Додаток и

Форма Н-2

__________________________ (найменування підприємства,	__________________________ (найменування організації,
__________________________ код згідно з ЄДРПОУ,	__________________________ прізвище, ім’я та по батькові
__________________________ реєстраційний номер підприємства	__________________________ її керівника чи особи, яким
__________________________ у Фонді соціального страхування	__________________________ надсилається повідомлення
__________________________ від нещасних випадків на	__________________________ адреса)
__________________________ виробництві та професійних захворювань)

Повідомлення про наслідки нещасного випадку, що стався ___ __________ 20 __ р.

з_______________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(професія (посада), прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)}

(акт форми Н-1 (НПВ) про нещасний випадок від __________________ _____________________ 20 ____ р. № ________)

1. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встано­вив діагноз

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Наслідки нещасного випадку

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(потерпілий одужав, переведений на легшу роботу,}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

^{установлено інвалідність І, ІІ, ІІІ групи, помер)}

4. Тривалість виконання потерпілим легшої роботи, робочих днів

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Звільнено (згідно з листком непрацездатності) від роботи з __ _______ 20 __ р. по __ ________ 20 __ р.,

тривалість тимчасової непрацездатності, робочих днів

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Витрати підприємства, зумовлені нещасним випадком (усього), гривень

утому числі за рахунок коштів Фонду, соціального страхування від нещасних випадків та професійного захворювання (далі Фонд)

у тому числі:

1) сума відшкодувань витрат згідно з листком непрацездатності,

всього

у тому числі за рахунок коштів Фонду

2) сума витрат на поховання потерпілого,

всього

утому числі за рахунок коштів Фонду

3) сума відшкодування потерпілому у разі його переведення на легшу роботу,

всього

утому числі за рахунок коштів Фонду

4) сума штрафів, що сплачена посадовими особами підприємства за порушення вимог законодавства про охорону праці, пов’язані з нещасним випадком, у тому числі його приховання

5) вартість зіпсованого у зв’язку з нещасним випадком (аварією) устаткування, інструменту, зруйнованих будівель, споруд

6) інші витрати

утому числі за рахунок коштів Фонду

Роботодавець ______________ _______________________

^{(підпис) (ініціали та прізвище)}

Головний бухгалтер ______________ _______________________

^{(підпис) (ініціали та прізвище)}

М.П.