Внимательно прочитайте все записи в «Медицинской карте».

Вернитесь к «жалобам» и «развитию настоящего заболевания».

Внимательно рассмотрите приложение №1.

Сопоставьте изображение в приложениях с описанием внешнего осмотра и состоянием слизистой оболочки рта.

Жалобы указывают на хроническое течение заболевания, которое сопровождается болью при попадании пищи в кариозную полость.

В результате осмотра выявлено: в зубе 74 кариозная полость частично выполнена пломбировочным материалом, что свидетельствует о том, что зуб ранее лечен по поводу кариеса, после удаления пломбировочного материала обнаруживается вход в полость зуба, при зондировании определяется резкая болезненность, пульпа кровоточит, перкуссия безболезненная.

Все перечисленные признаки свидетельствуют об осложненном кариесе.

Вспомним, какие заболевания имеют сходное течение.

Это хронический фиброзный пульпит, хронический гангренозный пульпит, хронический фиброзный периодонтит, хронический гранулирующий периодонтит.

Для хронического гангренозного пульпита характерна боль во время приема теплой или горячей пищи, зуб изменен в цвете – землистый, неприятный (ихорозный) запах из полости рта, зондирование вскрытой полости зуба безболезненно, глубокое зондирование в области устьев корневых каналов болезненно. Регионарные лимфатические узлы увеличены и малоболезненны.

Для хронического фиброзного периодонтита характерно: болей нет, ребенок пользуется больным зубом, зондирование кариозной полости и полости зуба безболезненно. Диагностируется только в сформированных зубах. При рентгенологическом исследовании наблюдается деформация очертаний периодонтальной щели без нарушения ее непрерывности. Данные ЭОД выше 100 мкА.

Для хронического гранулирующего периодонтита характерно изменение слизистой оболочки в области причинного зуба, наличие свища или рубца. Зуб изменен в цвете, зондирование полости зуба безболезненно. Ребенок пользуется причинным зубом, реакция на термические раздражители со стороны зуба отсутствует. При рентгенологическом исследовании выявляется очаг деструкции костной ткани без четких границ, патологическая резорбция в области корня или корней зуба. Данные ЭОД выше 100 мкА.

Хронический фиброзный пульпит – осложненная форма кариеса.

Характерен для детей со II и III степенью активности кариозного процесса. Течение хронического процесса может быть бессимптомным, либо ребенок беспокоится во время приема пищи. Слизистая оболочка в области причинного зуба не изменена. Зондирование кариозной полости в месте максимального контакта с полостью зуба или в области вскрытой точки болезненно. Данные ЭОД до 100 мкА.

Вывод: жалобы больного, данные объективного обследования, дополнительных методов исследования свидетельствуют о хроническом течении осложненного кариеса.

Таким образом, основной диагноз: хронический фиброзный пульпит. Зуба 74.

Внимательно прочитаем результаты осмотра полости рта и результаты дополнительных методов исследования. Исчерпали мы все патологические изменения в пределах компетенции врача- стоматолога, или есть основания продолжить?

При осмотре зубов выявлен показатель интенсивности кариозного процесса – индекс кп, который равен 7, индекс РМА = 35%, индекс гигиены =5.

На основании полученных данных очевидно, что у пациента декомпенсированная форма кариеса, которая характеризуется множественным кариозным процессом, изменением факторов слюны (рН, вязкость, количество), что в свою очередь ухудшает гигиеническое состояние полости рта.

Диагноз: III степень активности кариеса по Т.И.Разумеевой (кп=8), хронический фиброзный пульпит зуба 74, хронический катаральный гингивит(легкая степень) в стадии ремиссии.

Приступаем к составлению плана лечения: 1) санация полости рта 3 раза в год; 2)профилактические мероприятия 6 раз в год.

Лечение хронического фиброзного пульпита зуба 74 методом девитальной ампутации(первое посещение – под местной аппликационной анестезией Лидокаин 10% и инфильтрационной анестезией раствором Ультракаин 1:200000 препарирование или экскавация кариозной полости, наложение на вскрытую точку девитализирующей пасты на 48 часов, второе посещение – препарирование кариозной полости, вскрытие и раскрытие полости зуба, АСО, наложение тампона с резорцин-формалиновой смесью под временную пломбу на 3 суток, третье посещение – на устья каналов накладывается резорцин-формалиновая паста, водный дентин, пломба из стеклоиономерного цемента или из компомера.

