Додаток е

Форма Н-5

Затверджую

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(посада роботодавця або керівника органу,}

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

^{який призначив комісію)}

________ ____________________

^{(підпис) (ініціали та прізвище)}

____ _________________ 20___ р.

М.П.

АКТ

(спеціального) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

___ _________ 20 __ р. о ___ год. ____ хв.

на ___________________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ,}

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

^{найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство)}

_____________________________ __________________________________________________________________________________________________________________

^{(дата складення акта) (місце складення акта)}

Комісія, призначена наказом від ___ ___________ 20 __ р. №

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(найменування органу, який утворив комісію)}

у складі голови: __________________ _____________________________________________________________________________________________________________________

^{(прізвище, ім’я, по батькові) (посада, місце роботи)}

членів комісії: ___________________ ______________________________________________________________________________________________________________________

^{(прізвище, ім’я, по батькові) (посада, місце роботи)}

за участю: ______________________ _______________________________________________________________________________________________________________________

^{(прізвище, ім’я, по батькові) (посада, місце роботи)}

провела у період з ___ ________ 20 __ р. по ___ _______ 20 __ р. (спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався(лася)

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(місце події, кількість потерпілих,}

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

^{у тому числі із смертельним наслідком)}

1. Відомості про потерпілого (потерпілих):

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(прізвище, ім’я та по батькові, рік народження, професія (посада),}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{стаж роботи – загальний, у тому числі на підприємстві, за}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{професією; дата проходження навчання, інструктажу, перевірки}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{знань з охорони праці, первинного та періодичного медичного}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{огляду, професійного добору;}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{наслідки нещасного випадку)}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(відомості про членів сім’ї, які перебувають на утриманні}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{потерпілого, – прізвище, ім’я та по батькові, рік народження,}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{ступінь родинного зв’язку, рід занять, – у разі нещасного випадку}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{із смертельним наслідком)}

2. Характеристика об’єкта, дільниці та місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія):

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(стисла характеристика об’єкта, дільниці та місця, де стався}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(сталася) нещасний випадок (аварія), із зазначенням відомостей про}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{тверджений та фактичний режим роботи об’єкта}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(устаткування) до настання нещасного випадку (аварії)}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(стан об’єкта (дільниці), устаткування (конструкцій) і матеріалів}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{перед нещасним випадком (аварією); висновок про їх відповідність}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{нормативним вимогам)}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії)}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(на підприємстві)}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(опис організації на підприємстві роботи з охорони праці та її}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{недоліків (зазначаються тільки у разі групового нещасного випадку}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{та нещасного випадку із смертельним наслідком)}

3. Обставини, за яких стався (сталася) нещасний випадок (аварія):

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до нещасного}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{випадку (аварії), їх процесу з початку зміни із зазначенням}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих) та}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії)}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{виробничих факторів, які впливали на потерпілого, перелік машин,}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{інструментів, устаткування, експлуатація яких призвела до}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{нещасного випадку, небезпечних умов і небезпечних дій}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{потерпілого або інших осіб, характеру аварії)}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(перелік заходів, вжитих відповідно до плану ліквідації наслідків}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{нещасного випадку (аварії), надзвичайної ситуації або плану}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{локалізації аварійних ситуацій)}

4. Причини нещасного випадку (аварії):

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{нещасного випадку (аварії), включаючи перевищення гранично}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{допустимих концентрацій (рівнів) небезпечних і шкідливих}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{виробничих факторів, невідповідність засобів колективного,}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{індивідуального та медичного захисту встановленим}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію)}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(узагальнені результати перевірки стану охорони праці на}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{підприємстві, проведеної органами державного нагляду за охороною}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{праці та іншими органами – тільки у разі групового нещасного}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)}

5. Заходи щодо усунення причин виникнення нещасного випадку (аварії):

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(заходи щодо усунення безпосередніх причин виникнення нещасного}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{випадку і запобігання подібним випадкам)}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(заходи щодо ліквідації наслідків аварії – у разі необхідності)}

6. Висновок комісії:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(нещасний випадок вважається (не вважається) пов’язаним з виробництвом)}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(складається акт форми Н-1 або форми НПВ, картка форми П-5 – у}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{разі гострого професійного захворювання (отруєння)}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(відомості про осіб, у тому числі потерпілого, працівників іншого}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{підприємства або сторонніх осіб, дії або бездіяльність яких}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{призвели до нещасного випадку (аварії), перелік порушень вимог}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{законодавства про охорону праці, посадових інструкцій тощо}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(із зазначенням статей, розділів, пунктів)}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії)}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{або членами їх сімей чи особами, які представляють їх інтереси,}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{з метою розгляду питань щодо розв’язання соціальних проблем, які}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{розв’язання відповідними органами, роз’яснення потерпілим (членам}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{їх сімей, особам, які представляють їх інтереси) прав у зв’язку з}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{настанням нещасного випадку)}

7. Перелік матеріалів, що додаються:

Голова комісії: _______________ ________________________

^{(підпис) (ініціали та прізвище)}

Члени комісії: _______________ _________________________

^{(підпис) (ініціали та прізвище)}

_______________ _________________________

_______________ _________________________