909. Внимательно прочитайте все записи в «Медицинской карте».

910. Вернитесь к «жалобам» и «развитию настоящего заболевания».

911. Внимательно прочитаем результаты осмотра полости рта и результаты дополнительных методов исследования.

912. При изучении зубной формулы обращают на себя внимание зуб 47, в нем обнаружена кариозная полость в пределах плащевого дентина на жевательной поверхности. Зондирование болезненно только по дентино-эмалевой границе, перкуссия безболезненна, холодовая проба положительная без последействия, десна не изменена.

913. ЭОД 47-го 8 мкА, следовательно диагноз: кариес дентина 47 зуба (средний, так как зондирование болезненно только по дентин-эмалевой границе, реакция на раздражители без последействия, I класс по Блеку, так как полость на жевательной поверхности).

914. Можем ли мы завершить диагностику или ещё остались объекты, которые нами не исследованы? Вспомним порядок осмотра полости рта и заметим, что о пародонте пока не сказано ни единого слова. Поэтому вернемся к записям в «Медицинской карте».

915. Патологическая подвижность постоянных зубов отсутствует. Вновь рассмотрим ортопантомограмму и обратим особое внимание на: 1) высоту межальвеолярных перегородок зубов верхней и нижней челюстей; 2) состояние кортикальной (замыкательной) пластинки на вершинах этих перегородок.

916. Вспомним, что на рентгенограмме костная ткань альвеолы должна покрывать большую часть корня зуба, отстоять от тени коронковой эмали на 1,5-2 мм, иметь на своей вершине компактную пластинку, которая продолжается без прерывания её целостности вдоль поверхности костной стенки лунки зуба, отделяя просвет периодонтальной щели.

917. Оказывается, на ОПГ пациента целостность кортикальной пластины на вершинах межзубных перегородок не нарушена и не снижена, что подтверждает диагноз хронический катаральный гингивит в стадии ремиссии локализованная форма в области фронтальных зубов 14 – 24 и 42-32,

918. Вероятно такое состояние вызвано тесным положением зубов на фронтальном участке (воспаленные участки свободной десны расположены предположительно вдоль 12-ти зубов и равны 2 баллам у каждого из этих зубов, о чем не сказано в условиях задачи, недостаточностью пародонта и образованием зон ретенции зубного налета по этой причине, так как дыхание носовое, то есть высыхания СОПР нет

919. (РМА в модификации Парма= 29,1% - деление на 28 зубов, легкая степень тяжести).

920. Судя по данным индекса гигиены(индекс гигиены по Грину - Вермильону равен 2,5) – гигиеническое состояние полости рта – неудовлетворительное.

921. Итог: Диагноз хронический катаральный гингивит в стадии ремиссии локализованная форма в области фронтальных зубов 14 – 24 и 42-32.

922. По описанию к зубной формуле КПУ+кп=5, соответствует I степень активности кариеса по Т.Ф. Виноградовой,

923. Внимательно прочитаем результаты осмотра полости рта и результаты дополнительных методов исследования.

924. Из описания зубной формулы выявлено наличие на окклюзионной поверхности зуба 75 кариозной полости, частично выполненной пломбировочным материалом.

925. Зуб 75 имеет подвижность III степени, перкуссия безболезнена, коронка изменена в цвете.

926. На внутриротовой контактной рентгенограмме 75 зуба видно, что коронковая часть зуба заполнена рентгенконтрастной тенью пломбы, определяется резорбция корней более 1/2 длины. Фолликул зуба 35 имеет четкие контуры и располагаются в непосредственной близости к бифуркации корней зуба 75.

927. ЭОД зуба 75 составляет 100 мкА.

928. Данные ЭОД указывают на хронический периодонтит 75.

929. Так как средние сроки прорезывания 9 -11 лет, то имеет место персистенция зуба 75.

930. Так как зуб 75 задерживает прорезывание зуба 35, то следует удалить зуб 75 в плановом порядке по ортодонтическим показаниям.

931. Удаление временного зуба проводится под местной аппликационной анестезией (гель лидоксор 15% и инфильтрационной анестезией раствором Ультракаин 1:200000) без отслаивания циркулярной связки, без продвижения щечек щипцов, без кюретажа лунки.

932. Вернитесь к «жалобам» и «развитию настоящего заболевания».

933. Подробно рассмотрите рисунки 1и 2.

934. Сопоставьте изображение на рисунках с описанием внешнего осмотра и состоянием полости рта.

935. При анализе рисунков обратите внимание на увеличение размеров 11 и 21 зубов

936. Также обратите внимание на изменение наклона 11 и 21 зубов (ретруссии).

937. Увеличение размеров зубов, ведет к увеличению занимаемого положения ими в зубном ряду.

