологическая подвижность зубов отсутствует (данные о подвижности отсутствуют в зубной формуле, значит она физиологическая, лишь в области 75 зуба подвижность 3-й степени, о чем сказано в данных объективного осмотра 75-го).

11. Отсутствует ОПГ и ее описание, детализация показателей РМА по зубам, данные о кровоточивости десны и глубине пародонтальных карманов! В дополнительных исследованиях отсутствует ОПГ и ее описание, данные о кровоточивости десны и глубине пародонтальных карманов, но нет жалоб на кровоточивость десны и болезненность при чистке зубов.

12. Однако, есть показатель РМА по Парма= 17,5 %, что означает локализованный характер воспаления (до 33,3%). Где же расположен участок воспаления пародонта. Нужно определить его только лишь по внешнему виду десны на фото.

13. Внимательно рассмотрим все фото.

14. На фото хорошо видны пигментированные наддесневые зубные отложения на нижних фронтальных зубах. Как правило, такая оранжевая пигментация зубной бляшки появляется только при наличии значительной ее толщины, что подтверждает регулярность плохого гигиенического ухода за полостью рта. Значит присутствует плохое гигиеническое состояние полости рта (ГСПР) и ЗЧА в области фронтальных зубов, что является факторами риска развития воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП), а именно гингивита.

15. При внимательном рассмотрении пародонта на фото видна легкая цианотичность свободного края десны в области 12-22, 42 и 32 зубов (РМА= 2 балла х 6 зубов), а также воспаление десневого сосочка в области 53 зуба (1 балл). Если высчитать РМА по Парма по этим данным (13 баллов : на 72 х 100 % = 18%, то есть получится как раз показатель, близкий к показателю РМА=17,5%, указанному в условии задачи.

16. Как же провести предварительный дифференциальный диагноз ВЗП без необходимых вышеперечисленных данных?

17. Попробуем сделать это, рассуждая логически: оранжевые, то есть окрашенные в теплый оттенок, зубные отложения свидетельствуют о давнем их нахождении на зубах и наддесневой характер минерализации, тем не менее поддесневые зубные отложения серо-черных оттенков отсутствуют, подвижность зубов физиологическая. что говорит о наличии неповрежденного зубо-десневого соединения - признаком именно гингивита, а не пародонтита.

18. Так как отсутствуют жалобы на кровоточивость и боль при чистке зубов, то можно предположить, что гингивит находится в стадии ремиссии.

19. Итак, предварительный диагноз: хронический катаральный гингивит в стадии ремиссии локализованная форма в области зубов 53, 12 – 22, 42, 32 (легкая степень тяжести), вызванный предположительно плохим ГСПР и наличием ЗЧА во фронтальном отделе.

20. Вернемся к результатам осмотра полости рта и результатам дополнительных методов исследования.

21. Из описания зубной формулы выявлено наличие на окклюзионной поверхности зуба 75 кариозной полости.

22. Зуб 75 имеет подвижность III степени, перкуссия безболезнена, коронка изменена в цвете

23. На внутриротовой контактной рентгенограмме 75 зуба видно, что коронковая часть зуба разрушена, пульпарная камера не заполнена рентгенконтрастной тенью корневой пломбы, определяется резорбция медиального корня более ½ длины, резорбция дистального корня более 1/3 длины. Фолликул зуба 35 имеет четкие контуры и располагаются в непосредственной близости к бифуркации корней зуба 75.

24. ЭОД зуба 75 составляет 100 мкА. Это говорит о том, что пульпа мертва (инволютивные изменения)

25. Данные ЭОД указывают на хронический периодонтит 75.

26. Но по мере прогрессирования патологического процесса корни временного зуба и фолликулы постоянного разобщаются, в то время как при физиологической резорбции они сближаются.

27. Диагноз – хронический периодонтит зуба 75 не подтверждается. Речь идет о физиологической резорбции корней зуба 75.

28. Так как до физиологической смены зуба 75 менее 1 года, то консервативное лечение не имеет смысла и следует удалить зуб 75 в плановом порядке.

