Этиология

Возбудителем ветряной оспы и опоясывающего лишая является Varicella-Zoster virus, который принадлежит к группе ДНК-герпес-вирусов. Вирусологические исследования показали идентичность инфекционных агентов при Varicella-Zoster и Herpes-Zoster, Вирус нестоек, во внешней среде погибает через несколько минут, но дли­тельно сохраняется при низких температурах. Как было указано выше, ветряная оспа (варицелла) представляет собой первичное инфицирование Varicella-Zoster-вирусом и сопровождается вире-мией.

162

Глава 5

Опоясывающий лишай (Herpes-Zoster) — результат реактива­ции вируса Varicella-Zoster, находившегося в латентной стадии в ганглиях нервных окончаний. Заболевание Varicella-Zoster проте­кает без фазы виремии и не связано с повышенным риском заболе­вания для ребенка.

Патогенез

Вирус ветряной оспы передается либо путем прямого контакта с везикулярной жидкостью, либо воздушно-капельным путем. Кон­такт с больным ветряной оспой чреват высоким риском трансмис­сии при его проживании в том же доме или при контакте «лицом к лицу» более пяти минут, или на небольшом отдалении в течение часа. Транзиторные контакты не составляют большого риска. Око­ло 20% инфицированных индивидуумов не подозревают о перене­сенной инфекции.

Репликация вируса происходит в локальных лимфатических узлах, а затем, после короткой фазы виремии (через несколько дней), — в отдаленных узлах. После этого наступает стадия вто­ричной виремии, в результате которой через 10-21 день после экс­позиции появляются характерные везикулы на коже и слизистых оболочках. Проникая в нервную систему, вирус не только локали­зуется в пределах периферического нейрона, но и распространяет­ся на другие отделы центральной нервной системы. При внедрении его в двигательные клетки и корешки возникает картина миотро-фического радикулоплексита; в серое вещество спинного мозга — миелитического синдрома; в ликворную систему — менингоради-кулоневрита или серозного менингита.

Патоморфологические и вирусологические исследования свиде­тельствуют о том, что вирус Varicella-Zoster широко диссеминиру-ет по организму. Слабая репликация происходит одновременно и в других тканях, но это редко приводит к появлению серьезных ос­ложнений. Если осложнения все же развиваются, то чаще всего по­ражаются такие органы, как легкие и головной мозг.

Клиническая картина

Ветряная оспа

После 1-2 виремии и инкубационного периода (3 недели) появ­ляется характерная симптоматика с повышением температуры те­ла, тошнотой и типичной папуло-везикулярной сыпью, которая

163

Глава 5

появляется без какой-либо последовательности на различных частях тела, включая волосистую часть головы и слизистые обо­лочки, и сопровождается зудом. Сыпь проходит следующую мета­морфозу: розовые пятна диаметром 2-4 мм превращаются в папулы в течение нескольких часов, а затем в везикулы, наполнен­ные прозрачным содержимым. Везикулы имеют различную величину и однокамерное строение. В течение этой стадии вирус присутствует в везикулярной жидкости, на коже, частично — в на-зофарингиальной слизи. После вскрытия везикулы подсыхают и образуют коричневые корочки, которые отпадают через 1-3 неде­ли. Рубцы остаются редко.

Сыпь при ветряной оспе имеет полиморфный характер, т. к. вы­сыпания появляются неодновременно, и на теле сразу можно видеть пятна, папулы, везикулы и корочки. Чем обильнее высыпания, тем тяжелее общие проявления инфекции (лихорадка, головная боль, нарушение сна и т. д.). Тяжелые формы болезни с обильными вы­сыпаниями, наличием гангренозных, геморрагических элементов сыпи, высокой лихорадкой и поражением внутренних органов встречаются у взрослых людей и детей с ослабленным иммуните­том, в том числе и у новорожденных. Вероятность тяжелых ослож­нений возрастает также в тех случаях, когда инфицирование происходит во взрослом возрасте.

Осложнения включают вторичную бактериальную инфекцию кожи, а также энцефалит, менингит, миокардит, гломерулонеф-рит, артрит, надпочечниковую недостаточность, дисфункцию пе­чени, тромбоцитопеническую пурпуру. Серьезным осложнением является пневмония, которая представляет значительный риск в развитии угрожающих жизни осложнений (дистресс-синдром у взрослых).

Для беременной в большинстве случаев опасность представляет не сама инфекция, а вызываемые специфические осложнения, осо­бенно пневмония. Частота материнской смертности в этом случае составляет 41%. Поэтому важно вовремя диагностировать пневмо­нию и быстро начать этиологическую терапию.

Респираторный тракт в инфекционный процесс вовлекается:

• транстрахеальным путем — при миграции воздуха в нижние отделы дыхательных путей;

• гематогенным путем — при диссеминации из мест кожных по­ражений.

Первые симптомы пневмонии: кашель, одышка, тахипноэ появ­ляются через 1-7 дней после появления генерализованных высы­паний. Мокрота вначале белого цвета, а затем она приобретает

164

— Глава 5

красноватый оттенок. При этом отмечается болезненность в облас­ти грудной клетки, что связано с плевритом. В плевральных поло­стях может скапливаться геморрагическая жидкость.

Аускультативно и при рентгенографии определяется картина пневмонии, плеврита. При варицельной пневмонии происходит дес­трукция эпителия трахей и бронхов. Толстостеночные фибриновые гнойные пробки выстилают внутреннюю поверхность глотки, горта­ни, трахеи, что может привести к дыхательной недостаточности, и возникает опасность гипоксемии.

Разрешение пневмонии наступает через 7 дней. Летальный ис­ход наступает при развитии дыхательной недостаточности, пнев­моторакса, бактериальной суперинфекции, прогрессирующего фиброза легких.

Опоясывающий лишай

Заболеванию обычно предшествует ветряная оспа в анамнезе.

Клинически по ходу нервов появляются высыпания, очень бо­лезненные. Среди признаков генерализации инфекции: головная боль, тошнота, вялость, лихорадка, региональная лимфоаденопа-тия. Сыпь появляется постадийно: розеола, макула, папула, через 12-24 часа — везикула, прогрессирующая через 72 часа в пустулы. Опустошение пустул происходит через 7-8 дней, на месте их обра­зуются язвочки, которые исчезают через 2-3 недели. Кожа пора­жается по ходу нервных окончаний сегментарно, в основном с одной стороны, реже — с двух. Одним из ведущих симптомов забо­левания являются неврологические расстройства, как правило, в виде болевого синдрома, который чаще всего возникает за 1-2 дня до появления высыпаний. Боли обычно носят интенсивно жгучий характер, зона их распространения соответствует корешкам пора­женного ганглия. Болевой синдром усиливается в ночной период времени и под влиянием самых различных раздражителей (холодо-вых, тактильных, барометрических) и нередко сопровождается ве-гето-сосудистой дистонией по гипертоническому типу. Кроме того, у пациентов отмечаются объективные расстройства чувствительно­сти: гиперестезии, гипостезии, анестезии.

Не всегда у пациентов интенсивность болевого синдрома соот­ветствует тяжести кожных проявлений. У некоторых, несмотря на тяжелую гангренозную форму заболевания, боли бывают незна­чительными и кратковременными. В противоположность этому у ряда больных наблюдают длительный и интенсивный болевой синдром при минимальных кожных проявлениях. Возможно при-

165