1) Компьютер-ная томография, при которой выявляют наличие небольшой тени с

нечеткими наружными контурами на томографическом срезе 2) се лективная

ангиография, при которой обнаруживают изменения архитектоники сосудов, появление

зон гиперваскуляризации за счет вновь образованных сосудов, 3) ретроградная

панкреатография, выявляющая изменения нормального рисунка протоковой системы, их

смещение или "ампутацию", 4) ультразвуковое сканирование, позволяющее установить

изменение плотности ткани железы, увели чение ее размеров, иногда наличие

опухолевого узла. При ультразвуковом исследовании можно выявить и значительное

увеличение размеров желчного пузыря.

Дифференциальный диашоз следует проводить с заболеваниями желчевыводящих путей

(холедохолитиаз, стриктуры, опухоли), кистой поджелудочной железы, хроническим

панкреатитом, раком дуоденального сосочка, раком желудка.

Лечение хирургическое.

На ранних стадиях заболеваниях применяются радикальные операции, на поздних у

ряда больных необходимо выполнение паллиативных операций. Выбор метода операции

зависит от локализации рака.

При раке головки и тела поджелудочной железы показана тотальная

панкреатодуоденэктомия. Операция заключается в уда-лении всей поджелудочной

железы, двенадцатиперстной кишки, антрального отдела желудка, дистальной части

общего желчного протока, селезенки и регионарных лимфатических узлов. Операцию

завершают наложением двух анастомозов, холедохоеюноанастомоза и

гастроеюноанастомоза.

При небольшом раке головки поджелудочной железы показана правосторонняя

гемипанкреатодуоденэктомия. Операция состоит в удалении правой половины

поджелудочной железы. Одновременно с частью поджелудочной железы удаляют

двенадцатиперстную кишку и производят дистальную резекцию половины желудка.

Селезенку не удаляют. В конце операции накладывают холедохоеюноанастомоз и

гастроэнтероанастомоз. Оставшуюся дисталь-ную часть поджелудочной железы

анастомозируют с просветом тощей кишки (панкреатоеюноанастомоз), либо ушивают

наглухо.

При раке хвоста поджелудочной железы выполняют левосто-роннюю

гемипанкреатэктомию. Операция состоит в резекции левой половины поджелудочной

железы с одновременной спленэктомией. Культю проксимальной половины железы

ушивают наглухо.

Радикальные операции относятся к числу технически сложных и труднопереносимых

для больных. Послеоперационная летальность составляет 10--30%.

Паллиативные операции при неоперабельных формах рака под-желудочной железы

применяют с целью устранения механической желтухи и ее последствий. Наиболее

распространенными паллиа-тивными билиодигестивными операциями являются операции

холе-цисто- и холедохоеюностомии.

В результате билиодигестивных операций уменьшается или ис-чезает желтуха,

проходит кожный зуд, уменьшаются боли и дис-пепсические явления и благодаря

этому продлевается жизнь боль-ного.

При резком сужении опухолью просвета двенадцатиперстной кишки может возникнуть

необходимость гастроэнтеростомии для обеспечения эвакуации

желудочного-содержимого в тонкую кишку.

Селезенка

Селезенка -- непарный орган брюшной полости, расположена в левом

поддиаф-рагмальном пространстве Масса ее составляет в среднем 150-250 г.

Селезенка фиксирована в левом поддиафрагмальном пространстве хорошо выраженным

свя-зочным аппаратом: селезеночно-диафрагмальной, селезеночно-почечной,

селезеночно-толстокишечной и желудочно-селезеночной связками. Артериальное

кровоснаб-жение селезенки осуществляет селезеночная артерия -- ветвь чревного

ствола. Ве-нозный отток происходит по одноименной вене в систему воротной вены.

Вегета-тивную иннервацию селезенка получает из чревного сплетения.