29. Удаление временного зуба проводится под местной аппликационной анестезией (гель лидоксор 15% и инфильтрационной анестезией раствором Ультракаин 1:200000) без отслаивания циркулярной связки, без продвижения щечек щипцов, без кюретажа лунки.

30. Вернитесь к «жалобам» и «развитию настоящего заболевания».

31. Подробно рассмотрите рисунок 1,2.

32. Сопоставьте изображение на рисунке с описанием внешнего осмотра и состоянием слизистой оболочки рта.

33. При детальном изучении смыкания первых моляров выявляется, что продольная фиссура нижнего первого моляра смещена кзади относительно мезиального щечного бугра нижнего первого моляра, что соответствует II классу Энгля и называется дистальным прикусом.

34. Верхние резцы перекрывают нижние на ½ высоту коронки нижних резцов, что соответствует I степени глубокой резцовой окклюзии.

35. Верхние боковые резцы отклонены кпереди и повернуты по своей оси. Такое положение зубов определяем как протрузия и тортоаномалия 12 и 22 зуба.

36. При внимательном изучении средней линии выявляется ее смещение вправо на нижней челюсти на 2 мм от срединной линии.

37. При определении целей ортодонтического лечения в первую очередь необходимо увеличить высоту прикуса, для чего будем использовать съемный пластиночный аппарат с накусочной пластинкой.

38. Для устранения протрузии 12 и 22 зубов добавим в съемный аппарат вестибулярную дугу со сложными петлями.

39. Из анамнеза было выявлено, что ожидая приема стоматолога в коридоре, ребенок вдруг сильно побледнел, на лбу выступили капли пота, ладони рук стали холодными, появилась мышечная слабость. Ребенок потерял сознание. Пульс редкий, слабого наполнения. Дыхание поверхностное, замедленное.

40. Из данных объективного исследования и опираясь на сведения матери пациента о том, что ребенок сильно волновался, боялся похода к стоматологу, плохо спал ночью, не завтракал, делаем предположение о развитии обморока - внезапной транзиторной потери сознания в результате редукции кровотока и кровоснабжения ретикулярной формации ствола мозга, не требующей электрической либо лекарственной терапии.

41. Диф.диагностику проведем с сердечно-сосудистым коллапсом.

42. Сердечно-сосудистый коллапс протекает без потери сознания.

43. Итак, диагноз – синкоп (обморок).

44. Только теперь мы исчерпали все очевидные патологические признаки, которые обнаружили в описаниях «Медицинской карты», и готовы подвести итог в виде диагноза.

45. Диагноз:

обострение хронического гранулирующего периодонтита 36 зуба, II степень активности кариеса по Т.Ф. Виноградовой (кп+ КПУ= 8), плохое гигиеническое состояние полости рта.

Хронический катаральный гингивит (легкая степень) в стадии ремиссии (нет данных о локализации участков воспаления и кровоточивости десны).

Физиологическая смена 75 зуба.

Дистальный прикус, осложненный глубоким резцовым перекрытием I степени (от 1/3 до 2/3), протрузия и тортоаномалия 12 и 22, ротация 42, смещение средней линии вправо на 2 мм на нижней челюсти.

Синкоп (обморок).

46. Закончив диагностику, задумаемся над тем как лечить больного. Все ли из перечисленных диагнозов требуют лечения? Да, но должна быть определена последовательность лечебных мероприятий.

47. Нужны дополнительные исследования: требуется выполнить ОПГ для дифференциального диагноза гингивита и пародонтита, зондирование зубодесневых желобков пародонтальным зондом для определения глубины пародонтальных карманов и кровоточивости пародонта, нужно выполнить пробу Шиллера-Писарева, чтобы определить участки воспаления десны; сбор анамнеза с точки зрения частого потребления легкоусвояемых углеводов, кратности, регулярности и тщательности проведения процедур индивидуальной личной гигиены полости рта, регулярности физической нагрузки, закаливания организма; изготовление диагностических моделей челюстей, биометрическое изучение моделей челюстей, антропометрическое исследование головы, графические и кефалометрические методы, исследование эффективности жевания.

