Глава 10 —

проводятся после начала антибиотикотерапии. В «доантибиотиче-скую» эру считалось, что бета-гемолитический стрептококк груп­пы A (Streptococcus pyogenes) является важнейшим патогеном, вызывающим развитие некротического фасциита, что обусловило старое название заболевания — «стрептококковая гангрена». С по­явлением анаэробных технологий разновидности Bacteroides и других анаэробных патогенов были обозначены как важные мик­роорганизмы при этих инфекциях. Установлена также роль других бактерий, включая стафилококки, грамотрицательные ки­шечные бактерии (включая Е. coli и Klebsiella), Peptococcus и Аего-bacter. Скорость начала некротического фасциита сопоставима с таковой при других стафилококковых инфекциях. Однако нали­чие высоких концентраций анаэробных бактерий обусловливает более сложную роль грамположительных кокков в патологическом процессе. Так, стрептококки могут быть причиной локального некроза с последующей колонизацией анаэробами и могут действо­вать либо оппортунистически, колонизируя уже разрушенные ана­эробами ткани, либо в синергизме с другими микроорганизмами в развитии инфекционного процесса.

Отмечается острое начало инфекции с быстрой генерализацией процесса и развитием кардиопульмонального шока. Поэтому край­не важно своевременное распознавание инфекции и адекватное ле­чение. Некротический фасциит чаще встречается при глубоких, двусторонних разрезах промежности, третьей или четвертой степе­нях «разреза» при перинеотомии, разрывах влагалища, травмах родовых путей после вакуум-экстракции плода или наложения акушерских щипцов. Однако может наблюдаться и при простых медиолатеральных или срединных эпизиотомиях. Развитию не­кротического фасциита способствуют, в частности, сахарный диабет или заболевания периферической сосудистой системы, со­ставляя существенную группу факторов риска.

Диагностика

Признаки фасциита могут появиться как спустя несколько ча­сов после родов, так и на 4-5 сутки послеродового периода с наи­большими проявлениями от 24 до 48 часов. Раннее их появление подтверждает концепцию некротического фасциита как отдельно­го по сути заболевания, а не как продолжение более поверхностной инфекции. Первоначально пациентки жалуются на интенсивные боли в области промежности, хотя при первичном осмотре опреде­ляются лишь локальное размягчение, умеренный отек и эритема с

363

Глава 10

нечеткими краями. При прогрессировании инфекции разрушение подкожных нервов ведет к снижению чувствительности, что может ошибочно трактоваться как улучшение состояния. В изначально непораженных нижележащих тканевых слоях развивается тром­боз подкожных кровеносных сосудов, обусловливая темно-синюю окраску тканей. К 5-му дню развития процесса формируются бул­лы, и некроз нижележащих тканей становится явным. Эти измене­ния могут сопровождаться массивным отеком. При пальпации оп­ределяется отделение незначительного количества сукровичной жидкости, описываемой как «рыбные помои». Нагноение обычно не определяется, что затрудняет оценку степени и серьезности ин­фекционного процесса.

У некоторых пациенток с невысокой лихорадки может начи­наться манифестация общих симптомов. С прогрессированием инфекционного процесса присоединяются симптомы общей инток­сикации. На ранних стадиях патологического процесса значитель­но, непропорционально клиническим проявлениям, возрастает уровень лейкоцитов в крови до 80 Г/л, в большинстве случаев ко­леблясь от 20 до 30 Г/л. При прогрессировании отека отмечается сгущение крови. Накопление бактериальных токсинов ведет к высвобождению свободных жирных кислот, приводя к сапонифи-кации и гипокальциемии. Развиваются тяжелый электролитный дисбаланс, тахикардия, аритмия, диссеминированное внутрисосу-дистое свертывание, а также изменения психического статуса, что предвещает неизбежный неблагоприятный исход.

Лечение

После постановки диагноза некротического фасциита назначе­ние терапии должно быть быстрым и решительным. Проводятся общая детоксикационная терапия, коррекция электролитного ба­ланса и других гематологических нарушений. Хотя антибиотико-терапия — важное дополнение, хирургическая обработка является первостепенной терапией некротического фасциита.

Откладывание хирургического вмешательства до стабилизации состояния пациентки или до получения эффекта от действия анти­биотиков является недопустимым — эта задержка только способст­вует усугублению течения процесса. Применение лишь антибиоти-котерапии, либо ее сочетание с простым разрезом и дренажом, в большинстве случаев является недостаточным.

Хирургическая обработка должна быть обширной. Сначала ко­жа и подкожная клетчатка осторожно отсепаровываются от фас-

364