938. Так же, при ретруссия фронтальных резцов, приводит к изменению формы зубного ряда и увеличению занимаего ими места во фронтальном участке.

939. Если вспомнить последовательность прорезывания зубов, то клыки проерзываются одними из последних.

940. Изменение этих параметров положения зубов привело к вестибулрному положению 23 зуба, вследствии дефицита места для его правильной позиции в зубном ряду.

941. Ротация 13 зуба также обусловлена дефицитом места. При ротации фронтальных зубов, коронка этих зубов начинает занимать меньше места в зубном ряду.

942. Этим приспособительным механизмом обусловлено положение 13 зуба.

943. Внимательный анализ ортопантомограммы позволяет установить, что имеется наличие ретенированного 33 зуба, это подтверждается жалобами пациента на отсутствие 33 зуба.

944. Причиной ретенции явилось полное отсутствие места в зубном ряду для прорезывания 33 зуба.

945. Смещение фронтальных зубов влево, привело к смещению срединной линии на нижней челюсти, и создание дефицита места для 33 зуба.

946. При анализе ортопантомограммы видно, что у 75 зуба корни полностью «рассосались», «имеется киста прорезывания» 35 зуба, отсутствие костной ткани над коронкой 35 зуба.

947. Удаление 75 зуба даст возможность прорезыванию 35 зуба и установлению его в зубной ряд.

948. Удаление 34 зуба создаст условия и необходимое место для установки 33 зуба в зубной ряд.

949. Применение съемной аппаратуры с накусочной площадкой необходимо для восстановления глубины резцового перекрытия во фронтальном участке.

950. Последующее применение несъемной ортодонтической аппаратуры имеет цель восстановления и нормализации формы и размеров верхнего и нижнего зубных рядов, правильному наклону 11, 21 зубов, возможности установки 33 и 45 зубов в зубной ряд.

951. Применение межзубных эластиков дает возможность создание множественных межзубных контактов для нормализации функции жевания и эстетических параметров.

952. В ходе лечения, после проведения анестезии Ультракаином через несколько минут пациентка пожаловалась на ощущение дискомфорта, жжение во всем теле, резкую слабость, головную боль.

953. При осмотре: кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, адинамия. Тоны сердца ритмичные, ослаблены, пульс 130 в мин., слабого наполнения, АД 60/30 мм рт. ст. Еще через несколько минут больная потеряла сознание, пульс нитевидный, АД 40/0 мм рт. ст.

954. Из анамнеза известно, что пациент находится на учете у аллерголога по поводу полиноза.

955. По совокупности анамнестических и объективных данных устанавливаем диагноз: анафилактический шок на введение анестетика (аллергическая реакция немедленного типа.

956. Только теперь мы исчерпали все очевидные патологические признаки, которые обнаружили в описаниях «Медицинской карты», и готовы подвести итог в виде диагноза.

957. Диагноз: I степень активности кариеса по Т.Ф. Виноградовой, неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта, Хронический катаральный гингивит (легкая степень) в стадии ремиссии; Средний кариес 47 зуба, Прикус нейтральный, осложненный глубоким резцовым перекрытием I степени, средняя линия смещена влево на нижней челюсти на 2 мм, макродентия 11 и 21 зуба, задержка смены 33 и 35 зуба, персистенция 75 зуба, дефицит места для 33 зуба, вестибулоположение 23, ротация 13 и 43 зуба, ретруссия 11 и 21. Анафилактический шок на введение анестетика (аллергическая реакция немедленного типа.

958. Закончив диагностику, задумаемся над тем как лечить больного. Все ли из перечисленных диагнозов требуют лечения? Да, но должна быть определена последовательность лечебных мероприятий.

959. Нужны дополнительные исследования: подробнее выяснить анамнез жизни пациента с точки зрения стереотипа гигиенических мероприятий в полости рта, частого потребления легкоусвояемых углеводов, кратности, регулярности и тщательности проведения процедур индивидуальной личной гигиены полости рта, регулярности физической нагрузки, закаливания организма; изготовление диагностических моделей челюстей, биометрическое изучение моделей челюстей, антропометрическое исследование головы, графические и кефалометрические методы, исследование эффективности жевания; провести окклюзиографию.

960. Так как гингивит легкой степени тяжести и в состоянии ремиссии, то исследования крови и другие лабораторные исследования (см. список в разделе «прогноз») можно не проводить. Проводить их рационально в перспективе в случае отсутствия купирования воспаления в пародонте после устранения ЗЧА (в первую очередь тесного положения зубов).

961. Составим план лечения

962. Лечение анафилактического шока на введение анестетика (аллергическая реакция немедленного типа)

963. Вызов реанимационной бригады.

