Пояснення для заповнення бланка повідомлення

Кодування повідомлень є обов’язковим.

Пункт 1. Кодується згідно з Міжнародною статистичною класифі­кацією хвороб та споріднених проблем здоров’я (МКХ-10).

Тривалість тимчасової непрацездатності, зазначена в пунктах 4–5, кодується за кількістю робочих днів.

У пункті 6 зазначається:

• загальна сума усіх витрат, наведених у підпунктах 1–6, у тому числі за рахунок коштів Фонду (сума, на яку зменшується страховий внесок підприємства до Фонду);

• у підпункті 1 – сума виплат потерпілому згідно з листком непрацездатності;

• у підпункті 2 – сума виплат на поховання потерпілого та пов’язаних з цим ритуальних послуг;

• у підпункті 3 – сума відшкодування потерпілому у разі його переведення на легшу роботу;

• у підпункті 4 – загальна сума сплачених посадовими особами підприємства штрафів за порушення вимог законодавства про охорону праці, пов’язані з нещасним випадком, у тому числі його приховання, накладених посадовими особами Держнаглядохоронпраці та Фонду;

• у підпункті 5 – загальна вартість зіпсованого устаткування, інструменту, зруйнованих будівель, споруд. У разі групового нещас­ного випадку для кожного з потерпілих ця сума визначається шляхом ділення загальної вартості на кількість потерпілих;

• у підпункті 6 – загальна сума коштів, витрачена підприєм­ством на рятування потерпілого, подання медичної допомоги, розслідування нещасного випадку, у тому числі на оплату експертизи, транспортних засобів, засобів зв’язку тощо.

Витрати підприємства, зазначені в пункті 6, кодуються у гривнях.

Додаток к Зразок заяви потерпілого

Додаток 1

до наказу виконавчої дирекції Фонду

від 06.12.2004 р. № 1745

до ____________________________________________________________________________ (найменування робочого органу виконавчої дирекції Фонду) _______________________________________________________________________________ гр. _____________________________________________________________________________ (прізвище, ім’я та по батькові заявника) Домашня адреса: _______________________________________________________________________________ (повна адреса, за якою мешкає заявник) Дата народження ____________________________ (число, місяць, рік народження заявника) Паспорт серія ____ № _______________ виданий ________________________________________________________________________ (найменування органу, що видав паспорт, дата видачі) Номер свідоцтва про загальнообов’язкове державне соціальне страхування ________________________________________________________________________________

Заява

Прошу призначити мені страхові виплати у зв’язку з нещасним випадком на виробництві (професійним захворюванням), що стався (отримане) за час роботи на

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(повна назва підприємства, на якому стався нещасний випадок)}

реєстраційний номер страхувальника________________________________________________________________________________________________________

На момент нещасного випадку працював на підприємстві

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(повна назва підприємства)}

реєстраційний номер страхувальника

На цей час працюю (не працюю) на__________________________________________________________________________________________________________________

^{(повна назва підприємства, організації, де працює заявник)}

реєстраційний номер страхувальника____________________________________________________________________________________________________________

Продовж. додатка К

Виплати прошу надсилати:

на особовий рахунок у банку № ______ МФО

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(повна назва та реквізити банку)}

поштовим переказом за адресою

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(повна адреса, за якою мешкає потерпілий)}

До заяви додається такий перелік документів:

№ з/п	Найменування документа	Дата прийому документа	Підпис відповід. особи
1	Номер свідоцтва про загальнообов’язкове державне соціальне страхування
2	Акт про нещасний випадок за формою Н-1 (якщо стався нещасний випадок, а не профе­сійне захворювання)
3	Акт розслідування нещасного випадку за формою Н-5 (якщо такий складався)
4	Акт розслідування професійного захворюван­ня за формою П-4 (якщо таке встановлено)
5	Рішення суду про встановлення факту нещас­ного випадку на виробництві або професійно­го захворювання (якщо було засідання суду з цього питання)
6	Рішення суду про встановлення розміру стра­хових виплат (якщо було засідання суду з цього питання)
7	Висновок МСЕК про ступінь втрати профе­сійної працездатності
8	Довідка про середню заробітну плату (дохід) потерпілого
9	Довідка про виплати в зв’язку з тимчасовою непрацездатністю потерпілого
10	Довідка про середню заробітну плату (дохід) потерпілого, переведеного на легшу роботу
11	Копія трудової книжки, що завірена страху­вальником або працівником відділення на підставі оригіналу
12	Копія трудового договору (контракту), що за­вірена страхувальником або працівником від­ділення на підставі оригіналу
13	Довідка про розмір пенсії по інвалідності (якщо вона призначена) внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання
14	Довідка будинку-інтернату для громадян похилого віку та інвалідів або пансіонату для ветеранів війни та праці про розмір вартості утримання потерпілого в ньому
15	Рішення суду про відшкодування моральної (немайнової) шкоди
16	Висновок медичних органів про наявність моральної шкоди

Мені відомо, що:

• відповідно до частини 3 ст. 36 Закону України «Про загально­обов’язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності» Фонд соціального страхува­ння від нещасних випадків може затримати страхові виплати до з’ясування підстав для виплат, якщо документи про нещасний випадок оформлені з порушенням установлених вимог;

• згідно зі Ст. 37 Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та про­фесійного захворювання, які спричинили втрату працездатності» Фонд соціального страхування від нещасних випадків може відмовити у страхових виплатах і наданні соціальних послуг застрахованому, якщо мали місце:

1)  навмисні дії потерпілого, спрямовані на створення умов для настання страхового випадку;

2)  подання роботодавцем або потерпілим Фонду соціального стра­хування від нещасних випадків свідомо неправдивих відомостей про страховий випадок;

3)  вчинення застрахованим умисного злочину, що призвів до настання страхового випадку.

Фонд соціального страхування від нещасних випадків може відмо­вити у виплатах і наданні соціальних послуг застрахованому, якщо нещасний випадок згідно із законодавством не визнаний пов’язаним з виробництвом.

Про звільнення з роботи, зміни місця мешкання та інші зміни зобов’я­зуюсь своєчасно повідомляти робочий орган виконавчої дирекції Фонду.

Документи, яких не вистачає, будуть надані до «_» ____ 200 _ р.

«___» ____ 200__ р. ___________________ __________________

^{(підпис заявника) (прізвище заявника)}

Відомості за паспортом заявника перевірено, заява з додатком документів на ____ аркушах прийнята «__» ______ 200__ р. та зареєстровано за № ____.

М.П. ____________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(прізвище, підпис, посада працівника, який прийняв документи)}