11. При многоформной экссудативной эритеме тоже есть геморрагические корки, но также наблюдаются другие полиморфные высыпания на коже всего тела (а у больной только на лице): пузыри и «кокарды», а также должен быть положительным базофильный тест Шелли (о чем не сказано в условиях задачи, значит надо сделать вывод, что это неважно для диагностики в данном случае).

12. При ОРВИ (гриппе и парагриппе) поражения расположены всегда в области зева, эрозии бывают крайне редко и всегда сочетаются с зернистостью слизистой глотки от увеличения мелких лимфоидных фолликулов, через несколько дней на СОПР зева видны точечные петехии, чего нет у данного пациента (не указано в «объективно»).

13. При ящуре обязательно в местности напряженная эпидемиологическая обстановка.

14. При акантолитической пузырчатке есть симптом Никольского – большие пузыри на коже и СОПР, у пациента он отсутствует.

15. При хронической механической травме, сифилисе, туберкулезе и раке дефект слизистой - язва, а не эрозия.

16. При сифилисе на языке шанкр – это язва (у пациента эрозия) сильно возвышается над поверхностью слизистой и имеет мясо-красный цвет на дне, а у данного пациента афта покрыта фибрином, реакция Вассермана отрицательна.

17. При хроническом рецидивирующем афтозном стоматите симптомов интоксикации и сыпи на коже нет, а заболевание рецидивирует. Известно, что возникает ХРАС на фоне хронического гастрита, дискинезии желче-выводящих путей, дисбактериоза, которые есть в анамнезе данного пациента, а в данный момент имеется обострение заболеваний ЖКТ.

18. Подтверждают диагноз ХРАС: А) Биохимический анализ крови: снижение уровня иммуноглобулинов класса Ig A, Ig M, повышение уровня иммуноглобулинов класса Ig G. Б) исследование ротовой жидкости: снижение концентрации лизоцима, увеличение концентрации В-лизинов, уменьшение содержания секреторного и сывороточного иммуноглобулина, но нет многоядерных гигантских клеток.

19. Кроме того, МЭЭ и медикаментозный стоматит чаще развиваются в школьном возрасте, а ОГС именно в возрасте 0,6 – 3-х лет. А вот при поражении простым герпесом возможны два проявления: острый герпетический стоматит и хронический рецидивирующий герпетический стоматит.

20. За ОГС данные о первичном появлении заболевания у ребенка. При остром герпетическом стоматите сыпь на коже отсутствует, в полости рта такие же эрозии, но должны быть симптомы интоксикации - повышена температура тела, интоксикация: озноб, головная боль, генерализованный острый гингивит, что как раз есть у больной.

21. В данном случае афты герпетические, так как при цитологическом исследовании в мазках-отпечатках с элемента поражения СОПР обнаружено обилие эпителиальных клеток с явлениями дегенеративных изменений и гигантские многоядерные клетки, характерные для вирусных заболеваний (острый и хронический герпетический стоматит, опоясывающий лишай, герпангина).

22. Общий анализ крови: (лейкоциты 9*10⁹/ л, сегментоядерных 75%, палочкоядерных лейкоцитов 8 %, содержание лимфоцитов 10 %, СОЭ 20 мм/ч.) и биохимический анализ слюны (pH слюны – 7,0, количество интерферона – 5 ед/мл, снижение содержания лизоцима) сообщают о воспалительном процессе в организме больного.

23. Таким образом, основной диагноз: острый герпетический стоматит, среднетяжелая форма (степень тяжести определена по количеству афт в полости рта - более 5 афт, а именно 12 и наличии проявлений на коже, показателю СОЭ – более 20 мм/ч нарушению гуморального иммунитета и местного иммунитета в полости рта – снижение количества лизоцима в слюне), период разгара заболевания (определен по стадии развития элементов поражения СОПР, и количеству дней с момента начала болезни).