Лечение хронического катарального гингивита: оценка гигиенических навыков пациента, обучение стандартному методу чистки зубов, подбор средств гигиены, проведение профессиональной чистки зубов, ремирализирующей терапии.

Вернитесь к «жалобам» и «развитию настоящего заболевания».

Подробно рассмотрите рисунок 1.

Сопоставьте изображение на рисунке с описанием внешнего осмотра и состоянием слизистой оболочки рта.

При внимательном изучении смыкания вторых временных моляров выявлено, что верхние моляры смыкаются с нижними, образуя дистальную ступень. Дистальную ступень можно увидеть, если провести касательные к дистальным поверхностям вторых временных моляров и в точке соединения этих касательных образуется ступенька сзади. Таким образом, мы имеем формирующийся дистальных прикус.

При изучении переднего отдела обращает на себя внимание то, что верхние резцы перекрывают нижние более, чем на 1/3 высоты коронки нижнего резца. Это указывает на глубокую резцовую окклюзию I степени.

Таким образом, основной ортодонтический диагноз: Формирующийся дистальный прикус, осложненный глубокой резцовой окклюзией I степени.

Появление диастем на обеих челюстях указывает на то, что уздечка верхней и нижней губы короткая, поэтому необходима консультация хирурга- стоматолога для выявления показаний и проведения пластики коротких уздечек губ.

Нарушение речи у данного ребенка может быть следствием короткой уздечки языка. Так как данная аномалия приводит к нарушению подвижности и артикуляции языка, то необходимо в данный возрастной период проведение пластики короткой уздечки языка хирургом-стоматологом.

Внимательно прочитаем результаты осмотра полости рта.

Подробно рассмотрите приложение 1.

Сопоставьте изображение на рисунке с описанием осмотра полости рта.

Из данных осмотра полости рта выявлено, что глубина преддверия полости рта менее 5 мм.

Обращает на себя внимание тот факт, что укороченная уздечка языка начинается от кончика языка и прикрепляется к слизистой оболочке нижней челюсти, вблизи вершины альвеолярного отростка, вследствие чего язык малоподвижен, выдвижение его вперед и поднятие вверх затруднено.

Также выявлено, что во время речевой пробы язык прокладывается между молярами. Нарушено звукообразование.

На основании этих данных возможно поставить диагноз – короткая уздечка языка.

При такой аномалии развития целесообразно провести операцию по удлинению уздечки языка – френулотомию (по логопедическим и отродонтическим показаниям).

Из результатов осмотра полости рта выявлено, что уздечка нижней губы прикреплены ближе к вершине десневого сосочка.

Это указывает на укорочение уздечки нижней губы.

Короткая уздечка нижней губы может быть как самостоятельное заболевание, но часто она сочетается с мелким преддверием полости рта (в нашем случае глубина преддверия полости рта менее 5 мм) и является причиной заболевания краевого пародонта в области фронтальной группы зубов на нижней челюсти.

Данное прикрепление может явиться причиной для формирования такой зубочелюстной аномалии, как диастемы - щели между центральными резцами нижней челюсти.

Следует вспомнить, что диастема может затруднять произношение звуков и относится к эстетическим недостаткам. Наличие диастемы может способствовать возникновению открытого прикуса.

По ортодонтическим показаниям целесообразно провести пластику уздечки нижней губы (френулэктомию).

Для профилактики заболеваний пародонта необходимо провести пластику преддверия полости рта (вестибулопластику).

Оперативное вмешательство (вестибулопластику) лучше всего проводить после прорезывания постоянных нижних резцов, т.е. в возрасте 7-8 лет и далее.

Только теперь мы исчерпали все очевидные патологические признаки, которые обнаружили в описаниях «Медицинской карты», и готовы подвести итог в виде диагноза.

Диагноз: Хронический фиброзный пульпит зуба 74. III степень активности кариозного процесса. Хронический катаральный гингивит (ремиссия). Укорочение уздечки языка. Короткая уздечка нижней губы. Мелкое преддверие полости рта (нижнее). Формирующийся дистальный прикус, осложненный глубоким резцовым перекрытием I степени в переднем участке, диастема, тремы на нижней челюсти в переднем участке.

