Глава 18

миной, у 87% наступила длительная ремиссия, а 13% женщин проводили дополнительную противовирусную терапию.

Учитывая, что герпетическая инфекция наиболее опасна нака­нуне родов и в родах, нами разработан следующий алгоритм (рис. 18.2), с помощью которого врач акушер-гинеколог может оп­ределить вид инфекционного процесса и тактику ведения, а также последовательность действий врача с целью снижения риска инфи­цирования новорожденного.

При подозрении инфицирования новорожденного необходимо также обследовать ребенка по особому алгоритму (рис. 18.3).

ВИДЫ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА

Рис. 18.2. Генитальный герпес и тактика ведения

618

Обследование новорожденного с подозрением на герпес-вирусную инфекцию

(при обработке новорожденного не обтирать, промокнуть сухой пеленкой)

При отсутствии клинических проявлений герпеса новорожденный не обследуется

Формы клинических проявлений

Рис. 18.3. Алгоритм обследования новорожденного с подозрением на герпес-вирусную инфекцию

Глава 18

Цитомегаловирусная инфекция

Инфицирование ЦМВ установлено у 88% клинически здоровых женщин детородного возраста и беременных с отягощенным акушерским анамнезом, у 54 (± 6)% детей с органическими пора­жениями нервной системы в возрасте до 1-го года, у 77 (± 5)% — возрасте от 1 года до 6 лет, у 81 (± 6)% — от 6 до 14 лет. Одной из существенных особенностей проблемы ЦМВ-инфекции являются непреодоленные еще сегодня дистанции между возможностями лабораторной диагностики, практическим использованием этих методов и адекватной интерпретацией полученных результатов. Однако в связи с удивительно многообразным клиническим поли­морфизмом и отсутствием нозологически обособленной симптома­тики при ЦМВ-инфекции именно корректной лабораторной диагностике следует отвести главенствующую роль.

• Доказано, что высота уровня анти-ЦМВ- IgG не отражает ак­тивность патологического инфекционного процесса и не имеет в этом аспекте диагностического значения, характеризуя при скри­нинге лишь сам факт инфицирования ЦМВ.

• Установлена обратная зависимость между уровнем специфи­ческих IgG и репликативной активностью ЦМВ-инфекции: репли-кативные формы, как правило, обнаруживали у пациентов с низкими (от 54 до 69% всех случаев) и средними (от 19 до 36%) уровнями антител и только в 10-12% случаев — при максималь­ной их высоте.

• Антитела класса IgG при хронической ЦМВ-инфекции не не­сут протективной функции и не защищают плод от внутриутробно­го инфицирования во время беременности, а инфицированных де­тей — от развития различных ЦМВ-ассоциированных заболеваний.

• Специфические антитела к ЦМВ класса IgM были обнаруже­ны только у 4,8% взрослых и 20,1% детей с повышенными уровня­ми анти-IgG. При этом только в 19-24% случаев их выявление совпало с обнаружением вирусной ДНК, а в 2,2-5,2% фиксирова­лось у пациентов с отрицательным результатом тестирования на ДНК ЦВМ, что не позволяет рассматривать этот тест как бесспор­ный диагностический критерий активности процесса, показание для назначения этиотропной терапии, а при негативных результа­тах тестирования — как повод для прекращения дальнейшего об­следования.

620

— Глава 18

• Лабораторными критериями активной репликации вируса яв­ляется обнаружение ДНК ЦМВ в различных биосубстратах. Репли-кативные формы ЦМВ-инфекции у пациентов с повышенными уровнями антител класса IgG диагностированы у 14% клинически здоровых женщин и беременных с отягощенным акушерским анамнезом и у 62,6% детей с органическим поражением нервной системы, что соответственно в 3,0 и 3,8 раза выше, чем результаты обследования этой же группы больных на ВПГ 1/2.

• Цитологический метод исследования с обнаружением в моче и слюне характерно трансформированных эпителиальных клеток-цитомегалов позволяет в 4,2% ДНК-позитивных случаев дополни­тельно подтвердить репликативную фазу ЦМВ-инфекции, а в 13,4% — имеет самостоятельное диагностическое значение и при наличии клинических показаний может быть использован как критерий назначения и оценки эффективности проводимой проти­вовирусной терапии.