964. Неотложная помощь: а) уложить больного на твердую кушетку, приподнять ноги, запрокинуть голову и повернуть в сторону; б) обколоть место введения анестетика адреналином (0,3-0,5 мл); в) ввести адреналин в/в 0,5 мл (повторно через 10-15 мин); г) ввести преднизолон: до 300 мг в/в струйно (повторно каждые 4-6 час, суточная доза 600-2000 мг); д) при сохраняющейся гипотонии - добутамин (5-20 мкг/кг в мин.), либо норадреналин (1 мл 0,2% р-ра), либо мезатон (1 мл 1% р-ра) в/в капельно.

965. Госпитализация больного.

966. Лечение кариеса 47 зуба: в 1-е посещения на фоне гигиенических процедур и ремтерапии препарировать кариозные полости по Лукомскому на турбинной бормашине, дно дополнительно обработать на микромоторе, закончить экскавацией, если потребуется. АСО на выбор растворами хлоргексидина 0,06%, фурациллина 0,02%, 0,5-1% перекиси водорода, затем дистиллированной водой. Постоянную пломбу выполнить из СИЦ, покрыть пломбу гидроизолянтом. Окончательная финишная обработка пломбы через сутки. Желательно выполнить пломбу целиком или облицовку композитом, так как зуб постоянный, а СИЦ изнашивается быстрее композита при жевательной нагрузке.

967. Лечение гингивита: выработать у пациента правильную индивидуальную гигиену полости рта (чистить зубы 2 раза в день, использовать зубные щетки средней жесткости, флоссы, зубные пасты со фтором не реже 2-х раз в день; в период обострения использовать мягкую зубную щетку и противовоспалительные пасты);

968. Вне обострения провести удаление зубных отложений, обязательную шлифовку и полировку пломб, АСО раствором перекиси водорода 0,5%, фурациллином, дистиллированной водой

969. Во время обострения сначала снять воспалением аплликациями геля Метрогил-дента в течение 3-х дней, затем провести удаление зубных отложений и продолжить аппликации гелем до 5-14 дней до устранения воспаления под контролем пробы Шиллера-Писарева).

970. Тактика лечения 75 зуба с учетом возраста ребенка - удаление зуба. Под местной аппликационной анестезией гель лидоксор 15% и инфильтрационной анестезией раствором Ультракаин 1:200000 провести удаление зуба (особенности удаления временного зуба).

971. Лечение ЗЧА: а)Удаление 75 и 34 зуба с целью создания места для 33 и 35 зубов; б)Использование съемного пластиночного аппарата на верхнюю челюсть с накусочной площадкой; в)Использование несъемной аппаратуры на обе челюсти для изменения положения зубов в зубной дуге, коррекции формы и размера зубного ряда; г)На конечных этапах необходимо использовать межчелюстные эластические тяги для формирования плотных фиссурно-бугровых контактов.

972. План профилактических мероприятий: обучение гигиеническим навыкам, исходя их контроля гигиены, подбор индивидуальных средств гигиены за полостью рта с учетом возраста ребенка (можно порекомендовать щетки средней жесткости, вощёные флоссы, так как зубы скучены, зубные пасты со фтором и кальцием), проведение контролируемой чистки зубов, реминерализирующая терапия.

973. План диспансерного наблюдения после санации полости рта и устранения всех нарушений в развитии ребенка не реже 2-х раз в год, оптимально по плану санаций и курсов профилактических мероприятий при I-й степени активности кариеса (1 и 2 раза в год соответственно) с обязательным наблюдением у педиатра, оториноларинголога, логопеда.

974. Делая прогноз болезни и жизни пациента, учтем, что все данные заболевания поддаются лечению с целью профилактики осложнений. В отношении развития кариеса во фронтальном отделе и прогрессирования гингивита риск высок, пока не будет устранена скученность зубов ортодонтическим способом. Если гингивит будет сохраняться после устранения дефицита места, нужно будет провести дополнительные исследования по плану обследования ребенка с заболеваниями пародонта:

Осмотр

Гигиенический индекс

Определение степени кровоточивости десны

Пробу Шиллера-Писарева (РМА)

Определение глубины десневых карманов

Определение гнойного экссудата

Определение подвижности зубов

Выявление изъязвлений внутри десневого кармана

Определение стойкости капилляров

Реопародонтография

Генеалогическая консультация

Лабораторные исследования

Общий анализ крови

Определение уровня неспецифической реактивности

Определение сахара в крови

Клинический анализ мочи

Гистологическое исследование биопсированного материала.

63. Клиническая задача решена: диагноз установлен, лечение определено. Остается оформить ответ соответствующими записями.