Приступаем к составлению плана лечения.

Лечение хронического фиброзного пульпита 74 зуба методом девитальной ампутации.

В первое посещение – под местной аппликационной анестезией Лидокаин 10% и инфильтрационной анестезией раствором Ультракаин 1:200000 препарирование или экскавация кариозной полости, наложение на вскрытую точку девитализирующей пасты на 48 часов.

Второе посещение – препарирование кариозной полости, вскрытие и раскрытие полости зуба, АСО, наложение тампона с резорцин-формалиновой смесью под временную пломбу на 3 суток.

Третье посещение – на устья каналов накладывается резорцин-формалиновая паста, водный дентин, фосфат цемент в качестве прокладки, пломба из стеклоиономерного цемента или из компомера.

При отказе пациента или его опекуна от лечения возможен следующий прогноз: обострение хронического фиброзного пульпита, переход в хронический периодонтит и его осложнение, острый периостит, остеомиелит, вовлечение в патологический процесс зачатка зуба 34, нарушение его развития, раннее удаление зуба 74, нарушение функции жевания, развитие вторичных аномалий и деформаций, нарушение психологической адаптации в дошкольных и школьных учреждениях.

Лечение гингивита: выработать у пациента правильную личную гигиену полости рта (вне обострения чистить зубы 3 раза в день, использовать зубные щетки средней жесткости, флоссы, зубные пасты со фтором не реже 2-х раз в день; в период обострения использовать мягкую зубную щетку и противовоспалительные пасты).

Вне обострения провести удаление зубных отложений, АСО раствором перекиси водорода 0,5%, фурациллином, дистиллированной водой (во время обострения сначала снять воспалением аплликациями геля Метрогил-дента в течение 3-х дней, затем провести удаление зубных отложений и продолжить аппликации гелем до 5-14 дней до устранения воспаления под контролем пробы Шиллера-Писарева).

Рекомендуются регулярные физические занятия в группе здоровья, закаливание организма, здоровое питание.

Лечение короткой уздечки языка (френулотомия) – операция по удлинению уздечки по логопедическим показаниям.

Пластика уздечки нижней губы (френулэктомия) – иссечение уздечки губы по ортодонтическим показаниям (под инфильтрационной анестезией V – образный разрез до кости, окаймляющий уздечку губы. Отслоение и иссечение слизисто-надкостничного лоскута. При необходимости - компактостеотомия кости. Наложение швов. Повязка.

Пластика преддверия полости рта (вестибулопластика) (выкраивание на слизистой нижней губы от клыка до клыка слизисто-подслизистого лоскута шириной около 1 см. Рассечение мягких тканей (до надкостницы) и отслаивание до 10 мм. Свободный край слизистой оболочки опускается в глубину и фиксируется к надкостнице. Наложение повязки (йодоформный тампон, коллагеновые пленки).

Лечение зубочелюстных аномалий предусматривает применение ортодонтического трейнера, который используется в ночное время и корректирует формирующийся дистальный прикус.

Составим план профилактических мероприятий.

Профилактические мероприятия с учетом степени активности 6-8 раз в год, обучение гигиеническим навыкам, подбор индивидуальных средств гигиены за полостью рта с учетом возраста ребенка, проведение контролируемой чистки зубов, профессиональной чистки зубов с полированием ранее поставленных пломб, реминерализирующая терапия.

План диспансерного наблюдения.

Диспансерные осмотры после санации полости рта и устранения всех нарушений в развитии ребенка каждые 2 месяца с целью выявления и устранения аномалий и деформаций раннего детского возраста.

Рекомендуется консультация учителя логопеда.

Переходим к прогнозированию состояния больного.

При выполнении лечебных и профилактических мероприятий по лечению 74 зуба и рекомендаций прогноз благоприятный (полное выздоровление и реабилитация).

По лечению гингивита прогноз благоприятный в случае коррекции ГСПР и успешного ортодонтического лечения.

Клиническая задача решена: диагноз установлен, лечение определено. Остается оформить ответ соответствующими записями.