55. Внимательно прочитайте все записи в «Медицинской карте».

56. Вернитесь к «жалобам» и «развитию настоящего заболевания».

57. Проанализируйте данные внешнего осмотра.

58. Жалобы указывают на острое начало заболевания, которое сопровождается воспалительной реакцией. Об этом свидетельствуют боль, общее недомогание, повышение температуры тела.

59. Результаты внешнего осмотра подтверждают жалобы: асимметрия лица за счет припухлости мягких тканей левой щечной и подглазничной областей. Кожа над припухлостью несколько гиперемирована. При пальпации – припухлость мягкая, безболезненная. Открывание рта несколько ограничено, болезненно.

60. По данным объективного исследования и описания к зубной формуле установлено, что зуб 64 под пломбой, ранее лечен по поводу осложненного кариеса, подвижен, перкуссия зуба болезненная. Соседние, зуб 63 и зуб 65 неподвижны, при перкуссии - безболезненны. С вестибулярной стороны соответственно зубу 64 слизистая оболочка переходной складки отечна, гиперемирована, болезненна при пальпации, определяется флюктуация. С небной стороны слизистая оболочка альвеолярного отростка без патологических изменений.

61. На ортопантомограмме видим разрежение костной ткани с нечеткими контурами в области зуба 64.

62. Следует вспомнить, что такая рентгенологическая картина характерна для хронического гранулирующего периодонтита.

63. Совокупность жалоб, анамнеза заболевания, данных осмотра полости рта, данных дополнительных методов исследования приходит к выводу, что речь идет об остром периостите.

64. Необходимо уточнить: острый серозный или острый гнойный периостит.

65. При остром серозном периостите челюсти общее состояние ближе к удовлетворительному, температура тела поднимается до субфебрильных цифр, переходная складка в области причинного зуба сглажена, слизистая оболочка гиперемирована, отечна, при пальпации болезненна.

66. В нашем случае общее состояние средне-тяжелое, выраженный отек мягких тканей, определяется флюктуация при пальпации слизистой по переходной складке, характерные изменения общего анализа крови: лейкоциты 12*10⁹/ л, сегментоядерных 75%, палочкоядерных лейкоцитов 8 %, содержание лимфоцитов 10 %. СОЭ равна 15 мм/ч.

67. Итак, все данные трактуем в пользу острого гнойного процесса.

68. Дифференциальную диагностику надо провести с флегмоной подглазничной области слева (общее состояние тяжелое, температура тела до 39 градусов и выше, местно определяется плотный болезненный инфильтрат без четких границ).

69. Итак, окончательный диагноз – Острый гнойный одонтогенный периостит верхней челюсти слева. Зуб 64 – обострение хронического периодонтита

70. Лечение острого гнойного одонтогенного периостита – а) удаление причинного 64 зуба б) вскрытие абсцесса в) антибактериальная терапия г) противовоспалительная терапия г) общеукрепляющее лечение д) физиотерапия.

71. Лечение проводится в условиях стационара.

72. Вернемся к результатам осмотра полости рта.

73. Подробно рассмотрим приложение 2.

74. Сопоставьте изображение на рисунке с описанием внешнего осмотра и состоянием слизистой оболочки преддверия рта.

75. Из результатов осмотра полости рта выявлено прикрепление уздечки верхней губы у вершины зубодесневого сосочка.

76. Все указывает на короткую, сильную уздечку верхней губы.

77. Данное прикрепление является причиной для формирования такой зубочелюстной аномалии, как диастемы - щели между центральными резцами верхней челюсти.

78. Следует вспомнить, что диастема может затруднять произношение звуков и относится к эстетическим недостаткам. Наличие диастемы может способствовать возникновению открытого прикуса.

79. По ортодонтическим показаниям целесообразно провести пластику уздечки верхней губы (френулэктомию).

80. Вернемся к результатам осмотра.

81. Для определения степени активности кариеса внимательно изучите зубную формулу. Так как прикус сменный, то отдельно определите КПУ постоянных зубов (КПУ=0) и кп временных зубов (кп=3).

82. Таким образом, индекс КПУ+кп=3, КПУП+кпп=6 (полостей).

83. По классификации степени активности кариеса по Т.Ф. Виноградовой( КПУ+кп менее 5, 7 лет- это первая возрастная группа) КПУ+кп=3 соответствует I степени активности кариеса по Т.Ф. Виноградовой.

84. Индекс гигиены по Грину - Вермильону равен 2,3.

85. Интерпретация результатов данного индекса (ИГ в интервале 1,7-2,5), индекс высокий, гигиена полости рта неудовлетворительная.

86. Таким образом, гигиеническое состояние полости рта неудовлетворительное.

87. По рисунку 2 в области всех зубов челюстей небольшая гиперемия, отечность межзубных сосочков и маргинальной десны, что свидетельствует о катаральном воспалительном процессе в пародонте.

88. Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс в модификации Парма равен 32,9%.

89. Интерпретация данного индекса (PMA в интервале 31-60%), что соответствует средней степени тяжести воспаления пародонта.

90. Так как воспалительный процесс включает поражение области пародонта всех зубов то это генерализованная форма.

91. Т.к. гигиена полости рта неудовлетворительная (наличие зубных отложений), то процесс хронический.

92. Таким образом, пародонтологический диагноз: хронический катаральный гингивит средней степени тяжести, генерализованная форма.

93. Дифференциальную диагностику проводят с хр. гипертрофическим гингивитом, хр.пародонтитом.

