696. Внимательно прочитайте все записи в «Медицинской карте».

697. Вернитесь к «жалобам» и «развитию настоящего заболевания».

698. Подробно рассмотрите рисунок 1.

699. Сопоставьте изображение на рисунке с описанием внешнего осмотра и состоянием слизистой оболочки рта.

700. Жалобы указывают на хроническое заболевание о чем говорят длительные боли от сладкого в 46 зубе.

701. При осмотре выявлено: 46 зуб покрыт слоем зубного налета в области шейки, кариозная полость на жевательной поверхности частично заполнена пломбировочным материалом, после удаления которого обнаруживается вход в полость зуба. При зондировании точки вскрытой полости зуба определяется резкая болезненность, пульпа кровоточит незначительно, перкуссия безболезненная. Холодовая проба положительна с последействием. Слизистая оболочка в области зуба 46 не изменена. Подвижность зуба физиологическая.

702. На рентгенограмме области корней 46 зуба структура костной ткани альвеолярного отростка и челюстной кости не изменена, структура равномерной интенсивности, апексы острые, периодонтальные щели вокруг всех корней равномерны на всем протяжении.

703. ЭОД 46 зуба - 40 мкА.

704. Клиника, рентгено-диагностика и ЭОД свидетельствуют о фиброзном воспалении пульпы зуба 46.

705. Т.к. анамнез заболевания свидетельствует о длительности процесса (боли в 46 зубе от сладкого появились 2 месяца назад) + данные ЭОД, то это хронический процесс.

706. Таким образом, это хронический фиброзный пульпит 46 зуба.

707. Дифференциальную диагностику проводят со средним, глубоким кариесом, другими формами хр.пульпитов и хр.периодонтитом (по данным клиники, рентгено-диагностики и ЭОД).

708. Вернемся к данным осмотра полости рта.

709. По рисункам 1, 2, 3: в области фронтальных зубов верхней челюсти небольшая гиперемия, отечность межзубных сосочков, что свидетельствует о катаральном воспалительном процессе в пародонте.

710. Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс в модификации Парма равен 24,9 %.

711. Интерпретация данного индекса (PMA в интервале 0-30%), что соответствует легкой степени тяжести воспаления пародонта.

712. Так как воспалительный процесс включает поражение области только 12, 11, 21, 22, то это локализованная форма.

713. Индекс гигиены по Грину - Вермильону равен 2,5.

714. Интерпретация результатов данного индекса (ИГ в интервале 1,7-2,5), индекс высокий, гигиена полости рта неудовлетворительная.

715. Таким образом, гигиеническое состояние полости рта неудовлетворительное.

716. Т.к. гигиена полости рта неудовлетворительная (наличие зубных отложений), то процесс хронический.

717. Таким образом, пародонтологический диагноз: хронический катаральный гингивит легкой степени тяжести, локализованная форма в области 12, 11, 21, 22.

718. Дифференциальную диагностику проводят с хр. гипертрофическим гингивитом, хр.пародонтитом.

719. При хроническом гипертрофическом гингивите определяются ложные карманы.

720. При хроническом пародонтите определяется нарушение целостности зубодесневого соединения.

721. Диагноз: хронический катаральный гингивит легкой степени тяжести, локализованная форма в области 12, 11, 21, 22.

722. Для определения степени активности кариеса внимательно изучите зубную формулу. Так как прикус сменный, то отдельно определите КПУ постоянных зубов (КПУ=1) и кп временных зубов (кп=1).

723. Т.к. зубы 45 и 35 не прорезались, значит при расчете индекса их не учитываем.

724. Таким образом, индекс КПУ+кп=2.

725. По классификации степени активности кариеса по Т.Ф. Виноградовой( КПУ+кп менее 4, 11 лет- это вторая возрастная группа) КПУ+кп=2 соответствует I степени активности кариеса по Т.Ф. Виноградовой.

726. Вернемся к данным анамнеза и объективного исследования.

727. По данным анамнеза (у матери выявлен гистоз во время беременности, в раннем возрасте девочка перенесла инфекционное заболевание) и объективного обследования можно предположить заболевание твердых тканей зуба, возникающее до прорезывания зуба.

728. По рисункам 1,2,3 видим, что на вестибулярных поверхностях 12 – 22 зубов, буграх 13, 23, 24 зубов белые пятна, на вестибулярном бугре 14 желто-коричневое пятно, пятна блестящие, при зондировании гладкие, дефекты эмали отсутствуют, зондирование, перкуссия безболезненны, холодовая проба отрицательна.)

729. Эти данные соответствуют гипоплазии эмали, пятнистой форме.

730. Так как в процесс вовлечены зубы, которые формируются в одни и те же сроки, то это свидетельствует о системном процессе.

