482. Внимательно прочитайте все записи в «Медицинской карте».

483. Вернитесь к «жалобам» и «развитию настоящего заболевания».

484. Подробно рассмотрите приложение 1.

485. Сопоставьте данные ОПГ с описанием внешнего осмотра и состоянием слизистой оболочки рта.

486. Жалобы указывают на хроническое заболевание, которое сопровождается асимметрией лица. Болевых ощущений нет.

487. Результаты внешнего осмотра подтверждают жалобы: конфигурация лица изменена за счет припухлости в щечной области справа. Кожа в цвете не изменена, в складку собирается. Пальпация мягких тканей щечной и поднижнечелюстной области справа безболезненна. Движение в височно-нижнечелюстном суставе свободное, безболезненное, в полном объеме. В полости рта определяется деформация альвеолярного отростка нижней челюсти справа в виде выбухания с четкими контурами округлой формы протяженностью от зуба 43 до зуба 46. Слизистая оболочка в области выбухания бледно-розового цвета. Пальпация безболезненна, однако в центре выбухания определяется участок податливости костной стенки.

488. На рентгенограмме определяется очаг разряжения костной ткани округлой формы с достаточно четкими контурами, нижняя граница которого доходит до края нижней челюсти.

489. Определяется также дистопия и ретенция зуба 45, коронковая часть которого расположена в полости образования; дистопия 44 , у которого периодонтальная щель на всем протяжении дистальной поверхности корня не определяется.

490. Имеется также причинный зуб 85, леченный ранее по поводу осложненного кариеса.

491. Предварительный диагноз: одонтогенная киста нижней челюсти (воспалительная).

492. Дифференциальная диагностика с: а) адамантиномой, которая отличается отсутствием связи с осложненным кариесом и, как правило, многокамерным строением, а также отсутствием строго очерченных границ; б) фолликулярной кистой, содержащей в себе интактный зуб или коронковую часть, развитие которой не связано с осложненным кариесом; в) гигантоклеточной опухолью, пунктат которой имеет бурый цвет, иногда с кровью, не содержащий зерен холестерина; г) фиброзной дисплазией, врожденным заболеванием, при котором увеличивается кость в детском и юношеском возрасте, а у взрослых наступает стабилизация. Консистенция образования всегда плотно-костная.

493. Окончательный диагноз: Одонтогенная воспалительная киста нижней челюсти справа.

494. По данным осмотра, ОПГ, ЭОД в отношении зуба 85 - Хронический периодонтит зуба 85.

495. Учитывая необходимость сохранения зачатка зуба 45, а также большой размер кисты и, как следствие, возможность патологического перелома нижней челюсти, а также в связи с риском травмирования сосудисто-нервного пучка необходимо провести хирургическое лечение – цистотомию с удалением причинного зуба 85.

496. Вернемся к оценке 46 зуба на ОПГ.

497. 46 зуб граничит с одонтогенной кистой.

498. Привлекает внимание, что в середину медиального корня упирается зачаток зуба 45.

499. С трудом, но видно, что целостность периодонтальной щели 46 зуба не нарушена и зачаток зуба 45 отделен кистозной оболочкой.

500. При рентгенологическом осмотре зуба 46 коронковая часть частично разрушена, пломбировочный материал виден и в кариозной полости и в полости зуба, почти до бифуркации.

501. В дистальном отделе коронковой части нет пломбировочного материала и полость зуба сообщается с устьем дистального канала.

502. На небольшом протяжении дистального канала имеется пломбировочный материал.

503. В медиальном корне не прослеживаются корневые каналы, пломбировочный материал отсутствует.

504. Корни зуба 46 полностью сформированы, патологических изменений в области верхушек корней нет.

505. Можно предположить, что ранее зуб 46 был лечен по поводу хронического фиброзного пульпита методом девитальной ампутации с последующей ампутацией коронковой пульпы и мумификацией корневой пульпы, т.е. был избран резорцин-формалиновый метод с попыткой пломбирования пастой дистального корня, анна устьях медиального корня оставлена резорцин – формалиновая паста.

506. Учитывая, что жалоб на боли в этом зубе нет, ЭОД – 100 мкА, корни сформированы, слизистая оболочка десны не изменена, перкуссия безболезненна, значит можно поставить диагноз – хронический фиброзный периодонтит зуба 46.

507. В детском возрасте чаще встречается хронический гранулирующий периодонтит, но на ОПГ очаг разрежения костной ткани с нечеткими границами в области верхушек корней отсутствует.

508. Для определения степени активности кариеса внимательно изучите зубную формулу. Так как прикус сменный, то отдельно определите КПУ постоянных зубов (КПУ=2) и кп временных зубов (кп=1).

509. Таким образом, индекс КПУ+кп=3.

510. По классификации степени активности кариеса по Т.Ф. Виноградовой( КПУ+кп менее или равно 4; 13 лет- это вторая возрастная группа) КПУ+кп=3 соответствует I степени активности кариеса по Т.Ф. Виноградовой.

511. Индекс гигиены по Грину - Вермильону равен 1,6.

512. Интерпретация результатов данного индекса (ИГ в интервале 0,7-1,6), индекс средний, гигиена полости рта удовлетворительная.