48. Составим план лечения: Санация полости рта 2 раз в год, профилактические курсы 4 раз в год (обязательное выполнение реминерализирующей терапии, герметизации фиссур еще не леченных зубов).

49. Консультация и лечение у пародонтолога, ортодонта, хирурга-стоматолога.

50. Проведем лечение периодонтита 36 зуба.

51. В первое посещение: под местой аппликационной анестезией Лидокаин 10% и инфильтрационной анестезией раствором Ультракаин 1:200000 препарировать кариозную полость по методике Блека на турбинной бормашине, дно дополнительно обработать на микромоторе с водяным охлаждением. Возможно, что, несмотря на деструкцию костной ткани, ростковая зона еще способна хотя бы к частичной репарации, поэтому выполнять лечение будем по правилам лечения зубов с несформированными каналами: после раскрытия полости и зуба и создания доступа к устьям корневых каналов, провести эвакуацию распада из корневых каналов буравом, стараясь не оказывать сильного давления на стенки каналов, особенно в области внутренней кривизны, АСО провести антисептиками в сниженной концентрации: 0,5-1% р-ром гипохлорита натрия или перекиси водорода, р-ром хлоргексидина 0,06%, гемостаз, если потребуется, обеспечивать 5% р-ром аминокапроновой кислоты, после обработки каналов раствором фурацилина 0,02%, ввести в корневые каналы иммобилизованный протеолитический фермент Имозимаза на ватных турундах или промыть нативными протеолитическим ферментами (трипсин, хемотрипсин), зуб оставить открытым.

52. Назначить эндогенно общее лечение: обезболивающие и нестероидные противовоспалительные препараты (найз), антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, зиртек) в возрастной дозировке.

53. Рекомендовать во время еды закрывать полость зуба чистым ватным шариком, а после каждого приема пищи чистить зубы и выполнять полоскания полости рта содово-солевым раствором с каплей 5% настойкой йода (выяснив наличие аллергии на йод) и чередовать их с полосканиями или ротовыми ванночками из антисептиков: р-рами фурациллина, хлоргексидина.

54. В второе и другие промежуточные посещения: желательно выполнить через сутки, эндодонтическую обработку корневых каналов до исчезновения дискомфорта повторяя такие мероприятия ежедневно.

55. Последнее посещение: после исчезновения болей при накусывании и перкуссии провести йодиноловую пробу на гной в корневых каналах, при отсутсвии гноя (сохранение цвета йодинола после введения турунды) провести обычную обработку корневых каналов, соблюдая щажение ростковой зоны, промыть каналы дистилированной водой, высушить, внести в апекальную часть небольшую порцию гидроокиси кальция (возможно полное временное пломбирование гидроокисью до исчезновения симптомов воспаления периодонта и даже до исчезновения деструкции костной ткани в области апексов, до окончания формирования корней - апексогенеза или апексофикации и исчезновения ростковой зоны, меняя повязку из СИЦ по мере рассысывания гидроокиси (контроль по ренгенограмме и экксудату в корневых каналах) – через неделю – 3 месяца).

56. В последнее посещение сформировать апекальный уступ и запломбировать каналы по стандартам ISO гуттаперчей на эпоксидный силер, восстановить коронку штифтами, СИЦ, композитом и по необходимости, коронкой или вкладкой. В процессе лечения выполнить минимум 3 рентгенограммы: диагностическую, измерение полной рабочей длины, введение первой порции в корневой канал.

57. Если есть рентген-аппарат со сниженной лучевой нагрузкой, выполнить все нужные снимки (с полностью запломбированными корневыми каналами и другие промежуточные по необходимости).

58. Диспансерное наблюдение за 36 зубом выполнять по схеме: 3 месяца, 6 и 12 месяцев, и до конца формирования корней (в среднем 2 года). Рентгенограммы для регистрации апексогенеза или апексофикации, репарации костной такни в области 36 выполнять не ранее чем через 3-6 месяцев.

59. В случае развития деструкции костной ткани в области апексов, удалить пломбы и выполнить лечение периодонтита 36 зуба или зубосохраняющие операции (при невозможности выполнить лечение через кариозную полость). 60. Лечение гингивита: выработать у пациента правильную индивидуальную гигиену полости рта (чистить зубы 2 раза в день, использовать зубные щетки средней жесткости, флоссы, зубные пасты со фтором не реже 2-х раз в день; в период обострения использовать мягкую зубную щетку и противовоспалительные пасты).

