Медицинская карта стоматологического больного

№ 36

Вероятный ход клинических рассуждений при подготовке к собеседованию

854. Внимательно прочитайте все записи в «Медицинской карте».

855. Вернитесь к «жалобам» и «развитию настоящего заболевания».

856. Подробно рассмотрите приложение 1.

857. Сопоставьте изображение на рисунке с описанием внешнего осмотра и состоянием слизистой оболочки рта.

858. Результаты внешнего осмотра подтверждают жалобы: наблюдается щелевидный дефект твердого и мягкого неба, укорочение мягкого неба, недостаточность небно-глоточного затвора.

859. При осмотре полости рта выявлено сообщение её с полостью носа.

860. Из данных объективного исследования выяснено, что нарушены функции сосания, глотания, внешнего дыхания и речи.

861. Вывод: жалобы, особенности развития болезни, результаты внешнего осмотра и осмотра полости рта, свидетельствуют наличии у пациента врожденной полной расщелины твердого и мягкого неба.

862. Таким образом, основной диагноз: врожденная полная расщелина твердого и мягкого неба.

863. Хирургическое лечение данной врожденной патологии включает в себя велопластику в 1.5 – 2 года, радикальная уранопластика в 4-6 лет.

864. В послеоперационном периоде – антибактериальная терапия, обезболивающие препараты (по показаниям), антигистаминные препараты, физиотерапевтическое лечение.

865. После снятия швов проводится пальцевой массаж неба.

866. В эти же сроки проводится наслойка защитной пластинки термопластической массой с целью разглаживания рубцов и формирования купола неба.

867. С 3-х летнего возраста показана логотерапия и ортодонтическое лечение в до- и послеоперационном периоде.

868. Необходимо динамическое наблюдение у педиатра, оториноларинголога, логопеда.

869. Внимательно прочитаем результаты осмотра полости рта и результаты дополнительных методов исследования. Исчерпали мы все патологические изменения в пределах компетенции врача-стоматолога, или есть основания продолжить диагностику?

870. При изучении зубной формулы обращают на себя внимание зубы 64, 75, 84, на жевательных поверхностях которых есть неглубокие рыхлые, меловидные кариозные полости в области фиссур, подрытые края эмали легко отламываются при зондировании, зондирование стенок и дна кариозных полостей безболезненно. У всех перечисленных передних и боковых зубов зубов перкуссия безболезненная, холодовая проба отрицательная, десна не изменена.

871. ЭОД этих зубов 8 мкА.

872. Диагноз: кариес эмали (поверхностный, так как зондирование безболезненно, но пульпа живая по ЭОД, остротекущий, так как меловидные подрытые края, узкий вход, одновременное поражение нескольких зубов, I класс по Блеку, так как на жевательных поверхностях) 64, 75, 84 зубов.

873. Можем ли мы завершить диагностику или ещё остались объекты, которые нами не исследованы? Обращают на себя вопросы в зубной формуле над зубами 52, 51, 61, 62. Поэтому вернемся к записям в «Медицинской карте».

874. На вестибулярных поверхностях 52, 51, 61, 62 зубов белые меловидные пятна, расположенные вдоль шеек зубов. Поверхность пятен 52, 51, 61, 62 при зондировании гладкая, блестящая, дефект эмали отсутствует. Холодовая проба отрицательна, десна не изменена.

875. Поражения симметричные, расположены на зубах одной группы по срокам закладки и минерализации.

876. Из анамнеза известно, что во втором триместре беременности мать страдала токсикозом, по этому поводу питание беременной было не совсем полноценным из-за изредка повторяющихся тошноты и рвоты, следовательно имело место нарушение водно-солевого баланса в организме беременной.

877. Все это позволяет предположить, что на зубах 52, 51, 61, 62 имеются некариозные поражения первой группы, возникшие до прорезывания зубов, а именно системная гипоплазия эмали 52, 51, 61, 62 зубов, пятнистая форма, так как нет дефектов на поверхности эмали.

878. При осмотре выявлено, что при закрывании рта обратное резцовое перекрытие, средняя линия совпадает, в боковых участках щечные бугры нижних моляров перекрывают щечные бугры нижних моляров, верхний зубной ряд имеет седловидную форму, нижний – трапециевидную.

879. Ортодонтический диагноз - прогенический прикус в переднем отделе, осложненный перекрестным прикусом в боковых участках, сужение и укорочение верхнего зубного ряда.

880. Только теперь мы исчерпали все очевидные патологические признаки, которые обнаружили в описаниях «Медицинской карты», и готовы подвести итог в виде диагноза.

Диагноз:

Врожденная полная расщелина твердого и мягкого неба. II степень активности кариеса по Т.И. Разумеевой (кп=3); неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта (ИГ по Э.М.Кузьминой = 1,0 балла); Кариес эмали (поверхностный, остротекущий, I класс по Блеку) 64, 75, 84 зубов; системная гипоплазия эмали 52, 51, 61, 62 зубов, пятнистая форма. Прогенический прикус в переднем отделе, осложненный перекрестным прикусом в боковых участках, сужение и укорочение верхнего зубного ряда.