• Показанием для проведения противовирусной терапии при хронической ЦМВ-инфекции, а также основным критерием ее эф­ фективности и продолжительности является наличие у пациента репликативной формы инфекции, подтвержденной (или исклю­ ченной) на основании протокольного исследования с определением ДНК ЦМВ как минимум в 3-х биосубстратах (в крови, слюне, моче) и клеток-цитомегалов в слюне и моче.

В зарубежных клиниках существует алгоритм врачебной такти­ки ЦМВ-инфекции, который предельно прост и практически без­альтернативен: лечению, как правило, подлежат только случаи ЦМВ-инфекции у иммунокомпрометированных пациентов, преж­де всего у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом. Стереотип­ный тезис «нет СПИДа — не надо лечить ЦМВ-инфекцию» как чрезмерный балласт сдерживает и ограничивает свободный полет клинической мысли. В неоправданности такого подхода нам неод­нократно приходилось убеждаться на практике.

Для объективной оценки ситуации необходимо отметить и дру­гую существующую сегодня крайнюю тенденцию — назначать и проводить этиотропное лечение ЦМВ-инфекции лицам без доста­точно веских обоснований, как правило, при латентной форме инфекции, которая вообще не нуждается в лечении. В том числе здоровым серопозитивным к ЦМВ мужьям женщин с отягощен­ным акушерским анамнезом. Используемые с этой целью ЦМВ класса IgG и высота их титров абсолютно некорректны. Вероят-

621

'— Глава 18

ность «попадания в цель» при таком подходе, с учетом частоты обнаружения репликативных форм ЦМВ-инфекции среди серопо-зитивных по анти-ЦМВ-IgG, не превышает 1:5-1:10. Ничего иного, кроме напрасной траты времени, денег, эмоций и возможных ме­дикаментозных осложнений, такая терапия пациенту не дает.

Противовирусная терапия ЦМВ-инфекции показана пациентам с репликативными формами заболевания, определенной клиничес­кой симптоматикой и женщинам с отягощенным анамнезом на этапе планирования беременности. Основным антицитомегалови-русным химиопрепаратом, обладающим выраженным эффектом, является цимевен (ганцикловир) производства компании «Хофф-ман-Ля Рош» (Швейцария).

Основное правило, которого должен придерживаться акушер-гинеколог, — проводить лечение только в тех ситуациях, когда ожидаемый результат превышает риск развития побочных прояв­лений, — применимо, на наш взгляд, и при назначении цимевена не только новорожденным, детям в возрасте до 2-х лет и беремен­ным, но и всем пациентам.

В качестве триединого условия для принятия решения о приме­нении антивирусной терапии могут служить результаты адекват­ной лабораторной диагностики, подтверждающие репликативную активность вируса, клинические показания и врачебная этика, ко­торая не позволит лечащему врачу подвергать жизнь больного нео­правданному риску, а также оставить пациента без адекватного и жизненно необходимого лечения.

Апробированная эффективная комбинация противовирусных и иммуномодулирующих препаратов позволяет прервать реплика­тивную активность ЦМВ и перевести инфекционный процесс в иммунокомпетентном организме из неуправляемого в контролиру­емый с длительной клинической ремиссией.

То есть при репликативных формах ЦМВ-инфекции, независи­мо от иммунологического фона, на котором она развивается, может быть рекомендовано противовирусное лечение. Показанием для назначения антивирусной терапии иммунокомпетентным лицам является клинически манифестная форма ЦМВ-инфекции в реп-ликативной стадии (обнаружение фрагмента вирусной ДНК в различных биосубстратах и экскреции с мочой и слюной клеток-цитомегалов) с поражением жизненно важных органов и систем, а также при клинически бессимптомной ДНК-позитивной форме хронической ЦМВ-инфекции у женщин с отягощенным акушер­ским анамнезом в период подготовки к беременности.

622