Внимательно прочитайте все записи в «Медицинской карте».

Вернитесь к «жалобам» и «развитию настоящего заболевания».

Проанализируйте данные внешнего осмотра.

Жалобы указывают на острое начало заболевания, которое сопровождается воспалительной реакцией. Об этом свидетельствуют боль, общее недомогание, повышение температуры тела.

Результаты внешнего осмотра подтверждают жалобы: лицо ассиметрично за счет отека мягких тканей в поднижнечелюстной области справа. Кожа в области припухлости собирается в складку, в цвете не изменена. При пальпации определяется подвижное образование, округлой формы, с четкими границами, мягко-эластичной консистенции, диаметром 2 см, слабоболезненное. На коже, прилегающей к углу рта, определяются герпетические высыпания

Предполагаем, что речь идет о лимфадените.

Основываясь на жалобах, данных анамнеза заболевания, данных объективного обследования, описании к зубной формуле, выявлено наличие осложненного кариеса зуба 46.

Следует вспомнить о том, что достаточно часто устанавливается связь лимфаденита с одонтогенной инфекцией.

Также из анамнеза известно, что пациент перенес вирусное заболевание. Поэтому, следует оценить взаимосвязь вирусной инфекции и развитием лимфаденита.

Так как, 2 дня назад на фоне герпетических высыпаний появились боли и припухлость в поднижнечелюстной области справа, то делаем вывод об инфекционной природе лимфаденита.

Необходимо уточнить какой лимфаденит: острый или обострение хронического.

Давность заболевания более 1 ½ недель, значительные размеры лимфатических узлов, а также тугоподвижность свидетельствуют в пользу хронического гиперпластического лимфаденита.

Наличие свищевого хода с гнойным отделяемым на фоне синюшной, истонченной кожи, либо выбухание мягких тканей над окружающими тканями, где под истонченной, синюшной кожей имеется скопление гноя, давность заболевания более 1 ½ недель являются признаками хронического абсцедирующего лимфаденита.

Итак, все данные трактуем в пользу острого серозного лимфаденита.

Дифференциальную диагностику надо провести с острым гнойным лимфаденитом, при котором могут быть жалобы на пульсирующие боли в области пораженного узла, кожа над припухлостью той области, где расположен пораженный лимфатический узел, гиперемирована, в складку не собирается. Пальпаторно определяется резко болезненное образование без четких границ. Возможно определение очага размягчения в центре образования.

Итак, окончательный диагноз – Острый серозный лимфаденит поднижнечелюстной области справа вирусной этиологии (постинфекционный).

Лечение: а) обработка очага поражения на коже в области угла рта справа антивирусными препаратами (ацикловир и др.) б) противовоспалительная терапия (салицилат натрия, др), мазевые повязки местно, в) гипосенсибилизирующие средства (кларитин, эриус, др.), г) общеукрепляющая терапия, д) иммунокорректоры (имудон, иммунал, др), е)физиотерапия.

Лечение проводится в условиях поликлиники.

Можем ли мы завершить диагностику или ещё остались объекты, которые нами не исследованы? Вспомним порядок осмотра полости рта и заметим, что о пародонте пока не сказано ни единого слова. Поэтому вернемся к записям в «Медицинской карте».

На жевательной поверхности зуба 46 кариозная полость, зуб изменен в цвете, что в пользу диагноза «осложненный кариес». Изменение цвета коронки на темно-серый возможно при хроническом гангренозном пульпите или хроническом периодонтите, а на розовый - если зуб лечен резорцин-формалиновым методом по поводу осложненного кариеса. В области шейки зуба 46 на вестибулярной поверхности определяется участок розово – бордового цвета.

Перкуссия безболезненная, что в пользу ремиссии, а не обострения воспалительного процесса, либо есть возможность оттока продуктов воспаления через свищевой ход или через кариозную полость. Действительно, со стороны преддверия полости рта слизистая оболочка десны в области зуба 46 бледно – розового цвета, на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка в области проекции верхушек корней определяется устье свищевого хода с гнойным отделяемым.

Ребенку 11,5 лет, в этом возрасте корни 6-х зубов должны быть полностью сформированы, а ростковые зоны должны отсутствовать. Но на ортопантомограмме в зубе 46 - кариозная полость, в каналах пломбировочный материал не прослеживается. В периапекальной области медиального и дистального корней зуба 46 деструкция костной ткани без четких контуров, что является признаком гранулирующего периодонтита.

ЭОД 46=105 мкА, что является показателем периодонтита. Несмотря на то, что в объективном описании нет сведений о боли при зондировании кариозной полости и холодовой пробе, наличие свища на десне и наличие глубокой кариозной полости свидетельствует в пользу диагноза хронический гранулирующий периодонтит 46

Теперь надо обратить внимание на симметричный зуб 36.