881. Закончив диагностику, задумаемся над тем как лечить больного.

882. Все ли из перечисленных диагнозов требуют лечения? Да, но должна быть определена последовательность лечебных мероприятий.

883. Выделим основной диагноз – это врожденная полная расщелина твердого и мягкого неба поэтому, формирование плана лечения мы начнем с него.

884. Необходимо проводить ортодонтическое лечение, направленное на изменение формы и размера верхнего зубного ряда, а также нормализацию окклюзии.

885. Для этого применяются съемные пластиночные аппараты с винтом Бертони, при активации которого зубная дуга будет удлиняться в переднем отделе и расширяться в боковых участках.

886. Нужны дополнительные исследования: изготовление диагностических моделей челюстей, биометрическое изучение моделей челюстей, антропометрическое исследование головы, графические и кефалометрические методы, исследование эффективности жевания

887. Составим план лечения.

888. Хирургическое лечение: А) велопластика в 1.5 – 2 года, уранопластика в 3.5 – 4.5 года.

889. В послеоперационном периоде – антибактериальная терапия, обезболивающие препараты (по показаниям), антигистаминные препараты, физиотерапевтическое лечение.

890. После снятия швов проводится пальцевой массаж неба.

891. В эти же сроки проводится наслойка защитной пластинки термопластической массой с целью разглаживания рубцов и формирования купола неба.

892. С 3-х летнего возраста показана логотерапия и ортодонтическое лечение в до- и послеоперационном периоде.

893. Санация полости рта и лечение гипоплазии комплексной реминерализирующей терапией планируется на основании II степени активности кариеса по Т.И. Разумеевой (кп=3) 2 раза в год.

894. Профилактические курсы на таком же основании - 4 раза в год.

895. Консультация и лечение у ортодонта, оториноларинголога, логопеда.

896. Лечение кариеса 64, 75, 84 зубов: в 3-е посещения на фоне гигиенических процедур и ремтерапии отсрочено препарировать кариозные полости по Лукомскому на турбинной бормашине, дно дополнительно обработать на микромоторе, а лучше экскавацией. АСО на выбор растворами хлоргексидина 0,06%, фурациллина 0,02%, 0,5-1% перекиси водорода, затем дистиллированной водой. Постоянную пломбу выполнить из СИЦ, покрыть пломбу гидроизолянтом. Окончательная финишная обработка пломбы через сутки.

897. Лечение системной гипоплазии 52, 51, 61, 62 зубов: комплексной реминерализирующей терапией.

898. А) эндогенное лечение – так как до 3-х лет таблетки и пастилки целиком детям не показаны, их можно давать в порошке (глюконат кальция в таблетках, или пастилки Кальцинова и т.д.) но оптимальный вариант – комбинированный гель для рассасывания в полости рта с витаминами (АСЕДВ), кальцием и лецитином Киндер биовитал (если нет аллергии) 2 курса в год по 30 дней.

899. При применении монокальциевого препарата целесообразно вместо комплекса витаминов назначить витафтор.

900. Обязательно разрешение педиатра для эндогенного применения кальцийсодержащих препаратов (общий анализ мочи, уровень кальция в плазме крови) для профилактики аллергических реакций, передозировки витаминов и кальция, образования камней в почках и мочевом пузыре и правильного совмещения в другими препаратами.

901. Местное лечение гипоплазии.

902. Питание, богатое белками и кальцием и фосфором.

903. План профилактических мероприятий: обучение гигиеническим навыкам, подбор индивидуальных средств гигиены за полостью рта с учетом возраста ребенка, проведение контролируемой чистки зубов, реминерализирующая терапия.

904. План диспансерного наблюдения после санации полости рта и устранения всех нарушений в развитии ребенка не реже 2-х раз в год, оптимально по плану санаций и курсов профилактических мероприятий при II-й степени активности кариеса (2 и 4 раза в год соответственно) с обязательным наблюдением у педиатра, оториноларинголога, логопеда. По необходимости - психокоррекция.

905. Делая прогноз болезни и жизни пациента, учтем, что все данные заболевания поддаются лечению с целью профилактики осложнений.

906. В отношение гипоплазии постоянных зубов риск высок, так как, несмотря на то, что ребенок находился на естественном вскармливании до 2,5 лет он переносил рецидивирующие ОРВИ, имеет нарушение функции ЖКТ, находится на диспансерном наблюдении у невропатолога.

907. В отношении врожденной патологии прогноз благоприятный– при соблюдении сроков хирургических вмешательств, при выполнении всех лечебно-профилактических мероприятий и динамическом наблюдении у педиатра, оториноларинголога, логопеда.

908. Клиническая задача решена: диагноз установлен, лечение определено. Остается оформить ответ соответствующими записями.