94. В зубах 65 и 84 кариозные полости частично выполнены пломбировочным материалом, перкуссия безболезненная. Слизистая оболочка в области зубов 65 и 84 без изменений.

95. ЭОД 65 зуба – 100 мкА, ЭОД 84 зуба – 100 мкА.

96. Клиника, рентгено-диагностика и ЭОД свидетельствуют о хроническом воспалении зубов.

97. Таким образом, это хронический периодонтит 65, 84 зубов.

98. Дифференциальную диагностику проводят со средним, глубоким кариесом, различными формами хр.пульпитов и хр.периодонтитом (по данным клиники, рентгено-диагностики и ЭОД).

99. Вернитесь к «жалобам» и «развитию настоящего заболевания».

100. Подробно рассмотрите приложение 1,2 ,3.

101. Сопоставьте изображение на рисунке с описанием внешнего осмотра и состоянием слизистой оболочки рта.

102. При внимательном изучении смыкания резцов выявляется прямое соотношение режущих краев верхних и нижних резцов друг с другом, что определяем как прямой прикус.

103. Детальное изучение средней линии показало, что срединная линия смещена влево на нижней челюсти на 1 мм от центра симметрии лица.

104. Короткая уздечка верхней губы вплетается в небный шов и формирует диастему размером 1,5 мм. При этом 11 зуб смещен в сторону больше, чем 21, поэтому диастема асимметричная.

105. При изучении положения зубов выявляется смещение 42 в оральную сторону.

106. Таким образом, основной ортодонтический диагноз: Прямой прикус в переднем участке, смещение средней линии влево на нижней челюсти на 1 мм, асимметричная диастема 1,5 мм за счет смещения 11 зуба вправо от средней линии, оральное положение 42 зуба. Сильная уздечка верхней губы.

107. Только теперь мы исчерпали все очевидные патологические признаки, которые обнаружили в описаниях «Медицинской карты», и готовы подвести итог в виде диагноза.

108. Диагноз: Острый гнойный одонтогенный периостит верхней челюсти слева. Обострение хронического периодонтита зуба 64. I степень активности кариеса по Т.Ф. Виноградовой (кп+ КПУ= 3), неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта. Хронический катаральный гингивит (средняя степень) в стадии ремиссии. Хронический периодонтит 65, 84.

Прямой прикус в переднем участке, смещение средней линии влево на нижней челюсти на 1 мм, асимметричная диастема 1,5 мм за счет смещения 11 зуба вправо от средней линии, оральное положение 42 зуба. Сильная уздечка верхней губы.

109. Приступаем к составлению плана лечения.

110. Лечение острого гнойного одонтогенного периостита – а) удаление причинного 64 зуба б) вскрытие абсцесса в) антибактериальная терапия г) противовоспалительная терапия г) общеукрепляющее лечение д) физиотерапия. Лечение проводится в условиях стационара.

111. Лечение хронического периодонтита 65, 84 зубов предполагает динамичное наблюдение до физиологической резорбции зубов.

112. Лечение гингивита: выработать у пациента правильную личную гигиену полости рта (вне обострения чистить зубы 3 раза в день, использовать зубные щетки средней жесткости, флоссы, зубные пасты со фтором не реже 2-х раз в день.

113. В период обострения использовать мягкую зубную щетку и противовоспалительные пасты); вне обострения провести удаление зубных отложений, АСО раствором перекиси водорода 0,5%, фурациллином, дистиллированной водой (во время обострения сначала снять воспалением аплликациями геля Метрогил-дента в течение 3-х дней, затем провести удаление зубных отложений и продолжить аппликации гелем до 5-14 дней до устранения воспаления под контролем пробы Шиллера-Писарева);

114. При планировании ортодонтического лечения ставим перед собой определенные задачи: устранение короткой уздечки верхней губы из срединного небного шва, закрытие диастемы.

115. Для достижения этих целей применяем съемный пластиночный аппарат на верхнюю челюсть с рукообразными пружинами на 11 и 21.

116. На нижней челюсти необходимо переместить 42 зуб в зубную дугу. Для этого применяется съемный пластиночный аппарат с пружиной-толкателем.

117. Составим план профилактических мероприятий.

118. Профилактические мероприятия проводить с учетом степени активности 2 раза в год, обучение гигиеническим навыкам, подбор индивидуальных средств гигиены за полостью рта с учетом возраста ребенка, проведение контролируемой чистки зубов, профессиональной чистки зубов с полированием ранее поставленных пломб, реминерализирующая терапия.

119. Предметы гигиены полости рта (зубная щетка в период обострения с мягкой щетиной, в период ремиссии – средней жесткости), флоссы. Средства гигиены (лечебно-профилактические зубные пасты при патологии пародонта, ополаскиватели при заболеваниях пародонта «Асепта»).

120. Рем. терапия и фтор-профилактика (местное применение).

121. План диспансерного наблюдения.

122. Диспансерное наблюдение после санации полости рта и устранения всех нарушений в развитии ребенка каждые 6 месяцев с целью выявления и устранения аномалий и деформаций зубочелюстной системы.

123. Переходим к прогнозированию состояния больного.

124. При выполнении лечебных и профилактических мероприятий по лечению 65 и 84 зубов прогноз благоприятный (полное выздоровление и реабилитация).

125. По лечению гингивита прогноз благоприятный в случае коррекции ГСПР и успешного ортодонтического лечения.

126. При выполнении всех требований по лечению прогноз в отношении ЗЧА – благоприятный.

127. Клиническая задача решена: диагноз установлен, лечение определено. Остается оформить ответ соответствующими записями.