В зубе 36 – глубокая кариозная полость заполнена пигментированным размягченным дентином, после удаления которого, обнаружен вход в полость зуба. При зондировании пульпы определяется резкая болезненность, пульпа кровоточит, перкуссия безболезненная, слизистая оболочка без изменений. Ростковые зоны 36 с непрерывными замыкающими пластинками хорошо видны, корни не сформированы, хотя ребенку уже 11,5 лет.

Видимо, какие-то условия, которые не выяснены в анамнезе (например, задержка прорезывания или травма зуба), задержали формирование корней

36. ЭОД – 32 мкА значит, что пульпа воспалена, но витальна.

Диагноз: хронический фиброзный пульпит 36.

По данным дополнительных методов исследования известно гигиенический индекс по Грину – Вермильону равен 1,5.

Из этого следует, что уровень гигиены - удовлетворительный

Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс в модификации Парма равен 31 %.

Это указывает на хронический воспалительный процесс в тканях пародонта.

Так как отсутствуют жалобы со стороны пародонта, и на ОПГ нет нарушения кортикальной пластинки альвеолярного отростка, то все указывает на хронический катаральный гингивит (легкая степень) ремиссия.

Из описания к зубной формуле КПУ=4.

Это соответствует I степени активности кариеса по Т.Ф. Виноградовой.

Из осмотра выявлено что верхние центральные резцы увеличены в размере, форму верхнего зубного ряда – полуэллипс, форма нижнего зубного ряда – парабола. Верхние резцы перекрывают нижние на 1/3, средняя линия совпадает, смыкание первых моляров по I классу Энгля. Есть признаки макродентии зубов 11и 21.

По данным ОПГ отсутствуют зачатки всех третьих моляров.

Ортодонтический диагноз: нейтральный прикус, первичная адентия всех третьих моляров.

Только теперь мы исчерпали все очевидные патологические признаки, которые обнаружили в описаниях «Медицинской карты», и готовы подвести итог в виде диагноза.

Диагноз: Острый серозный лимфаденит поднижнечелюстной области справа вирусной этиологии (постинфекционный). 1 степень активности кариозного процесса, Хронический катаральный гингивит (легкая степень) ремиссия. Обострение хронического гранулирующего периодонтита зуба 46, Хронический фиброзный пульпит зуба 36, хронически рецидивирующий герпес, Нейтральный прикус, первичная адентия всех третьих моляров. Макродентия зубов 11и 21.

Закончив диагностику, задумаемся над тем как лечить больного. Все ли из перечисленных диагнозов требуют лечения? Да, но должна быть определена последовательность лечебных мероприятий.

Нужны дополнительные исследования: сбор анамнеза с точки зрения частого потребления легкоусвояемых углеводов, кратности, регулярности и тщательности проведения процедур индивидуальной личной гигиены полости рта, регулярности физической нагрузки, закаливания организма; изготовление диагностических моделей челюстей, биометрическое изучение моделей челюстей, антропометрическое исследование головы, графические и кефалометрические методы, исследование эффективности жевания.

Составим план лечения.

Лечение острого серозного лимфаденита поднижнечелюстной области а) обработка очага поражения на коже в области угла рта справа антивирусными препаратами (ацикловир и др.) б) противовоспалительная терапия (салицилат натрия, др), мазевые повязки местно, в) гипосенсибилизирующие средства (кларитин, эриус, др.), г) общеукрепляющая терапия, д) иммунокорректоры (имудон, иммунал, др), е)физиотерапия. Лечение проводится в условиях поликлиники.

Проведем лечение пульпита 36 зуба: под местой аппликационной анестезией Лидокаин 10% и инфильтрационной анестезией раствором Ультракаин 1:200000 препарировать кариозную полость по методике Блека на турбинной бормашине, дно дополнительно обработать на микромоторе с водяным охлаждением. АСО провести антисептиками в сниженной концентрации: 0,5-1% р-ром гипохлорита натрия, р-ром хлоргексидина 0,06%. Гемостаз обеспечить ватными шариками, смоченными 5% р-ром аминокапроновой кислоты или дистиллированной водой. Если кровотечение не остановится через 5 минут, удалить крышу полости зуба турбинной бормашиной и ампутировать часть коронковой пульпы. Повторять по очереди гемостаз и препарирование до достижения гемостаза.

Таким образом в зависимости от объема необратимо воспаленной пульпы (что можно определить по непрекращающемуся кровотечению), пульпа будет либо ампутирована на разных уровнях (частичная, устьевая, глубокая ампутации), либо экстирпирована.

В случае устьевой ампутации сформировать уступы в устьях корневых каналов цилиндрическими борами.

