Глава 8

Препарат резерва — кетоконазол (низорал) в дозе 400-800 мг/сут. Период беременности и кормления грудью являются про­тивопоказанием для его применения.

Препарат выбора для беременных — амфотерицин В, в количе­стве 120-150 мг в неделю до общей дозы 2 г. После улучшения со­стояния лечение продолжают амбулаторно, в режиме — 3 раза в неделю. Существует еще одна схема лечения данным препаратом, которая заключается во внутривенном введении: капельно вводит­ся по 250 ЕД/кг — в 1-й день, 500 ЕД/кг — во 2-й день и по 1000 ЕД/кг — через день либо 2-3 раза в неделю. Курс лечения — 4-8 недель. Общая доза препарата на курс не должна превышать 1 500 000-2 000 000 ЕД. После 20-го введения — перерыв 10 дней, а затем проводят повторный курс лечения. Наружно используют мазь — 2 раза в день в течение 10 дней. Новые липосомные формы препарата менее токсичны. При непереносимости амфотерицина В назначают итраконазол или кетоконазол.

До внедрения в клиническую практику амфотерицина В леталь­ность диссеминированной инфекции достигала 80-90%. Итрако­назол помогает в 95% случаев.

кокцидиоидоз

Синонимы: coccidioidosis, кокцидиоидомикоз, долинная лихо­радка, пустынный ревматизм.

Кокцидиоидоз — это глубокий микоз, протекающий с первич­ным поражением легких. Во многих случаях заболевание проходит самостоятельно, но у ряда больных инфекция распространяется ге­матогенным путем в кожу, кости, мозговые оболочки. При этом возникают множественные очаги хронического гранулематозного воспаления.

Этиология

Возбудитель — Coccidioides immitis. Гриб проявляет димор­физм, обитает в почве в виде мицелия и наиболее распространен в засушливых зонах западного полушария. Диссеминированным кокцидиоидозом чаще болеют мужчины и женщины во время бере­менности.

Заражение обычно происходит воздушно-пылевым путем — при вдыхании вместе с пылью артроспор гриба, в результате чего раз­вивается первичная легочная инфекция. Изредка возбудитель про-

298

Глава 8

никает в организм через поврежденную кожу. Заболевание носит сезонный характер (с конца весны до осени).

Патогенез. Вдыхание спор приводит к возникновению легочной инфекции, которая протекает бессимптомно либо сопровождается гриппоподобным синдромом. При нарушениях клеточного имму­нитета возникает диссеминированная инфекция, склонная к реци­дивам.

Клеточный иммунный ответ — основное звено противостояния кокцидиоидной инфекции и невосприимчивости к повторному за­ражению. Гуморальный иммунитет большой роли в защите макро­организма не играет. Антитела классов IgM и IgG появляются уже в начале инфекции, но не защищают от ее прогрессирования и дис-семинации.

У лиц, перенесших первичный кокцидиоидоз, развивается стойкий иммунитет к экзогенной реинфекции.

Факторами риска являются беременность, иммуносупрессив-ная терапия, ВИЧ-инфекция с низким уровнем лимфоцитов CD4, принадлежность к цветной расе.

В последние годы заболеваемость значительно возросла, особен­но на юге Калифорнии. В США ежегодно регистрируется 100 тысяч случаев, большинство из них протекает бессимптомно. По резуль­татам кожных проб, в природных очагах инфекции кокцидиоидо-зом заражено 16-42% молодых людей. Заболевание возникает у 25% ВИЧ-инфицированных и особенно широко распространено в Аризоне и Калифорнии.

Клиника

Инкубационный период составляет 1-4 недели.

У 60% зараженных заболевание протекает бессимптомно. Боль­шинство заболевших проживают в природных очагах и выздорав­ливают самостоятельно.

Острый легочный кокцидиоидоз проявляется лихорадкой, озно­бом, недомоганием, потерей аппетита, миалгией, болью в груди, увеличением лимфоузлов. Характерны распространенная эритема, кореподобная сыпь, крапивница, узловатая эритема, полиморфная экссудативная эритема на коже и слизистых.

При диссеминированном кокцидиоидозе (кожный, костно-сус-тавной, менингит) больные жалуются на головную боль, боли в костях. На коже возникают папулы, пустулы, бляшки, узлы, абсцессы, флегмона, множественные свищи, язвы, бородавчатые разрастания, гранулемы, рубцы. При поражении поясничных по-

299