Додаток в

Ситуація, при якій стався нещасний випадок

У магазині «Золотий ключик» ЗАТ «Полтавакондитер», що зна­ходиться у м. Полтава по вул. Новобазарна, 5 __________________

^(дата)

о 10 годині ранку вантажник Михайлов Іван Петрович (1 лютого 1964 р.народження; проживає у м. Полтава за адресою вул. Пушкіна, 8, кв. 7; загальний стаж роботи – 14 років, у т. ч. за професією – 5 років і 4 місяці) отримав травму: знімаючи зі стелажу 2 коробки з конди­терськими виробами, масою 10 кг кожна, випустив їх з рук та травму­вав ліву ногу.

Діагноз за відділом травматології, виданим ЛКК Полтавської міськлікарні № 1 – закритий перелом лівої стопи. Вантажнику видати лист непрацездатності терміном на 30 днів, в т. ч. неробочих – 5 днів. Середньомісячна заробітна плата потерпілого – 800 гривень. Свідками нещасного випадку були: Симко Ганна Сидорівна – прибиральниця, Іванов Іван Іванович – продавець. Обоє проживають у м. Полтаві. Навчання за професією Михайлов І.П. не проходив.

Вступний і первинний інструктажі з Михайловим І.П. проведено 4 січня 200_ року, а черговий повторний інструктаж проведено 15 лютого 200 _ р. Періодичний медичний огляд – 10 січня 200__ р. За довідкою наркодиспансера Михайлов І.П. знаходився у легкому стані алкогольного сп’яніння.

Потерпілий одужав. Кондитерські вироби вартістю 600 грн при падінні були зіпсовані.

ВАТ «Полтавакондитер» на подання потерпілому медичної допо­моги, використання транспортних засобів і розслідування нещасного випадку витратило 800 грн.

Додаток д Відкрите акціонерне товариство Наказ

№ _______

«_____» ___________ 200___ р. м. Полтава Про розслідування нещасного випадку «_____» ___________ 200___ р.

Для розслідування нещасного випадку, який стався _________ р. та розробки заходів щодо їх запобігання:

^(дата)

Наказую:

1. Створити комісію з розслідування нещасного випадку у складі:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(прізвище, ім’я, по батькові інженер з охорони праці голова комісії)}

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(прізвище, ім’я, по батькові представник профкому член комісії)}

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(прізвище, ім’я, по батькові начальник відділу член комісії)}

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(прізвище, ім’я, по батькові представник колективу член комісії)}

2. Комісії _______________________

^{(термін)}

розслідувати причини нещасного випадку і розробити заходи щодо їх запобігання.

Голова правління ______________ ______________________

^{(підпис) (прізвище, ім’я, по батькові)}