При глубокой ампутации или экстирпации провести эндодонтическую и медикаментозную обработку корневых каналов буравами. Повторить АСО и гемостаз. На культю ростковой зоны или пульпы положить тонкий слой водной суспензии гидроокиси кальция, остальную часть корневого канала закрыть цинк-эвгеноловой пастой.

При устьевой и частичной ампутации, прямом и непрямом биологическом методе выполнить прямое или непрямое наложение гидроокиси кальция на культю пульпы или на околопульпарный дентин тонким слоем. Закрыть его классическим стеклоиономерным цементом (финишная обработка пломбы вращающимися инструментами через 24 часа). В случае отсутствия СИЦ, на гидроокись кальция наложить водный дентин, затем изолирующую прокладку из ЦФЦ, постоянную пломбу из СФЦ, финишная обработка пломбы.

В процессе лечения выполнить минимум 3 рентгенограммы: диагностическую, измерение полной рабочей длины, введение первой порции в корневой канал. Если есть рентген-аппарат со сниженной лучевой нагрузкой, выполнить все нужные снимки (с полностью запломбированными корневыми каналами). Затем восстановление коронок ортодонтическим коронками, если потребуется до формирования апексов.

Лечение периодонтита 46 зуба выполнить аналогично лечению 36 зуба по экстирпационному варианту.

Диспансерное наблюдение выполнять по схеме: при биологическом методе и при ампутации - через 2 недели, 3 месяца, 6 и 12 месяцев, и до конца формирования корней. Выполнять ЭОД для сравнения при частично или полностью сохраненной пульпе. Рентгенограммы для регистрации дентинного моста, апексогенеза или апексофикации выполнять не ранее чем через 3-6 месяцев. В случае развития деструкции костной ткани в области апексов, удалить пломбы и выполнить лечение периодонтита 36 и 46 зубов.

Лечение гингивита: выработать у пациента правильную индивидуальную гигиену полости рта (чистить зубы 2 раза в день, использовать зубные щетки средней жесткости, флоссы, зубные пасты со фтором не реже 2-х раз в день; в период обострения использовать мягкую зубную щетку и противовоспалительные пасты).

Вне обострения провести удаление зубных отложений, обязательную шлифовку и полировку пломб, АСО раствором перекиси водорода 0,5%, фурациллином, дистиллированной водой

Во время обострения сначала снять воспалением аплликациями геля Метрогил-дента в течение 3-х дней, затем провести удаление зубных отложений и продолжить аппликации гелем до 5-14 дней до устранения воспаления под контролем пробы Шиллера-Писарева).

План профилактических мероприятий: обучение гигиеническим навыкам, исходя их контроля гигиены, подбор индивидуальных средств гигиены за полостью рта с учетом возраста ребенка (можно порекомендовать щетки средней жесткости, вощёные флоссы, так как зубы скучены, зубные пасты со фтором и кальцием), проведение контролируемой чистки зубов, реминерализирующая терапия. Профилактические мероприятия проводятся 6-8 раз в год на основании 3-й степени активности кариеса (обучение стандартному методу чистки зубов, подбор с учетом возраста ребенка средств гигиены за полостью рта, проведение контролируемой чистки зубов, профессиональная чистка зубов с полированием ранее поставленных пломб, ортодонтическое лечение).

План диспансерного наблюдения. Диспансерное наблюдение проводить не реже 2-х раз в год, оптимально по плану санаций и профилактических мероприятий при I-й степени активности кариеса (1 и 2 раза в год соответственно) с обязательным наблюдением у специалистов-интернистов, логопедические занятия.

Никакого специального ортодонтического лечения не требуется.

Переходим к прогнозированию состояния больного: при выполнении лечебных и профилактических мероприятий по лечению основного заболевания (лимфаденита) и рекомендаций прогноз благоприятный (полное выздоровление и реабилитация).

Прогноз относительно 36 и 46 зубов благоприятный в случае апексогенеза или апексофикации. После их фиксации на рентгенограмме нужно будет перепломбировать корневые каналы по стандартам ISO гуттаперчей после формирования уступа, восстановить коронку штифтами и коронкой. В случае апексофикации длина корней не будет достаточной для функциональной полноценности зубов. Коронка 36-го значительно разрушена, а 46-го хрупкая, так как зуб ранее лечен резорцин-формалиновым методом, поэтому имеет смысл удалить 36 и 46 зубы и переместить на его место 37 и 48 соответственно, используя саморегуляцию и ортодонтические способы.

Прогноз по лечению гингивита прогноз благоприятный в случае коррекции ГСПР.

Клиническая задача решена: диагноз установлен, лечение определено. Остается оформить ответ соответствующими записями.