24. Внимательно прочитаем результаты осмотра полости рта и результаты дополнительных методов исследования. Исчерпали мы все патологические изменения в пределах компетенции врача-стоматолога, или есть основания продолжить диагностику

25. При изучении зубной формулы обращает на себя внимание зубы 52, 51, 61, 62, 64, 75, 84: в них обнаружены кариозные полость в пределах плащевого дентина на жевательной поверхности.

26. Отсутствуют данные о зондировании, холодовой пробе, перкуссии и состоянии десны, но зато есть показатели ЭОД, на всех указанных зубах не превышающие 8 мкА,

27. Это наиболее точно указывает на диагноз: кариес дентина 52, 51, 61, 62, 64, 75, 84 зубов (V класс по Блеку во фронтальных зубах, так как полости на вестибулярной повернхности в области шейки и I класс по Блеку - в жевательных, так как полости на жевательных поверхностях), о хроническом течении кариеса можно сделать вывод по пигментации дентина в темно-коричневый цвет.

28. Можем ли мы завершить диагностику или ещё остались объекты, которые нами не исследованы? Вспомним порядок осмотра полости рта и заметим, что пародонту пока не было уделено достаточно внимания. Поэтому вернемся к записям в «Медицинской карте»;

29. Известно, что ребенок жаловался на резкую слабость, снижение аппетита, быструю утомляемость, нарушение сна, кровоточивость десен еще 3 дня назад и начал отказываться от еды одновременно с повышением температуры тела. Из полости рта выделяется вязка слюна. Отмечается неприятный запах изо рта, гиперемия и отечность, кровоточивость десен у всех прорезавшихся зубов.

30. Всё это симптомы острого катарального гингивита, обычно предваряющего начало ОГС и сопровождающего его в течение всего периода болезни и выздоровления. Боль в деснах при приеме пищи еще до начала высыпаний вынуждает ребенка отказываться от еды.

31. В условиях задачи не хватает ОПГ, чтобы провести дифференциальный диагноз с пародонтитом, но можно сделать вывод по зубной формуле, где не указана патологическая подвижность зубов – признак пародонтита средне-тяжелой степени и отсутствие поддесневых зубных камней. И в возрасте 3-х лет ОПГ не выполняют. В данном случае при остром процессе возможно обойтись без рентгеновских снимков пародонта, так как известна причина острого гингивита. Но если после полного выздоровления ребенка через 2-3 месяца останутся симптомы острого гингивита, нужно будет провести тщательное обследование пародонта. Желательно выполнить пробу Шиллера-Писарева после выздоровления СОПР (при отсутствии аллергии на йод).

32. Предварительный диагноз: острый катаральный гингивит генерализованная форма, вызванный вирусом простого герпеса.

33. Вернитесь к «жалобам» и «развитию настоящего заболевания».

34. Подробно рассмотрите приложение 1.

35. Сопоставьте изображение на рисунке с описанием внешнего осмотра и состоянием слизистой оболочки рта, красной каймы губ и кожных покровов в приротовой области.

36. После стихания острых явлений необходимо наблюдение и лечение у врача-ортодонта.

37. Поскольку имеется вертикальная щель между передними зубами верхней и нижней челюсти, то в диагнозе необходимо указать вид прикуса в вертикальной плоскости – вертикальная резцовая дизокклюзия I степени, так как размер вертикальной щели равен 4 мм (I степень – до 5 мм).

38. У ребенка имеется вредная привычка сосания большого пальца, а также короткая уздечка верхней губы, которая вплетается в небный шов, что привело к появлению диастемы – промежутка между центральными резцами.

39. Поэтому, напрашивается вопрос – насколько своевременно направить ребенка на пластику уздечки верхней губы в 3 года?

40. Поскольку прорезывание постоянных зубов будет стимулировать активный рост альвеолярного отростка и положение уздечки верхней губы может поменяться, то логично будет дождаться прорезывания верхних центральных резцов и перед прорезыванием боковых верхних резцов направить пациента на консультацию к хирургу-стоматологу для проведения пластики уздечки с вылущиванием ее из области небного шва.

41. Очень важно в этот возрастной период обратить внимание на вредную привычку ребенка - сосать большой палец, которая уже привела к формированию вертикальной резцовой дизокклюзии.

