Пояснення для заповнення акта форми н-5
Пункт 4. Після викладення кожної причини відзначається, які вимоги законодавства про охорону праці та захист населення і територій від надзвичайних ситуацій, інструкцій з безпечного ведення робіт і посадових інструкцій було порушено (із зазначенням статті, розділу, пункту тощо).
Пункт 5. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку(аварії) можуть бути викладені у формі таблиці або перелічені у тексті із зазначенням строків і відповідальних за їх виконання.
Додаток Ж
Форма Н-1
ЗАТВЕРДЖУЮ
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
(посада роботодавця або керівника органу,
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
який призначив комісію)
________ ____________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
____ _________________ 20___ р.
М.П.
АКТ № ___
про нещасний випадок, пов’язаний з виробництвом
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
(місце проживання потерпілого)
Дата і час настання нещасного випадку
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
(год., хв.)
Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:
Автономна Республіка Крим, область
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
район
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
населений пункт
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
форма власності
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
орган, до сфери управління якого належить підприємство
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:
реєстраційний номер страхувальника
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
дата реєстрації
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
встановлений клас професійного ризику виробництва
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Відомості про потерпілого: стать: чоловіча, жіноча _______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
число, місяць, рік народження
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
професія (посада)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
розряд (клас)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
стаж роботи загальний
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
стаж роботи за професією (посадою)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
ідентифікаційний код
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:
навчання за професією чи роботою, під час виконання якої стався нещасний випадок
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
проведення інструктажу:
вступного
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
первинного
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
повторного
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
цільового
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Проходження медичного огляду:
попереднього
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
періодичного
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
5. Обставини, за яких стався нещасний випадок______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Вид події
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Шкідливий або небезпечний фактор та його значення
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Причини нещасного випадку:
основні:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
супутні:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)
8. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
(так, ні)
9. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові, професія, посада, підприємство,
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
порушення вимог законодавства про охорону праці із
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)
10. Свідки нещасного випадку
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові, постійне місце проживання)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
|
№ з\п |
Найменування заходу |
Строк виконання |
Виконавець |
Відмітка про виконання |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Голова комісії: _______________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії: _______________ _________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
_______________ _________________________
_______________ _________________________
_____ ____________________ 20___ р.