Глава 10 .

Тактика ведения

Вопрос о времени восстановления ректовагинальных свищей ос­тается спорным. Раньше хирурги предлагали отсрочку лечения не менее 6 месяцев после диагностики свища для адекватной редук­ции воспаления, надлежащей реваскуляризации и уменьшения возможности инфицирования. Однако сегодня точно известно, что не так важен временной фактор, как физикальные данные перед восстановлением. Так, наличие продолжающейся эритемы, уп­лотнения и скрытой инфекции почти всегда обрекают попытки восстановления свища на неудачу, тогда как отсутствие вышепере­численной симптоматики обусловливает возможность раннего хи­рургического вмешательства, гарантируя безопасную и успешную коррекцию. После первичной диагностики маленький свищевой ход может быть обработан нитратом серебра или другими антисеп­тиками для улучшения самостоятельного заживления.

Использование длительно рассасывающегося шовного материа­ла, проктоскопическое удаление пенетрирующих швов способству­ют заживлению свищей. Шов на слизистой прямой кишки может быть диагностирован при классической пальпации ее поверхности. Большие свищи требуют местных гигиенических процедур для обеспечения первичного заживления. Хирургическое восстановле­ние может быть предпринято при условии полного отсутствия уплотнения и наличия адекватной грануляционной ткани. Пред­операционное применение смягчителей стула и местных клизм способствует уменьшению любого напряжения, которое может воз­никнуть по линии шва при контакте с фекальными массами и за­трудненной дефекации. Интраоперационная антибиотикотерапия, как сообщалось, позволяет предотвратить развитие инфекций в по­слеоперационном периоде и избежать неудачи при хирургической коррекции.

Хотя методы хирургического восстановления ректовагиналь­ных свищей описаны в литературе в достаточном количестве, ус­пешный исход операции обусловлен не столько выбором метода, сколько опытом хирурга и тщательностью выполнения хирургиче­ской техники. Присущая любой хорошей хирургической коррек­ции послойная мобилизация тканей позволяет избежать давления на линию шва. Крайне важным для гарантии адекватного заживле­ния и для иссечения деваскуляризированной ткани, обеспечиваю­щей должное кровоснабжение заживающей поверхности, является использование широкого разреза даже для небольшого свища. При

369

Глава 10

этом рекомендуется применение ареактивного рассасывающегося шовного материала с наименьшим диаметром нити. Не рекомен­дуется использовать бескислородные методики, такие как «вось­мерка» или изолирование шва. Независимо от расположения ректовагинального свища, необходимо избегать нарушения цело­стности наружного анального сфинктера.

Ректоперинеальный свищ может иметь весьма замысловатый ход в тканях промежности перед выходом на кожу. Попытки уточ­нить направление свищевого хода метиленовым синим или други­ми подобными красителями заканчивались неудачей, так как эта манипуляция может вести к визуализации ложных протоков и, в дальнейшем, к неполному иссечению свищевого хода. После иден­тификации ректального конца свищевого хода при помощи проктосигмоидоскопа производится широкое эллиптическое иссе­чение, используя циркумферентный разрез вокруг предварительно найденного ректального начала свища. Слизистая оболочка пря­мой кишки должна быть ушита послойно, с использованием ареак­тивного, с наименьшим диаметром рассасывающегося шовного материала. Ткани промежности послойно восстанавливаются — так, как это делается при перинеоррафии. При неполном иссече­нии свищевой ход может образоваться вновь.

Иногда перинеальные и вагинальные свищи после родов образу­ются у пациенток с воспалительными заболеваниями кишечника (например, с болезнью Крона). Поскольку хирургическое иссече­ние таких свищей обычно неэффективно и ведет к большему воспа­лению и множественным свищам, следует различать те, которые являются результатом воспалительных заболеваний кишечника, от тех, что являются следствием инфицирования эпизиотомии.

Большинство кишечно-влагалищных свищей образуются в верхних отделах влагалища выше места эпизиотомии. Проводится проктоскопическое исследование для исключения швов, как при­чины образования новых свищевых ходов. При наличии заболева­ния кишечника воспалительного характера, как этиологического фактора формирования свищей, проводится терапия с использова­нием местных гигиенических процедур, стероидов, а также лече­ние основного заболевания кишечника.

Синдром токсического шока

Хотя синдром токсического шока (СТШ) является заболевани­ем, зачастую связанным с менструальным циклом, в последнее

370