42. Для устранения детских вредных привычек сосания, а также для нормализации работы мышц, окружающих ротовую щель используют ортодонтические трейнеры – группа функциональных аппаратов. Трейнеры препятствуют введению пальца в полость рта, а также нормализуют работу жевательных мышц и круговой мышцы рта.

43. А вот выявленная у ребенка аномалия - короткая уздечка языка - требует немедленного уточнения диагноза у хирурга-стоматолога, так как в этот возрастной период у ребенка начинает формироваться фразовая речь, и ограничение подвижности языка может привести к нарушенному произношению отдельных звуков.

44. Обращает на себя внимание тот факт, что уздечка языка начинается на 2 мм от кончика языка и прикрепляется к слизистой оболочке нижней челюсти.

45. Также определено ограничение подвижности языка, что приводит к нарушению звукообразования.

46. На основании этих данных возможно поставить диагноз – короткая уздечка языка.

47. При такой аномалии развития целесообразно провести операцию по удлинению уздечки языка – френулотомию (по логопедическим показаниям).

48. Из результатов осмотра полости рта выявлена аномалия прикрепления уздечки верхней губы, которая вплетается в срединный небный шов.

49. Все указывает на короткую уздечку верхней губы.

50. Данное прикрепление является причиной для формирования такой зубочелюстной аномалии, как диастемы - щели между центральными резцами верхней челюсти.

51. Следует вспомнить, что диастема может затруднять произношение звуков и относится к эстетическим недостаткам. Наличие диастемы может способствовать возникновению открытого прикуса.

52. Следует проводить активное диспансерное наблюдение до прорезывания постоянных резцов верхней челюсти, т.к. в этот период идет активный рост челюсти и диастема в постоянном прикусе может и не наблюдаться.

53. В том случае, когда диастема сохраняется, то по ортодонтическим показаниям целесообразно провести хирургическое лечение - пластику уздечки верхней губы (френулэктомию). Оптимальный срок операции 7-8 лет.

54. Только теперь мы исчерпали все очевидные патологические признаки, которые обнаружили в описаниях «Медицинской карты», и готовы подвести итог в виде диагноза.

55. Диагноз: Острый герпетический стоматит, среднетяжелая форма, период разгара заболевания. Острый катаральный гингивит, генерализованная форма (средняя степень тяжести), III степень активности кариеса по Т.B. Разумеевой (кп= 7), очень плохое гигиеническое состояние полости рта. Кариес дентина (средний) 52, 51, 61, 62, 64, 75, 84 зубов. Дизокклюзия во фронтальном участке I степени (4 мм), диастема 1 мм. Короткая уздечка верхней губы и языка.

56. Дополнительные методы исследования: хотелось бы выполнить ОПГ, зондирование кариозных полостей для определения реакции на раздражители и холодовую пробу, состояние десны в области проекции корней кариозных зубов.

57. Закончив диагностику, задумаемся над тем как лечить больного.

58. Все ли из перечисленных диагнозов требуют лечения? Да, но должна быть определена последовательность лечебных мероприятий.

59. План лечения: 1.Лечение острого герпетического стоматита 2.Санация полости рта 3 раз в год, профилактические курсы 6 раз в год (обязательное выполнение реминералирующей терапии, герметизации фиссур еще не леченых моляров). 3.Консультация и лечение у ортодонта, хирурга-стоматолога.

60. Лечение острого герпетического стоматита состоит из общего и местного лечения.

61. Общее лечение: 1. противовирусные препараты -бонафтон (0,025 г по 304 раза в сутки), интерферон (3-4 капли в нос или под язык до 3-5 раз в сутки), жаропонижающие и болеутоляющие – Эффералган, панадол, анальгин в виде свечей, тайленол – сироп и др, антигистаминные препараты: диазолин 0,02-0,05 г на ночь, фенкарол 0,02-0,05 г на ночь, супрастин, пипольфен 0,05 г по 3 р в день, иммунокоректоры – нуклеинат натрия, лизоцим, левамизол, продигиозан, местно - имудон.