731. Таким образом, это системная гипоплазия пятнистая форма в области 14 - 24 зубов.

732. Дифференциальную диагностику проводят с кариесом в стадии пятна, флюорозом.

733. Подробно рассмотрите ОПГ.

734. Сопоставьте данные ОПГ с описанием осмотра полости рта, показателями ЭОД и состоянием слизистой оболочки рта в отношении зуба 75.

735. Зуб 75 ранее лечен по поводу осложненного кариеса. На ОПГ в области зуба 75 имеется разрежение костной ткани в области бифуркации корней. Также отмечается резорбция корней зуба 75 более 1/3 длины.

736. ЭОД зуба 75 составляет 100 мкА.

737. По данным объективного исследования на окклюзионной поверхности зуба 75 кариозная полость, частично выполненная пломбировочным материалом. Зуб имеет подвижность III степени, перкуссия безболезненая, коронка изменена в цвете.

738. Совокупность данных позволяет поставить диагноз: хронический периодонтит зуба 75.

739. Есть все показания для хирургического лечения хронического периодонтита зуба 75- удаления.

740. Удаление временного зуба проводится под местной аппликационной анестезией (гель лидоксор 15% и инфильтрационной анестезией раствором Ультракаин 1:200000) без отслаивания циркулярной связки, без продвижения щечек щипцов, без кюретажа лунки.

741. Вернитесь к «жалобам» и «развитию настоящего заболевания».

742. Подробно рассмотрите рисунки 1-3.

743. Сопоставьте изображение на рисунках с описанием внешнего осмотра и состоянием полости рта.

744. Результаты внешнего осмотра подтверждают сопутствующие заболевания: длительное ротовое дыхание нарушает положение языка в ротовой полости, изменяется его положение у свода твердого неба, и он опускается на дно полости рта.

745. Изменение положения языка в ротовой полости нарушает миодинамическое равновесие мышц, что в свою очередь ведет к увеличению давления щечной мускулатуры на зубные ряды в трансверзальной плоскости.

746. Вследствие «непротиводействия» языком давлению щечной мускулатуры на зубные ряды, произошло сужение зубных рядов в трансверзальной плоскости.

747. Сужение зубных рядов в трансверзальной плоскости приводит к дефициту места для правильной позиции зубов при их прорезывании в зубном ряду.

748. Это подтверждает вестибулярное положение 13 и 23 зубов, и нарушение формы зубного ряда.

749. Форма верхнего зубного ряда должна иметь форму параболы.

750. Это же подтверждает наличие у пациента высокого «готического» неба.

751. У пациента выявлен инфантильный тип глотания. При инфантильном типе глотания, кончик языка в процессе функции глотания отталкивается от ягких тканей, в частности от круговой мышцы рта.

752. Вследствии этого, положение языка при функции глотания формирует вертикальную дизокклюзию, что подтверждается данными объективного исследования.

753. Вспомним, что в 5 лет удалены по показаниям зубы 84 и 85.

754. Ранним удалением считается удаление зубов свыше 1 года до срока их прорезывания.

755. При раннем удалении, в связи с наличием места в зубном ряду, происходит смещение рядом стоящих зубов.

756. Внимательный анализ ортопантомограммы позволяет установить, что 46 зуб наклонился мезиально, что может привести к дефициту места для прорезывания 44 и45 зубов.

757. Такое расположение свидетельствует о мезиальном перемещении боковой группы зубов вследствии раннего удаления молочных зубов.

758. Таким образом, дефект нижнего зубного ряда осложнен изменением положения зубов в зубном ряду.

759. Изготовление съемного протеза на нижнюю челюсть позволит устранить мезиальное перемещение 46 зуба, и нормализует функцию жевания на данном участке.

760. Консультация и лечение у лор-врача позволит нормализовать функцию дыхания при помощи ортодонтических аппаратов функционального действия.

761. Использование ортодонтического трейнера в течении 6 мес. для повышения тонуса круговой мышцы рта, устранения прокладывания языка между зубными рядами в переднем участке, а также формирования соматического типа глотания, позволит избежать рецедива ортодонтического лечения после снятия ортодонтических конструкций и устранит этиологический фактор развития ЗЧА.

762. Ортодонтическое лечение с использованием брекет-системы на обе челюсти после использования ортодонтического трейнера, нормализует форму и размер верхнего и нижнего зубного ряда, создаст множественные межзубные контакты, и устранит эстетический дефект.

763. Только теперь мы исчерпали все очевидные патологические признаки, которые обнаружили в описаниях «Медицинской карты», и готовы подвести итог в виде диагноза.