513. Таким образом, гигиеническое состояние полости рта удовлетворительное.

514. Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс в модификации Парма равен 24,5%. Интерпретация данного индекса (PMA в интервале 0-30%), что соответствует легкой степени тяжести воспаления пародонта.

515. Т.к. гигиена полости рта удовлетворительная (наличие зубных отложений), то процесс хронический.

516. Таким образом, пародонтологический диагноз: хронический гингивит легкой степени тяжести, стадия ремиссии.

517. Дифференциальную диагностику проводят с хр. гипертрофическим гингивитом, хр.пародонтитом.

518. Анализ ортопантомограммы позволяет установить, что направление прорезывание зачатка 45 зуба направлено в мезиальную сторону.

519. Так же прорезыванию 45 зуба мешает персистенция 85 зуба.

520. Для стимуляции прорезывания 45 зуба необходимо удаление 85 зуба, с последующей стимуляцией прорезывания 45 зуба при помощи съемной базисной пластинки.

521. Динамическое наблюдение за пациентом с базисной пластинкой в течении 6 месяцев, позволит установить необходимость применения хирургических методов лечения, с последующим вытяжением 45 зуба.

522. Только теперь мы исчерпали все очевидные патологические признаки, которые обнаружили в описаниях «Медицинской карты», и готовы подвести итог в виде диагноза.

523. Диагноз

Одонтогенная воспалительная киста нижней челюсти справа. Хронический периодонтит зуба 85.

Хронический фиброзный периодонтит 46 зуба. Первая степень активности кариеса

Гигиена полости рта удовлетворительная.

Хронический гингивит легкой степени тяжести (ремиссия)

Прикус нейтральный, задержка прорезывания 45 зуба, персистенция (задержка смены) 85 зуба. На ОПГ – нарушение положение зачатка 45 зуба.

524. Приступаем к составлению плана лечения.

525. Лечение основного заболевания: Одонтогенная воспалительная киста нижней челюсти справа - Цистотомия с удалением причинного зуба 85.

526. Лечение хронического фиброзного периодонтита 46 зуба.

527. Обоснование лечебной тактики для каждого корня будет индивидуально.

528. Можно рекомендовать односеансовый метод лечения.

529. Начинаем с препарирования кариозной полости, удаления пломбировочного материала из полости зуба.

530. Удаляем пломбировочный материал из дистального корня.

531. Инструментальная обработка дистального корневого канала на всю длину, а также медиально-щечного и медиально-язычного канала.

532. Учитывая, что эндодонтическая обработка должна быть полноценной, она проводится у детей с использованием антисептиков и ферментов.

533. Дальше идет пломбирование корневых каналов пастой на масляной основе.

534. Восстановительная пломба из композиционных материалов.

535. Лечение гингивита: выработать у пациента правильную личную гигиену полости рта (вне обострения чистить зубы 2 раза в день, использовать зубные щетки средней жесткости, флоссы, зубные пасты со фтором не реже 2-х раз в день; в период обострения использовать мягкую зубную щетку и противовоспалительные пасты).

536. Вне обострения провести удаление зубных отложений, АСО раствором перекиси водорода 0,5%, фурациллином, дистиллированной водой (во время обострения сначала снять воспалением аплликациями геля Метрогил-дента в течение 3-х дней, затем провести удаление зубных отложений и продолжить аппликации гелем до 5-14 дней до устранения воспаления под контролем пробы Шиллера-Писарева).

537. Лечение ЗЧА: Изготовление съемного пластиночного аппарата с искусственным зубом в области 45 для стимуляции прорезывания данного зуба; при отсутствии 45 зуба через 6 мес. применения съемной конструкции, необходимо провести хирургическое оголение коронки 45 зуба и провести вытяжение его в зубную дугу.

538. Составим план профилактических мероприятий.

539. Профилактические мероприятия проводить с учетом степени активности 2 раза в год, обучение гигиеническим навыкам, подбор индивидуальных средств гигиены за полостью рта с учетом возраста ребенка, проведение контролируемой чистки зубов, профессиональной чистки зубов с полированием ранее поставленных пломб, реминерализирующая терапия.

540. Предметы гигиены полости рта (зубная щетка в период обострения с мягкой щетиной, в период ремиссии – средней жесткости), флоссы. Средства гигиены (лечебно-профилактические зубные пасты при патологии пародонта, ополаскиватели при заболеваниях пародонта «Асепта»).

541. Рем. терапия и фтор-профилактика (местное применение).

542. План диспансерного наблюдения.

543. Диспансерное наблюдение после санации полости рта и устранения всех нарушений в развитии ребенка каждые 6 месяцев с целью выявления и устранения аномалий и деформаций зубочелюстной системы.

544. Переходим к прогнозированию состояния больного.

545. При выполнении лечебных и профилактических мероприятий по лечению 46 зуба прогноз благоприятный (полное выздоровление и реабилитация).

546. По лечению гингивита прогноз благоприятный в случае коррекции ГСПР и успешного ортодонтического лечения.

547. При выполнении всех требований по лечению прогноз в отношении ЗЧА – благоприятный.

548. Клиническая задача решена: диагноз установлен, лечение определено. Остается оформить ответ соответствующими записями.