Кровеносные сосуды, входя в ткань селезенки в области ее ворот, следуют по ходу

трабекул, образованных соединительной тканью. Трабекулярные артерии вхо-дят как

в красную, так и в белую пульпу селезенки. Белая пульпа образована лимфатической

тканью и лимфатическими фолликулами, а также мальпигиевыми тельцами, окружающими

центральные артерии. Большинство клеточных элементов белой пульпы представлено

лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофага-ми. Красная пульпа состоит из

трабекул ретикулярных клеток, образующих ячеистую структуру красной пульпы.

Между трабекулами расположены извилистые сосу-дистые синусы, связывающие

артериальную и венозную систему селезенки.

Функции селезенки многочисленны. Селезенка принимает участие в разрушении и

фагоцитозе старых эритроцитов и тромбоцитов. В период эмбрионального разви тия и

в детском возрасте селезенка обладает функцией эритропоэза. Селезенка

продуцирует лимфоциты, моноциты, плазматические клетки, эта способность

сохра-няется и у взрослого человека. Кроме того, селезенка акчивно участвует в

выработке некоторых фракций иммуноглобулинов. Ретикулоэндотелиальные клочки

селезенки задерживают находящиеся в гемоциркуляции витальные красители,

коллоидные металлы, возбудители некоторых инфекционных заболеваний (особенно

пневмококки). Селезенка также участвует в обмене железа в организме и

гуморальной регуляции деятельности костного мозга, хотя тонкие механизмы этой

гормональной регуляции пока еще не раскрыты.

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

К ним относятся врожденное отсутствие селезенки, удвоение се-лезенки, добавочные

селезенки. Добавочные селезенки являются наиболее частым пороком развития и

локализуются в области ворот селезенки, в ее связках и большом сальнике. К

пороку развития можно отнести и так называемую блуждающую селезенку, обла-дающую

чрезмерной подвижностью вследствие удлинения ее ножки. Однако это может

произойти и в период постнатального развития вследствие увеличения селезенки.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

Выделяют открытые и закрытые повреждения. Открытые по-вреждения могут быть

трансабдоминальными и трансторакальными, а по характеру ранящего предмета --

огнестрельными, колото-реза-ными и др. При этом у большинства больных отмечают

поврежде-ние соседних органов брюшной или грудной полости -- желудка, толстой

кишки; поджелудочной железы, почки, диафрагмы, левого легкого. Клиническая

картина открытого повреждения селезенки зависит от характера самого ранения, от

характера повреждения соседних органов. На первое место выступают симптомы

внутренне-го кровотечения и шока (бледность кожного покрова, тахикардия,

снижение артериального давления, снижение уровня гемоглобина и гематокрита,

ОЦК). По мере излияния крови в брюшную полость присоединяются симптомы

раздражения брюшины, а при трансторакальных ранениях -- симптомы гемоторакса. При

скоплении кро-ви в поддиафрагмальном пространстве нередко наблюдают симптом

"ваньки-встаньки", когда больной принимает вынужденное полуси-дячее положение

вследствие массивного раздражения нервных ре-цепторов диафрагмальной брюшины.

Значительные количества из-лившейся крови в брюшную полость можно определить

перкуторно. Пальпаторно определяют напряжение мышц передней брюшной стенки,

положительный симптом Щеткина--Блюмберга. В связи с высокой частотой сочетания

открытой травмы селезенки с повреж-дениями других органов грудной и брюшной

полости клиническая картина заболевания может меняться с преобладанием тех или

иных симптомов -- внутреннего кровотечения, разрыва полого органа с развитием

разлитого перитонита, забрюшинной гематомы, шока, гемопневмоторакса и легочной

недостаточности.

Значительные трудности в диагностике могут возникнуть при изолированном

повреждении селезенки, когда нет бурной клини ческой картины кровотечения. В

такой ситуации весьма информа тивными могут оказаться экстренная лапароскопия, а

при техни-ческой невозможности ее выполнения -- лапароцентез с введением в

брюшную полость "шарящего" катетера. При этом для обнаружения крови производят

фракционное промывание брюшной полости. При получении крови по катетеру следует

думать о повреждении селезенки.