764. Диагноз: I степень активности кариеса по Т.Ф. Виноградовой (КПУ+кп=2, 45 и 35 не прорезались); неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта; Хронический фиброзный пульпит 46 зуба;

Хронический катаральный гингивит легкой степени в стадии ремиссии локализованная форма в области 12, 11, 21, 22;

Системная гипоплазия пятнистая форма в области 14 - 24 зубов;

Физиологическая смена 75 зуба Прикус нейтральный, осложненный дизокклюзией в переднем участке I степени, в боковых участках отсутствуют плотные фиссурно-бугровые контакты, V – образная форма верхнего зубного ряда, нижняя зубная дуга имеет форму трапеции, вестибулярное положение 13 и 23 зуба, небное положение 22 зуба; Гипертрофия небно-глоточных миндалин II степени.

765. Закончив диагностику, составим план лечения с учетом выявленных нарушений в развитии зубочелюстной системы пациента.

766. Лечение пульпита 46 зуба оптимально витальной экстирпацией (зуб в стабильном периоде развития в 1 (при пломбировании корневых каналов пластичной твердеющей пастой цинк-эвгеноловой или эндометазон) или в оптимально в 2 посещения (гуттаперчей на эпоксидный силер типа АН+): 1-е посещение: под местной аппликационной анестезией Лидокаин 10% и инфильтрационной анестезией раствором Ультракаин 1:200000 или без анестезии очистить борами кариозную полость. Вскрытие и раскрытие полости зуба, экстирпация пульпы, эндодонтическая обработка корневых каналов со всеми этапами, АСО, корневая пломба из (см. выше). Коронковая постоянная пломба из СИЦ (любые гибриды), облицовка композитом, финишная обработка. Рентгенография 46 на этапах эндодонтической обработки и пломбирования корневых каналов (по стандартам минимум 4 снимка).

767. Лечение системной гипоплазии: выполнение комплексной (общей и местной) реминерализирующей терапии курсами по 30 дней не реже 2 -3 раз в год под контролем витального окрашивания до исчезновения пятен. Устранение эстетического дефекта – желтого пятна на бугре 14 зуба после курса ремтерапии при желании пациента путем препарирования и наложения пломбы. Герметизация сложных фиссур всех постоянных зубов.

768. Лечение гингивита: выработать у пациента правильную личную гигиену полости рта ( вне обострения чистить зубы 3 раза в день, использовать зубные щетки средней жесткости, флоссы, зубные пасты со фтором не реже 2-х раз в день; в период обострения использовать мягкую зубную щетку и противовоспалительные пасты); вне обострения провести удаление зубных отложений, АСО раствором перекиси водорода 0,5%, фурациллином, дистиллированной водой (в данном случае гингивит купируется самостоятельно при нормализации гигиены полости рта и устранения дефицита места для зубов в верхнем зубном ряду); при обострении возможно лечение аппликациями имозимазы, полоскания отваром календулы, лечение у ортодонта; регулярные физические занятия в группе здоровья, закаливание организма, здоровое питание.

769. Тактика лечения 75 зуба с учетом возраста ребенка - удаление зуба.

770. Под местной аппликационной анестезией гель лидоксор 15% и инфильтрационной анестезией раствором Ультракаин 1:200000 провести удаление зуба (этапы удаления временного зуба – без отслоения циркулярной связки, без продвижения щечек щипцов, без ревизии лунки).

771. Лечение ЗЧА: а)Нормализация носового дыхания: консультация и лечение у лор-врача; использование ортодонтического трейнера в течении 6 мес. для повышения тонуса круговой мышцы рта, устранения прокладывания языка между зубными рядами в переднем участке, а также формирования соматического типа глотания. Б)Ортодонтическое лечение с использованием брекет-системы на обе челюсти: выравнивание зубов; нормализация формы зубных дуг; использование межчелюстных эластических тяг для устранения вертикальной щели и формирования плотных фиссурно-бугровых контактов.

772. План профилактических мероприятий и диспансерного наблюдения не реже 2-х раз в год, оптимально по плану санаций и курсов профилактических мероприятий при I-й степени активности кариеса (1 и 2 раза в год соответственно), через 6 месяцев, 1 и 3 года от момента наложения постоянной пломбы на 46 зуб выполнить рентгенографию зуба с целью выявления деструкции костной ткани в области корней 46 зуба и целостности корневой пломбы.

773. Переходим к прогнозированию состояния больного.

774. Прогноз: исчезновение пятен гипоплазии в результате ремтерапии, купирование воспалительных явлений в пародонте, прорезывание всех постоянных зубов, нормализация прикуса, развитие носового дыхания на фоне ортодонтического, оториноларингологического лечения, миотерапии, логопедических занятий.

775. Клиническая задача решена: диагноз установлен, лечение определено.

776. Остается оформить ответ соответствующими записями.