62. Местное лечение: 1. аппликации обезболивающего средства: 5-10% взвесь анестезина в персиковом или другом растительном масле), гель лидоксор 15% и др. 2. обработка слизистой оболочки полости рта, кожных покровов противовирусными мазями: зовиракс, ацикловир, оксалиновая 0,25%, теброфеновая 1%, бонафтоновая 0,5% 3.антисептическая обработка слизистой оболочки полости рта 0,5 % р-ом перекиси водорода, р-ом фурацилина (1:5000) и др., 4.протеолитические и иммобилизованные ферменты в виде аппликаций, 5. кератопластические препараты в период эпителизации: масло шиповника, масляный раствор витамина А, солкосерил - гель и др.

63. Лечение острого катарального гингивита: проводить одновременно с местной терапией ОГС: на фоне обезболивающих местных препаратов теми же медикаментами, что и для лечения афт: провести удаление зубных отложений бинтом, смоченным антисептиками и протеолитическим ферментами (имозимаза), использовать мягкую зубную щетку и противовоспалительные зубные пасты, если ребенок уже умеет полоскать рот и выплевывать пасту по требованию; после заживления афт выработать у пациента правильную личную личную гигиену полости рта ( вне обострения чистить зубы 3 раза в день, использовать мягкие зубные щетки , зубные пасты со фтором не реже 2-х раз в день (при условии отсутсвия проглатывания пасты); вне обострения гингивита провести удаление твердых и плотных зубных отложений, АСО раствором перекиси водорода 0,5%, р-ром фурациллина 0,02%, дистиллированной водой. То есть не нужны специальные медикаменты для лечения острого гингивита, вызванного ОГС, просто нужно не забывать обрабатывать медикаментами для лечения афт десны ребенка. Важное значение в лечении гингивита имеет рассысывание таблеток имудона по одной через каждые 2 часа (не более 6 в сутки) в течение 10 – 30 дней. Но если после полного выздоровления ребенка через 2-3 месяца останутся симптомы острого гингивита, нужно будет провести рентгенографию и тщательное обследование по плану обследования ребенка с заболеваниями пародонта:

Осмотр

Гигиенический индекс

Определение степени кровоточивости десны

Пробу Шиллера-Писарева (РМА)

Определение глубины десневых карманов

Определение гнойного экссудата

Определение подвижности зубов

Выявление изъязвлений внутри десневого кармана

Определение стойкости капилляров

Реопародонтография

Генеалогическая консультация

Лабораторные исследования

Общий анализ крови

Определение уровня неспецифической реактивности

Определение сахара в крови

Клинический анализ мочи

Гистологическое исследование биопсированного материала.

64. Консультация хирурга-стоматолога по поводу пластики уздечек языка и верхней губы.

65. Консультация ортодонта по поводу ликвидации вредной привычки

66. Лечение короткой уздечки языка (френулотомия) – операция по удлинению уздечки.

67.Пластика уздечки верхней губы (френулэктомия) – иссечение уздечки губы по ортодонтическим показаниям.

68.Профилактические мероприятия проводятся 6 раз в год (обучение стандартному методу чистки зубов, подбор с учетом возраста ребенка средств гигиены за полостью рта, проведение контролируемой чистки зубов, профессиональная чистка зубов с полированием ранее поставленных пломб, ортодонтическое лечение).

69. Лечение ЗЧА и ортопедической патологии: изготовление заместительной пластинки с искусственными зубами на нижнюю челюсть

70. Разработаем план профилактических мероприятий и диспансерного наблюдения Обучение гигиеническим навыкам, подбор индивидуальных средств гигиены за полостью рта с учетом возраста ребенка, проведение контролируемой чистки зубов, профессиональной чистки зубов с полированием ранее поставленных пломб, реминерализирующая терапия. Регулярные физические занятия в группе здоровья, закаливание организма, здоровое питание.

71. Прогноз в отношении лечения стоматологических заболеваний: благоприятный.

72. Клиническая задача решена: диагноз установлен, лечение определено. Остается оформить ответ соответствующими записями.