Лечение заключается в экстренном хирургическом вмешатель стве, целью которого

является надежный гемостаз и предупрежде-ние инфицирования брюшной полости. Чаще

выполняют спленэктомию. Современные представления о многочисленных важных функ

циях селезенки значительно сузили показания к выполнению спленэктомии. При

небольших повреждениях, особенно в области одного из ее полюсов, при

поверхностных повреждениях можно применить шов селезенки с использованием для

предотвращения прорезывания швов участка большого сальника или синтетических

материалов, резекцию одного из полюсов, перевязку селезеночной артерии.

Закрытые повреждения селезенки возникают при тупой травме живота, падении с

высоты. Описаны спонтанные разрывы нормаль-ной селезенки. Спонтанные разрывы

чаще наблюдают при различ ных заболеваниях, сопровождающихся увеличением

селезенки и изменением ее структуры (малярии, инфекционном мононуклеозе). Особое

место занимают ятрогенные случайные повреждения селе-зенки во время операций на

органах верхней части брюшной по лости (гастрэктомия, резекция желудка, резекция

поджелудочной железы и др ).

При тупой травме живота выделяют одномоментный и двухмо ментный разрывы

селезенки При одномоментном разрыве с самого начала имеется дефект капсулы

селезенки и в этом случае на пер-вое место выступают симптомы внутреннего

кровотечения большей или меньшей интенсивности. При двухмоментном разрыве

вначале образуется подкапсульная гематома, без нарушения целостности капсулы и

лишь спустя некоторое время (от нескольких дней до нескольких недель) под

влиянием даже незначительной физической нагрузки возникает разрыв капсулы

селезенки с опорожнением ге матомы в брюшную полость и развитием внутреннего

кровотече ния. Такой механизм разрыва селезенки при ее закрытом поврежде нии

наблюдают почти у 15% пострадавших. В этом случае диагноз может представлять

определенные трудности Важная роль принад-лежит тщательно собранному анамнезу с

выяснением факта закры той травмы живота.

Клиническая картина при тупой травме живота с повреждением селезенки, как и при

ее открытых повреждениях, зависит от соче танных травм других органов брюшной

полости. Характерными рентгенологическими признаками разрыва селезенки и

внутреннего кровотечения являются оттеснение газового пузыря желудка ме диально,

высокое стояние левого купола диафрагмы, наличие свободной жидкости между

заполненными газом петлями кишки. При-мерно у 25--27% больных наблюдаются

переломы нижних ребер слева.

В диагностическом отношении наиболее ценными методами ис-следования являются

лапароскопия и лапароцентез с использова-нием "шарящего" катетера.

Лечение закрытых повреждений селезенки хирургическое. Ха-рактер вмешательства

такой же, как и при ее открытых травмах При двухмоментных разрывах селезенки

операцией выбора являет-ся спленэктомия.

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

Инфаркт селезенки. Причина развития инфаркта селезенки -- тромбоз или эмболия ее

сосудов. Инфаркт селезенки развивается при бактериальном септическом

эндокардите, митральном стенозе, портальной гипертензии, тифе Заболевание

начинается внезапно с интенсивных резких болей в левом подреберье,

сопровождающих-ся лихорадкой, выраженной тахикардией, рвотой, парезом кишеч-ника

Выраженность клинической картины зависит от величины инфарцированной зоны органа

Мелкие инфаркты могут протекать с минимальными клиническими проявлениями или

бессимптомно. У большинства больных наступает самоизлечение с организацией и

рубцеванием зоны инфаркта Реже наблюдаются инфицированное и гнойное расплавление

инфарцированной зоны с образованием абсцесса селезенки, иногда в зоне инфаркта

развивается ложная киста селезенки.

Абсцесс селезенки. Наиболее частыми причинами развития абсцесса являются

септикопиемия, нагноение инфаркта селезенки или ранее существовавшей гематомы,

переход инфекции контактным путем с соседних органов. Абсцессы бывают одиночные

и множест-венные. Клинически абсцесс проявляется тупыми болями в левом

подреберье, усиливающимися при движении больного, повышением температуры тела до