61. Вне обострения провести удаление зубных отложений, АСО раствором перекиси водорода 0,5%, фурациллином, дистиллированной водой (во время обострения сначала снять воспалением аплликациями геля Метрогил-дента в течение 3-х дней, затем провести удаление зубных отложений и продолжить аппликации гелем до 5-14 дней до устранения воспаления под контролем пробы Шиллера-Писарева);

62. Тактика лечения 75 зуба с учетом возраста ребенка - удаление зуба.

63. Под местной аппликационной анестезией гель лидоксор 15% и инфильтрационной анестезией раствором Ультракаин 1:200000 провести удаление зуба (учитывая особенности удаления временного зуба – без отслаивания циркулярной связки, без продвижения щечек, без ревизии лунки).

64. Лечение зубочелюстных аномалий - необходимо применить съемный пластиночный аппарат с накусочной площадкой, кламмерами на молярах и вестибулярной дугой. 65. Неотложная помощь при обмороке:

а) уложить пациента горизонтально с приподнятыми ногами, повернуть голову набок;

б) обеспечить приток свежего воздуха, снять галстук, ослабить тугой воротник, пояс;

в) рефлекторно стимулировать дыхательный и сосудодвигательный центры парами нашатырного спирта;

г) провести точечный массаж рефлексогенных зон в точках жэнь-гжун (на 1/3 расстояния между основанием перегородки носа и красной каймой верхней губы), чэн-цзянь (в центре подбородочного углубления), хэ-гу (на тыльной поверхности кисти в углу, образуемом большим и указательным пальцами);

д) при затяжном течении обморока в/в или в/м (не п/к!) ввести кофеин (1 мл 10% раствора), при гипотонии - мезатон (1 мл 1% раствора), в случае брадикардии - атропин (0,5 мл 0,1% раствора п/к).

66. Составим план профилактических мероприятий. 67. Обучение гигиеническим навыкам, исходя их контроля гигиены, подбор индивидуальных средств гигиены за полостью рта с учетом возраста ребенка (можно порекомендовать щетки средней жесткости, вощёные флоссы, так как зубы скучены, зубные пасты со фтором и кальцием), проведение контролируемой чистки зубов, реминерализирующая терапия. 68. Профилактические мероприятия проводятся 6-8 раз в год на основании 2-й степени активности кариеса 4 раза в год (обучение стандартному методу чистки зубов, подбор с учетом возраста ребенка средств гигиены за полостью рта, проведение контролируемой чистки зубов, профессиональная чистка зубов с полированием ранее поставленных пломб, ортодонтическое лечение).

69. Составим план диспансерного наблюдения

70. Диспансерные осмотры проводить не реже 2-х раз в год, оптимально по плану санаций и профилактических мероприятий при 2-й степени активности кариеса (2 и 4 раза в год соответственно).

71.Переходим к прогнозированию состояния больного: при выполнении лечебных и профилактических мероприятий по лечению периодонтита 36 зуба и рекомендаций прогноз благоприятный (полное выздоровление и реабилитация).

72.Прогноз относительно 36 зуба благоприятный в случае апексогенеза или апексофикации. В случае апексофикации длина корней все равно будет достаточной для функциональной полноценности зуба, могут лишь возникнуть проблемы с пломбирование корневого канала латеральной конденсацией из-за широкого апекса, возможно потребуется применение горячей гуттаперчи или пломбирование пластичной твердеющей пастой.

73. Возможны отдаленные неблагоприятные последствия после фиксации штифта в дистальном корне из-за недостаточно толстых стенок. Желательно выполнять реставрацию, используя углеродный, а не металлический штифт, чтобы избежать перелома стенки корня.

74. По лечению гингивита прогноз благоприятный в случае коррекции ГСПР и успешного ортодонтического лечения.

75. Клиническая задача решена: диагноз установлен, лечение определено. Остается оформить ответ соответствующими записями.