Глава 13

Патогенез

Существующие теории описывают бактериальный вагиноз не как инфекционное состояние, а изменение симбиотических взаи­моотношений бактериальной флоры, включающей усиленный рост анаэробов. Термин «вагиноз» обозначает, что нет воспалительной реакции и количество лейкоцитов при этом во влагалище не уве­личивается.

В норме экосистема влагалища достаточно сложна и легко изме­няема. Многие факторы, в том числе и гормональные изменения в течение нормального менструального цикла, могут приводить к на­рушениям взаимоотношений экосистемы влагалищного сообщества.

Факторы риска развития БВ:

• большое количество половых партнеров;

• ВМС.

БВ характеризуется замещением нормальной доминирующей пероксидобразующей лактофлоры анаэробной. При этом снижает­ся количество перекиси водорода, действующей токсично в отно­шении Gardnerella, Mycoplasma и анаэробов. Влагалищный редокс-потенциал увеличивается от 100 до 200 ммоль, благодаря чему обеспечивается отличная среда для выживания анаэробов. При этом наблюдается пролиферация представителей рода Porphy-romonas, Bacteroides, Gardnerella vaginalis, Micoplasma и Mobilun-cus, которые продуцируют катаболические ферменты и более специфические аминопептидазы, расщепляющие протеин и декар-боксилазные энзимы до аминов. Такой амин, как триметиламин, образующийся при декарбоксилировании, может первично отве­чать за появление характерного «рыбьего» запаха, рН влагалища возрастает выше 4,5 за счет алкализации аминов.

Главный клинический симптом БВ — обильные, гомогенные, иногда пенистые выделения; объясняются продукцией фермента сиалидазы (вырабатываемым G. Vaginalis) или близкими к анало­гичному ферменту некоторых патогенных бактерий. Пенистость обусловлена С0₂, образующимся при ферментации гиппурата глю­козы в уксусную кислоту. Реакция экзотермична, поэтому у боль­ных иногда отмечаются зуд и жжение влагалища.

Клиника

Основной симптом БВ — обильные выделения с неприятным за­пахом, увеличивающиеся после половых сношений или при менст-

511

Глава 13

руации. Около 50% женщин жалуются на зуд и жжение, а также неприятные ощущуения при половом акте. Однако более половины женщин с бактериальным вагинозом не имеют субъективных жа­лоб, поэтому для выявления БВ должны применяться объективные методы диагностики.

Диагностика

Лучшими критериями для постановки диагноза бактериально­го вагиноза, по данным CDC (Американский центр контроля по за­болеваемости), является наличие 3-х из 4-х критериев Амсела:

• Обильные гомогенные выделения;

• рН влагалища > 4,4;

• «рыбий» запах при добавлении 10% -ного раствора КОН к вла­галищным выделениям;

• обнаружение «ключевых» клеток во влагалищных мазках. Влагалищные выделения — наличие обильных, гомогенных, име­ ющих запах рыбы выделений, прилипающих к стенке влагалища.

При бактериальном вагинозе рН влагалищной среды смещается в сторону щелочной реакции (рН > 4,5).

Аминовый тест. При добавлении одной или двух капель 10%-ного раствора КОН к влагалищным выделениям возникает «рыбий» запах (аминовый запах).

Микроскопическое исследование направлено на выявление «ключевых» клеток как отличительного признака БВ. «Ключевые клетки» — это слущенные клетки вагинального эпителия, покры­тые бактериями. Эта единственная характеристика может опреде­лять бактериальный вагиноз в 95% случаев.

Окрашивание мазков по Граму является объективным, проверен­ным методом с чувствительностью 62-100% и информативностью 76-100%. Этот метод позволяет дать оценку состояния микробио­ценоза влагалища: количественно оценить общую микробную обсе-мененность вагинального биотопа, обозначить преимущество или отсутствие тех или иных бактериальных видов, установить нали­чие воспалительной реакции (количество лейкоцитов, фагоцитоз и его завершенность) и оценить состояние эпителиальных клеток, обозначить присутствие «ключевых» клеток.

В последнее время в российской и отечественной литературе указывается на использование для диагностики БВ таких методов как ПЦР, метод флюоресцирующих антител для определения ваги-нит-ассоциированных бактерий, газожидкостная хромотография для определения уровня янтарной кислоты, хромотография ами-

512